2015年1月1日起,，山東省正式實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，分別運(yùn)行多年的兩個(gè)醫(yī)保，從此駛?cè)胍粋€(gè)軌道,，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異,，順應(yīng)了城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，但不可避免也暴露出一些問題,。記者近日在山東威海,、棗莊、日照等地調(diào)研發(fā)現(xiàn),，“總額控制,、超支不補(bǔ)”的支付方式是目前居民醫(yī)保的主要支付方式，這有利于保證醫(yī)?；鸬陌踩?，但是如果不輔以其他支付方式，則失于簡(jiǎn)單粗放,，打壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又一次陷入困境。
“出納式”管理遇反彈
“2015年上半年居民醫(yī)保給了91個(gè)住院病號(hào),，費(fèi)用額度26萬多元,，但到4月初91個(gè)住院病號(hào)的額度就已經(jīng)用完?！蓖Ｊ协h(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)畢海濱說起來愁眉苦臉,。
據(jù)了解，醫(yī)保基金定額分配是各市普遍采用的管理方式,，用基層衛(wèi)生部門人員的話就是“餅就那么大,，就看你切多少刀分多少塊”。若醫(yī)院在醫(yī)療過程中超出定額費(fèi)用,，超出部門由醫(yī)院自行解決,。這方便了醫(yī)保部門的管理，確保醫(yī)保資金不超支,。但這種支付方式,，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里遇到極大的反彈。棗莊市薛城區(qū)周營(yíng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)楊廷認(rèn)為,，醫(yī)?；鸬墓芾磉^于簡(jiǎn)單，“就是個(gè)‘出納’,，管的是錢,，不是醫(yī)療服務(wù)”。
據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委提供的情況,，整合前,，濟(jì)南有的衛(wèi)生院每月可能獲得80萬元的新農(nóng)合基金，現(xiàn)在人社部門每月只撥付十幾萬元,；縣級(jí)醫(yī)院整合前每個(gè)月可獲得約600萬元新農(nóng)合基金,，現(xiàn)在人社部門每月只撥付200萬元，醫(yī)院甚至要貸款給老百姓?qǐng)?bào)銷,。
“總額控制,，超支不補(bǔ)”的支付方式，把控費(fèi)責(zé)任交給了醫(yī)院,，也把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院,，醫(yī)院要為醫(yī)保“消化”超過定額的費(fèi)用,。據(jù)棗莊市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì),，截至2015年4月，全市各醫(yī)院已累計(jì)墊付醫(yī)保資金4.35億元,。
棗莊市精神衛(wèi)生中心主任賀敬義說,，山東省精神疾病的發(fā)病率已由1994年的14‰發(fā)展為目前的16.79%，20年間千分號(hào)變成了百分號(hào),。對(duì)于重性精神病,，原衛(wèi)生部規(guī)定住院報(bào)銷不低于70%；轄區(qū)內(nèi)沒有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的話,，可異地就醫(yī)，并享受當(dāng)?shù)貓?bào)銷比例。實(shí)際上,，受額度所限,，今年醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷比例只有50%?！爸匦跃癫〉募彝ヒ话憬?jīng)濟(jì)狀況都很差,，病人住不起院，就可能重新進(jìn)入社會(huì),，增加肇事肇禍的概率,。”
壽光市衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉樂鵬說,，由于醫(yī)?；鹪诖逍l(wèi)生室的分配額度較低，并且實(shí)行定額管理,，村衛(wèi)生室怕超支被罰,，往往采取讓病人去衛(wèi)生院取藥，回衛(wèi)生室打針,，或者盡量從衛(wèi)生院選用價(jià)格較低的藥品,，致使群眾買不到基本藥物目錄中有的藥物。
記者發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賣的是基本藥物,，一分錢不掙，還占用了額度,，對(duì)他們而言,，賣10元的藥不如打10元的針。所以一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使有藥也不賣,，使得周邊藥店生意火爆,。2007年棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)只有2家藥店，現(xiàn)在已增加到6家,。
部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重陷困境
兩個(gè)醫(yī)保整合以后,，原來新農(nóng)合制度下被嚴(yán)格執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度基本取消，居民在市內(nèi)看病,，可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級(jí)三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),，只有報(bào)銷比例的不同，沒有轉(zhuǎn)診制度的限制,，這直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員減少,。再加上基金定額的限制，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感到“發(fā)展的手腳被捆住了”,。
威海市中醫(yī)院副院長(zhǎng)解樂業(yè)說,，以前群眾看病必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，它不同意，你就轉(zhuǎn)不成,，一般病人就留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，所以有個(gè)說法叫“新農(nóng)合救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。現(xiàn)在放開以后,，老百姓手里有錢,，不在乎報(bào)銷比例差距，紛紛進(jìn)入二級(jí)三級(jí)醫(yī)院看病,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人銳減,。這不利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，也加劇了大醫(yī)院的“看病難”,。
定額的限制讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雪上加霜,。威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于城鄉(xiāng)接合部，今年居民醫(yī)保住院額度只有36萬元,，以平均住院費(fèi)用2000元計(jì),，上半年只能接收90個(gè)住院病號(hào)。副院長(zhǎng)車建輝說：“4月份我們的額度就花得差不多了,，超了醫(yī)院要自己墊付,。院長(zhǎng)提醒我們：少收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病人?？墒乾F(xiàn)在居民醫(yī)保的參保率太高了,，幾乎100%，不收居民醫(yī)保病人,，我們還能收誰呢,？”
車建輝反映，以前衛(wèi)生院還能做疝氣,、小骨折,、闌尾炎、流產(chǎn)等手術(shù),，現(xiàn)在都不能做了,。無論門診大夫還是病房大夫都沒積極性，有熟人來看病,，能治就給治,，不能治就轉(zhuǎn)走；不認(rèn)識(shí)的人來看病,，直接轉(zhuǎn)走,。“反正干還是不干,，工資就那么多,?！?/p>
棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已墊付醫(yī)保資金215萬元，由于醫(yī)保欠款,，衛(wèi)生院被迫拖欠基本藥物款350萬元,，導(dǎo)致部分醫(yī)藥公司不愿配送，藥品出現(xiàn)短缺,，服務(wù)能力受到損害。院長(zhǎng)王軍認(rèn)為,，醫(yī)保合并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊是生存問題,，現(xiàn)在是“混一天是一天，工資能發(fā)一天是一天,，有可能下月就發(fā)不上”,。
莒縣店子集鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)3個(gè)月沒發(fā)工資。院長(zhǎng)陳偉鋒說,，看多了病號(hào),，就可能超支，超支衛(wèi)生院要承擔(dān),；少看病號(hào),，醫(yī)療收入少，醫(yī)院的正常發(fā)展就不能保證,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真是進(jìn)退兩難,。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要發(fā)展，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要?；鸢踩?。日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海因此判斷，“一兩年間,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈將十分激烈”,。
定額分配弊端多 支付改革需提速
綜合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見，基金定額分配帶來了一系列弊端：
一是造成部分患者住院難,，患者上半月,、上半年入院容易，下半月,、下半年定額不足時(shí)入院難,，而且，越是服務(wù)能力強(qiáng),、患者多,、百姓認(rèn)可度高的醫(yī)院，這一現(xiàn)象越突出,。棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為,，醫(yī)保部門只承擔(dān)定額范圍內(nèi)的報(bào)銷,，說到底，就是醫(yī)保部門只承擔(dān)部分患者的報(bào)銷,，早住院可以報(bào)銷,，晚住院的不再報(bào)銷，本質(zhì)上是剝奪了老百姓享受醫(yī)療報(bào)銷的權(quán)力,。
二是造成選擇性收治和轉(zhuǎn)診病人,。危重患者、大病患者和慢病患者,，治療成本高,，占用醫(yī)保資金額度大，多數(shù)醫(yī)院和科室不愿收治,，出現(xiàn)基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院選擇性轉(zhuǎn)診病人,，或是勸誘病人出院的現(xiàn)象。
三是醫(yī)院科技創(chuàng)新停滯,。醫(yī)保額度分配到科室,，使醫(yī)生在診療中過多顧忌費(fèi)用因素，制約新技術(shù),、新業(yè)務(wù)的開展,，一些較大手術(shù)、前沿治療無法實(shí)施,，長(zhǎng)此以往,，醫(yī)療服務(wù)水平將降低。
棗莊市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張令剛認(rèn)為,，總量控制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束是粗線條的管理,，控費(fèi)作用發(fā)揮不夠。要保證基金安全,，需要搭配單病種支付,、按床日支付等復(fù)合式支付方式，單一的管理方式不能起到費(fèi)用控制的效果,。
記者發(fā)現(xiàn),，推行復(fù)合式結(jié)算辦法的日照市，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的抱怨就少很多,。日照除對(duì)各個(gè)醫(yī)院采取總額預(yù)付外,，還對(duì)惡性腫瘤、心臟搭橋術(shù),、尿毒癥等9種大病據(jù)實(shí)結(jié)算,，防止醫(yī)院推諉病人，對(duì)臨床路徑規(guī)范的16個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi),。超出醫(yī)?？傤~的部分,，由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。推行5年來,，日照市醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到控制,，醫(yī)院的超限額壓力得到緩解。
山東省“深化財(cái)稅體制改革”課題組建議,，全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革,，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)“核定任務(wù),、核定收支,、績(jī)效考核補(bǔ)助”的預(yù)算管理辦法，應(yīng)主要依據(jù)其提供服務(wù)的數(shù)量,、質(zhì)量等績(jī)效考核結(jié)果給予補(bǔ)償，以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員提高服務(wù)水平的積極性,。
