2015年1月1日起,,山東省正式實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,分別運行多年的兩個醫(yī)保,從此駛入一個軌道,,消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異,,順應了城鄉(xiāng)一體化進程,,但不可避免也暴露出一些問題,。記者近日在山東威海、棗莊,、日照等地調(diào)研發(fā)現(xiàn),,“總額控制、超支不補”的支付方式是目前居民醫(yī)保的主要支付方式,,這有利于保證醫(yī)?;鸬陌踩侨绻惠o以其他支付方式,,則失于簡單粗放,,打壓了基層醫(yī)療機構的積極性,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又一次陷入困境,。
“出納式”管理遇反彈
“2015年上半年居民醫(yī)保給了91個住院病號,,費用額度26萬多元,但到4月初91個住院病號的額度就已經(jīng)用完,?!蓖J协h(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長畢海濱說起來愁眉苦臉。
據(jù)了解,,醫(yī)?;鸲~分配是各市普遍采用的管理方式,用基層衛(wèi)生部門人員的話就是“餅就那么大,,就看你切多少刀分多少塊”,。若醫(yī)院在醫(yī)療過程中超出定額費用,超出部門由醫(yī)院自行解決,。這方便了醫(yī)保部門的管理,,確保醫(yī)保資金不超支。但這種支付方式,,在醫(yī)療機構那里遇到極大的反彈,。棗莊市薛城區(qū)周營衛(wèi)生院院長楊廷認為,醫(yī)?;鸬墓芾磉^于簡單,“就是個‘出納’,管的是錢,,不是醫(yī)療服務”,。
據(jù)山東省衛(wèi)計委提供的情況,整合前,,濟南有的衛(wèi)生院每月可能獲得80萬元的新農(nóng)合基金,,現(xiàn)在人社部門每月只撥付十幾萬元;縣級醫(yī)院整合前每個月可獲得約600萬元新農(nóng)合基金,,現(xiàn)在人社部門每月只撥付200萬元,,醫(yī)院甚至要貸款給老百姓報銷。
“總額控制,,超支不補”的支付方式,,把控費責任交給了醫(yī)院,也把風險轉嫁給了醫(yī)院,,醫(yī)院要為醫(yī)?!跋背^定額的費用。據(jù)棗莊市衛(wèi)生局的統(tǒng)計,,截至2015年4月,,全市各醫(yī)院已累計墊付醫(yī)保資金4.35億元。
棗莊市精神衛(wèi)生中心主任賀敬義說,,山東省精神疾病的發(fā)病率已由1994年的14‰發(fā)展為目前的16.79%,,20年間千分號變成了百分號。對于重性精神病,,原衛(wèi)生部規(guī)定住院報銷不低于70%,;轄區(qū)內(nèi)沒有精神衛(wèi)生機構的話,可異地就醫(yī),,并享受當?shù)貓箐N比例,。實際上,受額度所限,,今年醫(yī)院的實際報銷比例只有50%,。“重性精神病的家庭一般經(jīng)濟狀況都很差,,病人住不起院,,就可能重新進入社會,增加肇事肇禍的概率,?!?/p>
壽光市衛(wèi)生局局長劉樂鵬說,由于醫(yī)?;鹪诖逍l(wèi)生室的分配額度較低,,并且實行定額管理,,村衛(wèi)生室怕超支被罰,往往采取讓病人去衛(wèi)生院取藥,,回衛(wèi)生室打針,,或者盡量從衛(wèi)生院選用價格較低的藥品,致使群眾買不到基本藥物目錄中有的藥物,。
記者發(fā)現(xiàn),,鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構賣的是基本藥物,一分錢不掙,,還占用了額度,,對他們而言,賣10元的藥不如打10元的針,。所以一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構即使有藥也不賣,,使得周邊藥店生意火爆。2007年棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)只有2家藥店,,現(xiàn)在已增加到6家,。
部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重陷困境
兩個醫(yī)保整合以后,原來新農(nóng)合制度下被嚴格執(zhí)行的轉診制度基本取消,,居民在市內(nèi)看病,,可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機構,只有報銷比例的不同,,沒有轉診制度的限制,,這直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員減少。再加上基金定額的限制,,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感到“發(fā)展的手腳被捆住了”,。
威海市中醫(yī)院副院長解樂業(yè)說,以前群眾看病必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉院,,它不同意,,你就轉不成,一般病人就留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,,所以有個說法叫“新農(nóng)合救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”?,F(xiàn)在放開以后,老百姓手里有錢,,不在乎報銷比例差距,,紛紛進入二級三級醫(yī)院看病,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人銳減,。這不利于分級診療的實現(xiàn),,也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。
定額的限制讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雪上加霜,。威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于城鄉(xiāng)接合部,,今年居民醫(yī)保住院額度只有36萬元,,以平均住院費用2000元計,上半年只能接收90個住院病號,。副院長車建輝說:“4月份我們的額度就花得差不多了,,超了醫(yī)院要自己墊付。院長提醒我們:少收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病人,。可是現(xiàn)在居民醫(yī)保的參保率太高了,,幾乎100%,,不收居民醫(yī)保病人,我們還能收誰呢,?”
車建輝反映,,以前衛(wèi)生院還能做疝氣、小骨折,、闌尾炎,、流產(chǎn)等手術,現(xiàn)在都不能做了,。無論門診大夫還是病房大夫都沒積極性,,有熟人來看病,能治就給治,,不能治就轉走,;不認識的人來看病,直接轉走,?!胺凑蛇€是不干,工資就那么多,?!?/p>
棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已墊付醫(yī)保資金215萬元,由于醫(yī)保欠款,,衛(wèi)生院被迫拖欠基本藥物款350萬元,,導致部分醫(yī)藥公司不愿配送,藥品出現(xiàn)短缺,,服務能力受到損害,。院長王軍認為,醫(yī)保合并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊是生存問題,,現(xiàn)在是“混一天是一天,,工資能發(fā)一天是一天,有可能下月就發(fā)不上”,。
莒縣店子集鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)3個月沒發(fā)工資,。院長陳偉鋒說,,看多了病號,就可能超支,,超支衛(wèi)生院要承擔,;少看病號,醫(yī)療收入少,,醫(yī)院的正常發(fā)展就不能保證,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真是進退兩難。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要發(fā)展,,醫(yī)保機構要?;鸢踩H照帐腥松缇轴t(yī)保處主任厲建海因此判斷,,“一兩年間,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟醫(yī)保機構的博弈將十分激烈”。
定額分配弊端多 支付改革需提速
綜合各級醫(yī)療機構負責人的意見,,基金定額分配帶來了一系列弊端:
一是造成部分患者住院難,,患者上半月、上半年入院容易,,下半月,、下半年定額不足時入院難,而且,,越是服務能力強,、患者多、百姓認可度高的醫(yī)院,,這一現(xiàn)象越突出,。棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認為,醫(yī)保部門只承擔定額范圍內(nèi)的報銷,,說到底,,就是醫(yī)保部門只承擔部分患者的報銷,早住院可以報銷,,晚住院的不再報銷,,本質(zhì)上是剝奪了老百姓享受醫(yī)療報銷的權力。
二是造成選擇性收治和轉診病人,。危重患者,、大病患者和慢病患者,治療成本高,,占用醫(yī)保資金額度大,,多數(shù)醫(yī)院和科室不愿收治,出現(xiàn)基層醫(yī)院向上級醫(yī)院選擇性轉診病人,,或是勸誘病人出院的現(xiàn)象,。
三是醫(yī)院科技創(chuàng)新停滯,。醫(yī)保額度分配到科室,使醫(yī)生在診療中過多顧忌費用因素,,制約新技術,、新業(yè)務的開展,一些較大手術,、前沿治療無法實施,,長此以往,醫(yī)療服務水平將降低,。
棗莊市衛(wèi)生局副局長張令剛認為,,總量控制使醫(yī)療機構自我約束是粗線條的管理,控費作用發(fā)揮不夠,。要保證基金安全,需要搭配單病種支付,、按床日支付等復合式支付方式,,單一的管理方式不能起到費用控制的效果。
記者發(fā)現(xiàn),,推行復合式結算辦法的日照市,,醫(yī)院對醫(yī)保的抱怨就少很多。日照除對各個醫(yī)院采取總額預付外,,還對惡性腫瘤,、心臟搭橋術、尿毒癥等9種大病據(jù)實結算,,防止醫(yī)院推諉病人,,對臨床路徑規(guī)范的16個病種實行單病種付費。超出醫(yī)??傤~的部分,,由醫(yī)院和醫(yī)保機構按比例分擔。推行5年來,,日照市醫(yī)療費用過度增長的勢頭得到控制,,醫(yī)院的超限額壓力得到緩解。
山東省“深化財稅體制改革”課題組建議,,全面推進醫(yī)保付費方式改革,,對基層醫(yī)療機構,落實“核定任務,、核定收支,、績效考核補助”的預算管理辦法,應主要依據(jù)其提供服務的數(shù)量,、質(zhì)量等績效考核結果給予補償,,以調(diào)動基層醫(yī)療機構和人員提高服務水平的積極性,。