兒童急性胰腺炎病因主要包括感染,、藥物誘導(dǎo)、外傷和先天性膽道畸形等,。兒童胰腺炎發(fā)病率低于成人,，但呈增多趨勢，至今兒童重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,，SAP)仍鮮有資料可循,。腹痛和嘔吐是SAP早期主要癥狀,，也可能以休克或多器官功能障礙起病。目前仍沒有適合兒童SAP病情嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn),，有限資料認(rèn)為入院24 h血液脂肪酶升高程度,、白蛋白水平和WBC計(jì)數(shù)有助于病情和預(yù)后的判斷。血液凈化可以有效減輕炎癥反應(yīng),、改善器官功能和穩(wěn)定液體平衡,，可能是兒童SAP新的有潛力的治療措施。

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,，SAP)指患者伴有持續(xù)性器官功能衰竭持續(xù)48 h以上的急性胰腺炎,。成人SAP約占急性胰腺炎的5%～10%[1,2]。SAP患者除胰腺本身病變外,，經(jīng)常累及鄰近組織,，如急性腹膜炎和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS),，嚴(yán)重者發(fā)生休克,、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,，ARDS)等,。在成年人，一旦診斷SAP,，其合并臟器功能衰竭的發(fā)生率接近40%,，病死率高達(dá)15%～30%[3,4]。傳統(tǒng)治療措施包括對癥治療,、防治感染和外科手術(shù)引流或清除壞死組織等,，但經(jīng)常難以取得滿意的療效。雖然兒童急性胰腺炎報(bào)道明顯少于成人,，但SAP在PICU并不罕見,。對SAP患者早期診斷，嚴(yán)密監(jiān)測并給予合適的治療措施十分重要,。

1 SAP的流行病學(xué)情況

1.1　發(fā)病率

以往兒科對胰腺炎和SAP重視不夠,，部分患兒是感染性休克合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的一部分,，死亡后進(jìn)行尸檢才獲得診斷[5],。近年來文獻(xiàn)報(bào)道急性胰腺炎呈增多趨勢，根據(jù)兒童胰腺炎國際研究組織(International Study Group of Pediatric Pancreatitis：In Search for a Cure,，INSPPIRE)界定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腹痛;(2)血液淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上;(3)伴有胰腺受損影像學(xué)改變,。3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷兒童急性胰腺炎[6]。兒科胰腺炎發(fā)病率約3.6/10萬～13.2/10萬,，成人約為6/10萬～45/10萬[7],。雖然兒童急性胰腺炎發(fā)病率低于成人,，但SAP占急性胰腺炎比例可能高于成人，有報(bào)道可達(dá)15%～20%[8,9],。SAP仍是兒童相對少見的危重疾病，在美國5個兒科胰腺炎文獻(xiàn)報(bào)告中,，1 014例患兒中僅3例觀察到胰腺壞死[10],。

1.2　SAP的發(fā)生原因

SAP的本質(zhì)是一種由于多種病因引起的胰酶激活，致使胰腺組織局部的組織壞死而引起的全身炎癥反應(yīng),。SAP的發(fā)病與體內(nèi)各種促炎,、抗炎細(xì)胞因子失衡有關(guān)。細(xì)胞因子,、免疫細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的"瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)",，可能是加劇SAP的根本原因。胰腺炎或胰腺損害的炎癥發(fā)展過程中,，伴隨大量的炎性介質(zhì)釋放,，部分患者發(fā)生嚴(yán)重液體滲漏，導(dǎo)致液體管理困難,，發(fā)生ACS和毛細(xì)血管滲漏綜合征,。

兒童胰腺炎的病因與成人不同，成人的膽石癥(包括膽道微結(jié)石),、高甘油三酯血癥,、酒精、腫瘤和慢性炎癥是SAP的常見原因,，其中膽石癥和酒精約占60%,。膽源性胰腺炎仍是我國成人急性胰腺炎的主要病因。兒童急性胰腺炎沒有成人相對集中的病因,，兒童SAP病因主要包括感染(腮腺炎病毒,、腸道病毒、EB病毒,、支原體和某些細(xì)菌等),、某些藥物(如L-天門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素,、丙戊酸等),、先天性膽總管囊腫、外傷等[11,12],。先天性或家族性高甘油三酯血癥也是兒童SAP的原因之一,。急性胰腺炎由高甘油三酯血癥引起者約占9%，但高甘油三酯血癥患者發(fā)生胰腺炎的機(jī)會高達(dá)14%[13],。約有30%的急性胰腺炎患兒病因不明,。

2　兒童SAP的臨床特征

2.1　兒童SAP的臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎是以急性腹痛,、嘔吐、胰酶升高等為突出表現(xiàn),。兒童胰腺炎癥狀/體征與成人患者存在很大差別,。在成人，腹痛是SAP的主要癥狀,，位于上腹部,，常向背部放射，多為急性發(fā)作,，呈持續(xù)性,，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心,、嘔吐,。發(fā)熱常是炎癥反應(yīng)、壞死胰腺組織繼發(fā)感染等引起,。發(fā)熱,、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征方面可出現(xiàn)腹膜刺激征,、腹水,、Grey-Turner征、Cullen征等,。

兒童急性胰腺炎的表現(xiàn)與年齡和病因有關(guān),，腹痛和惡心/嘔吐為兩項(xiàng)最重要的臨床癥狀，但缺乏特異性,。兒童急性胰腺炎約80%～95%表現(xiàn)有腹痛,，但局限于上腹部或背部痛者<10%。惡心/嘔吐約占40%～80%[14],。年長兒童SAP表現(xiàn)與成人類似,，年幼兒童SAP往往缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，可能以腹痛,、腹脹,、嘔吐和發(fā)熱為主要表現(xiàn)。兒童出現(xiàn)不明原因或臨床不好解釋的急性腹痛和嘔吐時,，應(yīng)考慮到急性胰腺炎的可能性,。

SAP經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥,。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚,、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫,、包裹性壞死和胰腺膿腫,，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液,、胃流出道梗阻、消化道瘺,、腹腔出血,、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成,、壞死性結(jié)腸炎等,。局部并發(fā)癥并非判斷SAP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括休克,、ARDS或急性腎損傷等[15]。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU收治的SAP中,，超過60%患兒合并休克,、ARDS等嚴(yán)重病癥。

2.2　SAP嚴(yán)重程度的評估

快速和精確的病情評估對兒童SAP合適治療和預(yù)后的評估有益,。成人SAP病情判斷有較成熟的評分系統(tǒng),，急性胰腺炎患者血液C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>14 286 nmol/L(150 mg/dl),、入院72 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分8分以上,，或器官功能障礙持續(xù)48 h以上均提示SAP或可能預(yù)后不良[1]。

兒科缺少公認(rèn)的病情評估標(biāo)準(zhǔn),。2002年DeBanto等[16]參考Ranson和Glasgow評分系統(tǒng)(成人胰腺炎評分系統(tǒng)),，提出兒童胰腺炎嚴(yán)重度評分，以下8項(xiàng)指標(biāo)提示病情嚴(yán)重：(1)年齡<7歲;(2)體重<23 kg;(3)入院時WBC>18.5×109/L;(4)入院時乳酸脫氫酶> 2 000 U/L;(5)入院48 h Ca2+濃度<8.3 mg/dl;(6)入院48 h血白蛋白<26 g/L;(7)48 h液體超載> 75 ml/kg;(8)48 h血液尿素氮(BUN)升高> 5 mg/dl等,。以上指標(biāo)對兒童SAP判斷存在較多不足,，特別不適合于亞洲和中國兒童胰腺炎的評估。2012年日本改良兒童胰腺炎嚴(yán)重程度評估(簡稱兒童JPN評分)[17]指標(biāo)包括：(1)剩余堿≤-3 mmol/L或合并休克;(2)PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或合并呼吸衰竭;(3)BUN≥40 mg/dl或肌酐(Cr)≥2.0 mg/dl,，或無尿<0.5 ml/(kg·h);(4)乳酸脫氫酶升高≥2倍;(5)血小板≤1×105/mm3;(6)血Ca2+濃度≤7.5 mg/dl;(7)CRP≥15 mg/dl;(8)兒童全身性炎癥反應(yīng)綜合征評分≥3;(9)年齡<7歲或(和)體重<23 kg,。

影像學(xué)是檢查SAP的重要方法，CT可了解胰腺炎癥的程度及有無壞死,，還可以觀察胰周受累情況及有無并發(fā)癥,。MRI在診斷SAP時優(yōu)于CT，特別是T2WI能夠清楚顯示胰腺壞死組織,、胰管及周圍組織變化,，對SAP的分型診斷幫助大[18]。

最近Szabo等[8]通過對入院24 h內(nèi)急性胰腺炎患兒的分析,，觀察到血液脂肪酶,、白蛋白水平和WBC計(jì)數(shù)是預(yù)測患兒預(yù)后和發(fā)展為SAP的關(guān)鍵因素(ROC曲線下面積0.76)。也有報(bào)告血液脂肪酶24 h內(nèi)≥7倍正常上限,，可以作為兒童胰腺炎發(fā)展為SAP的基本指標(biāo)[19],。這些指標(biāo)簡單,，可以快速進(jìn)行評估，有較強(qiáng)操作性,。

3 治療

懷疑SAP患兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)入PICU或有監(jiān)護(hù)條件的重病室,，這是使SAP獲得及時有效治療的前提。肺臟,、心血管,、胃腸和腎是SAP患者最易受累的器官，也是監(jiān)護(hù)與治療的重點(diǎn),。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),，兒童SAP除常規(guī)監(jiān)護(hù)外，應(yīng)特別注意合并ACS,，當(dāng)腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,，IAP)>15 mmHg時常伴有新發(fā)器官功能障礙，如ARDS和急性腎損傷,。IAP測定的簡便方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法,，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn),，排空膀胱后,，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水20 ml(一般1～2 ml/kg)，測得平衡時水柱的高度即為IAP,。出現(xiàn)ACS時,，需及時措施緩解IAP，包括胃腸道減壓及肛管排氣,、導(dǎo)瀉,、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等。但I(xiàn)AP超過15～20 mmHg時,，可在B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力[2],。

3.1　一般治療

包括禁食、胃腸減壓,，藥物治療包括解痙,、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抑酸和胰酶抑制治療,，如生長抑素或蛋白酶抑制劑等,。非明確由感染導(dǎo)致SAP者，病程初期7 d內(nèi)不需要采用強(qiáng)抗生素治療,，如果感染指標(biāo)呈進(jìn)行性升高(如CRP,、降鈣素原等)再加強(qiáng)抗生素治療，包括使用頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等,。發(fā)生休克,、ARDS、急性腎損傷或MODS等嚴(yán)重合并癥時,，參照相應(yīng)器官功能障礙的搶救措施,。SAP可能使胰島素的分泌與釋放障礙，引起血糖水平的劇烈波動,，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病,，此時可參考兒童糖尿病治療方案。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU經(jīng)驗(yàn)是,，每日監(jiān)測血糖變化(每4～8小時1次),，當(dāng)血糖水平超過12 mmol/L時，考慮加強(qiáng)胰島素治療;血糖超過16 mmol/L時,，采用持續(xù)靜脈輸注胰島素[0.025～0.1 U/(kg·h)],，根據(jù)血糖值變化調(diào)整胰島素劑量。

3.2　血液凈化在搶救SAP中的應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification)也稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,，CRRT)，通過清除炎癥介質(zhì)和毒素(細(xì)菌,、病毒有毒成分等),、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,、調(diào)整免疫功能等作用,，也可以用于SAP的搶救。有研究報(bào)道,，對SAP合并ACS的成人患者早期采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療,，可以幫助解決液體超載、縮短住ICU時間,、不增加感染發(fā)生率等作用,。成人有少量報(bào)道采用高流量血液濾過可清除血漿中部分炎癥介質(zhì)，減輕組織水腫,，能夠改善胰腺炎早期的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,，并可能預(yù)防MODS的發(fā)生[20,21,22]。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院搶救兒童SAP中發(fā)現(xiàn),，合并ARDS,、肝腎損害的患兒CRRT或高容量血液濾過治療后，血液淀粉酶,、脂肪酶,、CRP均較治療前顯著性下降，炎癥細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等也明顯降低,，說明兒童SAP患兒采用連續(xù)性血液凈化治療也能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)展,。PaO2/FiO2、BUN,、血液總膽紅素水平較治療前有明顯下降,，平均動脈壓及兒童危重病例評分較治療前上升，說明CRRT對逆轉(zhuǎn)SAP引起的重要器官功能損害有輔助治療作用,。

3.3　SAP的營養(yǎng)管理

腸道功能恢復(fù)前,，可選用腸外營養(yǎng);一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[2],。急性胰腺炎患者由于胃腸缺血和腸壁受激惹等,，引起腸道細(xì)菌過度繁殖，導(dǎo)致強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),。早期營養(yǎng)支持可以保持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性,，可能減低病死率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。雖然何時進(jìn)行營養(yǎng)支持目前并無統(tǒng)一的推薦,，但已有多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn),，急性期患者48 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)支持是安全和可耐受的[23]。2010年Al-Omran等[24]總結(jié)8個RCT研究涉及348例SAP患者的胃腸營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)胃腸營養(yǎng)可以降低病死率(RR0.50,，95%CI0.28-0.91)、多器官衰竭(RR0.55,，95%CI0.37-0.81),、繼發(fā)全身感染(RR0.39，95%CI0.23-0.65),、手術(shù)干預(yù)(RR0.44,，95%CI0.29-0.67)、局部感染(RR0.74,，95%CI0.40-1.35)和其他局部并發(fā)癥(RR0.70,，95%CI0.43-1.13)發(fā)生率。

營養(yǎng)管理方式包括胃腸營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng),，急性期胃腸營養(yǎng)可采用空腸管營養(yǎng),、鼻胃管營養(yǎng)，部分患者自己進(jìn)食,，大約1/3患者需要留置空腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持[25],。當(dāng)空腸管營養(yǎng)輸入仍不能耐受的患者，可以選擇胃腸外營養(yǎng)途徑[26],。最近Bakker等[25]首次報(bào)道的一項(xiàng)RCT研究中,，觀察到208例SAP患者采用24 h內(nèi)(早期營養(yǎng))空腸管營養(yǎng)和72 h(延遲營養(yǎng)組)經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)管理，結(jié)果早期營養(yǎng)組與延遲營養(yǎng)組繼發(fā)感染發(fā)生率分別為25%和26%，說明早期胃腸營養(yǎng)并不增加感染機(jī)會,。

3.4　外科治療

外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀,，如消化道梗阻、膽道梗阻等,，以及胰瘺,、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥,。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療,，胰腺假性囊腫無癥狀不作處理，隨訪觀察;若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療[2,27],。兒童SAP需要緊急手術(shù)干預(yù)機(jī)會并不多見,。

SAP出現(xiàn)高熱等感染控制困難，CT檢查呈氣泡征,，診斷性腹腔穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌,，或呈明顯炎癥性滲出時，提示存在胰腺/胰周感染性壞死,，需手術(shù)引流或清除壞死組織,。