2015年1月1日起,，山東省正式實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，分別運行多年的兩個醫(yī)保，從此駛入一個軌道,，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異,，順應了城鄉(xiāng)一體化進程,，但不可避免也暴露出一些問題,。記者近日在山東威海、棗莊,、日照等地調(diào)研發(fā)現(xiàn),，“總額控制、超支不補”的支付方式是目前居民醫(yī)保的主要支付方式,，這有利于保證醫(yī)?；鸬陌踩侨绻惠o以其他支付方式,，則失于簡單粗放,，打壓了基層醫(yī)療機構的積極性，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又一次陷入困境,。
“出納式”管理遇反彈
“2015年上半年居民醫(yī)保給了91個住院病號,，費用額度26萬多元，但到4月初91個住院病號的額度就已經(jīng)用完,?！蓖Ｊ协h(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長畢海濱說起來愁眉苦臉。
據(jù)了解,，醫(yī)?；鸲~分配是各市普遍采用的管理方式，用基層衛(wèi)生部門人員的話就是“餅就那么大,，就看你切多少刀分多少塊”,。若醫(yī)院在醫(yī)療過程中超出定額費用，超出部門由醫(yī)院自行解決,。這方便了醫(yī)保部門的管理,，確保醫(yī)保資金不超支。但這種支付方式,，在醫(yī)療機構那里遇到極大的反彈,。棗莊市薛城區(qū)周營衛(wèi)生院院長楊廷認為，醫(yī)?；鸬墓芾磉^于簡單，“就是個‘出納’，管的是錢,，不是醫(yī)療服務”,。
據(jù)山東省衛(wèi)計委提供的情況，整合前,，濟南有的衛(wèi)生院每月可能獲得80萬元的新農(nóng)合基金,，現(xiàn)在人社部門每月只撥付十幾萬元；縣級醫(yī)院整合前每個月可獲得約600萬元新農(nóng)合基金,，現(xiàn)在人社部門每月只撥付200萬元,，醫(yī)院甚至要貸款給老百姓報銷。
“總額控制,，超支不補”的支付方式,，把控費責任交給了醫(yī)院，也把風險轉嫁給了醫(yī)院,，醫(yī)院要為醫(yī)?！跋背^定額的費用。據(jù)棗莊市衛(wèi)生局的統(tǒng)計,，截至2015年4月,，全市各醫(yī)院已累計墊付醫(yī)保資金4.35億元。
棗莊市精神衛(wèi)生中心主任賀敬義說,，山東省精神疾病的發(fā)病率已由1994年的14‰發(fā)展為目前的16.79%,，20年間千分號變成了百分號。對于重性精神病,，原衛(wèi)生部規(guī)定住院報銷不低于70%,；轄區(qū)內(nèi)沒有精神衛(wèi)生機構的話，可異地就醫(yī),，并享受當?shù)貓箐N比例,。實際上，受額度所限,，今年醫(yī)院的實際報銷比例只有50%,。“重性精神病的家庭一般經(jīng)濟狀況都很差,，病人住不起院,，就可能重新進入社會，增加肇事肇禍的概率,?！?/p>
壽光市衛(wèi)生局局長劉樂鵬說，由于醫(yī)?；鹪诖逍l(wèi)生室的分配額度較低,，并且實行定額管理,，村衛(wèi)生室怕超支被罰，往往采取讓病人去衛(wèi)生院取藥,，回衛(wèi)生室打針,，或者盡量從衛(wèi)生院選用價格較低的藥品，致使群眾買不到基本藥物目錄中有的藥物,。
記者發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構賣的是基本藥物，一分錢不掙,，還占用了額度,，對他們而言，賣10元的藥不如打10元的針,。所以一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構即使有藥也不賣,，使得周邊藥店生意火爆。2007年棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)只有2家藥店,，現(xiàn)在已增加到6家,。
部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重陷困境
兩個醫(yī)保整合以后，原來新農(nóng)合制度下被嚴格執(zhí)行的轉診制度基本取消,，居民在市內(nèi)看病,，可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機構，只有報銷比例的不同,，沒有轉診制度的限制,，這直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員減少。再加上基金定額的限制,，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感到“發(fā)展的手腳被捆住了”,。
威海市中醫(yī)院副院長解樂業(yè)說，以前群眾看病必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉院,，它不同意,，你就轉不成，一般病人就留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，所以有個說法叫“新農(nóng)合救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”?，F(xiàn)在放開以后，老百姓手里有錢,，不在乎報銷比例差距,，紛紛進入二級三級醫(yī)院看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人銳減,。這不利于分級診療的實現(xiàn),，也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。
定額的限制讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雪上加霜,。威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于城鄉(xiāng)接合部,，今年居民醫(yī)保住院額度只有36萬元,，以平均住院費用2000元計，上半年只能接收90個住院病號,。副院長車建輝說：“4月份我們的額度就花得差不多了,，超了醫(yī)院要自己墊付。院長提醒我們：少收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病人,。可是現(xiàn)在居民醫(yī)保的參保率太高了,，幾乎100%,，不收居民醫(yī)保病人，我們還能收誰呢,？”
車建輝反映,，以前衛(wèi)生院還能做疝氣、小骨折,、闌尾炎,、流產(chǎn)等手術，現(xiàn)在都不能做了,。無論門診大夫還是病房大夫都沒積極性,，有熟人來看病，能治就給治,，不能治就轉走,；不認識的人來看病，直接轉走,?！胺凑蛇€是不干，工資就那么多,?！?/p>
棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已墊付醫(yī)保資金215萬元，由于醫(yī)保欠款,，衛(wèi)生院被迫拖欠基本藥物款350萬元,，導致部分醫(yī)藥公司不愿配送，藥品出現(xiàn)短缺,，服務能力受到損害,。院長王軍認為，醫(yī)保合并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊是生存問題,，現(xiàn)在是“混一天是一天,，工資能發(fā)一天是一天，有可能下月就發(fā)不上”,。
莒縣店子集鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)3個月沒發(fā)工資,。院長陳偉鋒說,，看多了病號，就可能超支,，超支衛(wèi)生院要承擔,；少看病號，醫(yī)療收入少,，醫(yī)院的正常發(fā)展就不能保證,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真是進退兩難。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要發(fā)展,，醫(yī)保機構要?；鸢踩Ｈ照帐腥松缇轴t(yī)保處主任厲建海因此判斷,，“一兩年間,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟醫(yī)保機構的博弈將十分激烈”。
定額分配弊端多 支付改革需提速
綜合各級醫(yī)療機構負責人的意見,，基金定額分配帶來了一系列弊端：
一是造成部分患者住院難,，患者上半月、上半年入院容易,，下半月,、下半年定額不足時入院難，而且,，越是服務能力強,、患者多、百姓認可度高的醫(yī)院,，這一現(xiàn)象越突出,。棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認為，醫(yī)保部門只承擔定額范圍內(nèi)的報銷,，說到底,，就是醫(yī)保部門只承擔部分患者的報銷，早住院可以報銷,，晚住院的不再報銷,，本質(zhì)上是剝奪了老百姓享受醫(yī)療報銷的權力。
二是造成選擇性收治和轉診病人,。危重患者,、大病患者和慢病患者，治療成本高,，占用醫(yī)保資金額度大,，多數(shù)醫(yī)院和科室不愿收治，出現(xiàn)基層醫(yī)院向上級醫(yī)院選擇性轉診病人,，或是勸誘病人出院的現(xiàn)象,。
三是醫(yī)院科技創(chuàng)新停滯,。醫(yī)保額度分配到科室，使醫(yī)生在診療中過多顧忌費用因素,，制約新技術,、新業(yè)務的開展，一些較大手術,、前沿治療無法實施,，長此以往，醫(yī)療服務水平將降低,。
棗莊市衛(wèi)生局副局長張令剛認為,，總量控制使醫(yī)療機構自我約束是粗線條的管理，控費作用發(fā)揮不夠,。要保證基金安全，需要搭配單病種支付,、按床日支付等復合式支付方式,，單一的管理方式不能起到費用控制的效果。
記者發(fā)現(xiàn),，推行復合式結算辦法的日照市,，醫(yī)院對醫(yī)保的抱怨就少很多。日照除對各個醫(yī)院采取總額預付外,，還對惡性腫瘤,、心臟搭橋術、尿毒癥等9種大病據(jù)實結算,，防止醫(yī)院推諉病人,，對臨床路徑規(guī)范的16個病種實行單病種付費。超出醫(yī)?？傤~的部分,，由醫(yī)院和醫(yī)保機構按比例分擔。推行5年來,，日照市醫(yī)療費用過度增長的勢頭得到控制,，醫(yī)院的超限額壓力得到緩解。
山東省“深化財稅體制改革”課題組建議,，全面推進醫(yī)保付費方式改革,，對基層醫(yī)療機構，落實“核定任務,、核定收支,、績效考核補助”的預算管理辦法，應主要依據(jù)其提供服務的數(shù)量,、質(zhì)量等績效考核結果給予補償,，以調(diào)動基層醫(yī)療機構和人員提高服務水平的積極性,。
