作為最早在全國提出“家庭醫(yī)生”概念并推廣“家庭醫(yī)生”式服務的城市,，北京從2010年起在東,、西城試點，2011年起在全市推廣“家庭醫(yī)生”式服務,。北京青年報記者近日就這項“民生工程”進行走訪發(fā)現(xiàn),，六年的時間過去了，家庭醫(yī)生簽約率雖然報表上達到了33%,，甚至超過國家衛(wèi)計委提出的2017年覆蓋率達到30%的要求,，但是實際上，當下不少社區(qū)居民是在不知情的情況下“被簽約”,，致使很多“健康檔案”隨著居民的搬遷或者醫(yī)生的調離成了“死檔”,，這與當初這項工作“充分告知,、自愿簽約、自由選擇,、規(guī)范服務”的頂層設計多少有些“走偏”,。
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居民“被簽約” 健康檔案成“死檔”
按照衛(wèi)計部門的制度安排，2011年全市試點,、推廣的“家庭醫(yī)生式”服務,，即以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，在充分告知,、自愿簽約,、自由選擇,、規(guī)范服務的原則下與服務家庭簽訂協(xié)議,，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動,、連續(xù),、綜合的健康責任制管理服務。
稍一琢磨不難看出,，這項“頂層設計”突出了兩個重要含義：一是在居民與家庭醫(yī)生的簽約問題上,，突出了居民的“知情權”;二是在所謂“家庭醫(yī)生”的服務上，突出了“主動”“連續(xù)”“綜合”的要求,。
然而北青報記者在走訪中發(fā)現(xiàn),，在居民不知情的情況下進行強制“綁定式”簽約，已成為當下很多社區(qū)的做法,。6月21日上午10點,，北青報記者來到朝陽區(qū)三間房地區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務站。治療室內有幾位患者正在輸液,，走廊坐著三位候診的老人,。據該站的工作人員介紹說，該站的兩名家庭醫(yī)生就簽約了附近上萬戶居民,，在實際操作中,，居民與家庭醫(yī)生簽約其實是與就診建檔綁定的：“第一次來社區(qū)衛(wèi)生服務站就診開藥的居民，會建一個健康檔案,，這個檔案里就包含家庭醫(yī)生服務,，二者就這樣掛上了鉤?！币簿褪钦f,，凡是前來就診的居民，均被視為簽約家庭醫(yī)生服務的居民,。
而對于這樣“綁定式”簽約,，居民患者似乎并不知情,。北青報記者詢問當時正在該服務站候診的三位老人，他們均對簽約家庭醫(yī)生的情況表示不了解,。居民不知情造成的直接后果是：家庭醫(yī)生與己無關,，根本沒有接受相關服務的意識，一旦搬走了,，便永久“失聯(lián)”,，此前的簽約自然成為一紙空文。
另外,，即使有些居民知道了簽約情況,，甚至主動尋求服務，但由于家庭醫(yī)生一方的服務缺失也導致“死檔”的存在,。居住在朝陽區(qū)某小區(qū)的胡先生就是這樣的情況,，當?shù)弥谏鐓^(qū)就醫(yī)就綁定了家庭醫(yī)生之后，胡先生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心詢問自己的家庭醫(yī)生情況,，才得知當年簽約的家庭醫(yī)生已經離職,，而這期間從未有家庭醫(yī)生主動與胡先生進行過聯(lián)系，此后胡先生也沒有新的家庭醫(yī)生進行接管,。這樣的狀況讓社區(qū)居民哭笑不得,。
24小時電話為何成“擺設”？
按照最初項目設定,，每個簽約的家庭,，都可自愿選擇、簽約并免費擁有一支24小時待命的社區(qū)家庭醫(yī)生團隊,，可以24小時隨時向家庭醫(yī)生進行健康咨詢,。
北青報記者在多個社區(qū)走訪發(fā)現(xiàn)，不同社區(qū)對于24小時咨詢電話的設置區(qū)別很大：有些是社區(qū)衛(wèi)生服務站的24小時電話兼家庭醫(yī)生的24小時健康咨詢電話,，而有些則沒有設置24小時電話,。即使那些設置了服務電話的社區(qū)，也“不能保證隨時接通”,。
6月23日晚上9點,，北青報記者撥打某社區(qū)的24小時健康通醫(yī)生電話，接電話的醫(yī)生表示,，自己就是該社區(qū)的值班家庭醫(yī)生,，這個健康通電話是24小時提供服務的，夜間也會安排醫(yī)生值班,，居民若身體不適可隨時咨詢,，但是不能保證夜間電話可隨時接通?！爸蛋噌t(yī)生不可能整夜都不睡,，深夜接電話有難度,。”該醫(yī)生說,，居民若不是急癥,，建議還是白天來電。
6月24日上午11點,，北青報記者撥打了朝陽區(qū)豆各莊某衛(wèi)生服務站的家庭醫(yī)生電話,，無人接聽。隨后撥打了該站的電話,，工作人員介紹說：“沒有24小時電話,，早上8點到下午5點電話有人接聽，中午休息一小時,?！?/p>
相比大醫(yī)院家庭醫(yī)生收入偏少
在采訪中，北青報記者聽得最多的還是對于收入的抱怨,，致使不少家庭醫(yī)生“動力不足”,。在西城區(qū)某街道，北青報記者遇到了正在給居民看病的陳醫(yī)生,，據他介紹，除了給社區(qū)居民看病,，他還承擔一年至少四次面對面隨訪,、為居民講解日常的保健知識、65歲以上老人的體檢,、幫助需要住院的病人轉診等多項工作,，這些都是“家庭醫(yī)生”式簽約服務的延伸服務?！拔颐磕甑氖杖攵际枪潭ǖ?，延伸服務都是一種’義務勞動’?！标愥t(yī)生表示,。豐臺區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一名工作近20年的全科主任醫(yī)師也有同感：“沒有績效激勵，免費的服務能走多遠呢,？”
曾任北京市衛(wèi)生局副局長,，目前在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心做家庭醫(yī)生的鄧小虹透露，社區(qū)醫(yī)生的收入目前大概月薪7000-8000元之間,，而大醫(yī)院的?？漆t(yī)生的收入則是社區(qū)醫(yī)生的2倍甚至3倍。
“家庭醫(yī)生”=“私人醫(yī)生”嗎,？
走訪中北青報記者發(fā)現(xiàn),，不少居民把“家庭醫(yī)生”等同于了提供上門就醫(yī)服務的“私人醫(yī)生”,。在天泰苑社區(qū)衛(wèi)生服務站長期就診的王大媽說：“家庭醫(yī)生請不起，我一個月就2000塊錢的退休金,?！?/p>
在海淀某社區(qū)衛(wèi)生服務中心，關于“家庭醫(yī)生”居民詢問最多的一個問題,，就是“家庭醫(yī)生”與“上門看病”的區(qū)別,。“很多居民以為,，簽約‘家庭醫(yī)生’式服務后,，打一個電話，醫(yī)生就可以上門看病,、開藥,、輸液，但實際上,，我們能夠為簽約居民做的,，更多是隨訪、定期體檢通知及接受電話咨詢等,。這個叫法帶來了一定的誤解,。”社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一位負責人說,。
而在海淀某社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，北青報記者發(fā)現(xiàn)，盡管部分居民確實簽約了“家庭醫(yī)生”式服務,，但不少居民并不明確服務實質內容,，以為是可以上門提供醫(yī)療服務的“私人醫(yī)生”。
家庭醫(yī)生等于國外那種隨叫隨到的私人醫(yī)生嗎,？從國內的制度設計看,，答案顯然是否定的。據北青報記者了解,，按照簽約內容,，簽約居民可以享受的內容僅僅是：“家庭醫(yī)生”團隊為個人建立健康檔案并隨時評估跟蹤;發(fā)放健教材料;對慢性病患者提供主動健康咨詢和分類指導服務;對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務等,。
從上述不難看出,，社會上對于“家庭醫(yī)生”概念的誤讀也給這項工作的推進帶來了“反作用力”。
“上門行醫(yī)”是否可行,？
“如果‘家庭醫(yī)生’能夠提供上門出診服務,，那么家里有行動不便的老人或孕婦，如果有個感冒發(fā)燒,，直接能在家里進行治療就好了,?！痹谟浾叩恼{查中發(fā)現(xiàn)，不少有慢性病或癱瘓在床的老人家庭,，對醫(yī)生能夠上門提供打針,、輸液、開藥等服務存在著較大的需求,。
然而業(yè)內人士指出,，不要說目前不具備“上門行醫(yī)”這個條件，即使有這個可能,，這種行醫(yī)方式也存在法律風險,。 “一旦家庭醫(yī)生為患者在家中輸液，患者出現(xiàn)對某種藥物的不良反應,，而由于患者家中沒有任何搶救設備導致患者死亡,，究竟屬于醫(yī)療事故，還是非法行醫(yī),？在這樣的前提下,，家庭醫(yī)生多數(shù)不敢上門提供醫(yī)療服務，在患者的需求面前顯得比較尷尬,?！?/p>
北青報記者查閱了“家庭醫(yī)生”式服務內容，相關規(guī)定顯示,，簽約醫(yī)生可為空巢,、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。上門服務內容僅包括：查體,、康復、護理,、中醫(yī)適宜技術,。而對于其中的具體服務項目，則沒有相關的細則進行明確,。由此可見,，家庭醫(yī)生的服務內涵和外延都還有待進一步細化和規(guī)范。
“家庭醫(yī)生服務對象數(shù)量早已超出設計規(guī)?！?/p>
對話人：市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處負責人
北青報：“家庭醫(yī)生”式服務項目在北京推行了近六年,，現(xiàn)階段全市的情況如何？
基層衛(wèi)生處：按照國務院醫(yī)改辦,、國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合發(fā)布的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》,，到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群,，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋,。也就是說,，作為每個家庭的“健康管家”，“家庭醫(yī)生”式簽約服務將在三年后徹底普及,，成為人人都能享有的一種醫(yī)療服務模式,。
截至去年年底，本市共有家庭醫(yī)生服務團隊3587個,，簽約服務總人次達到356萬戶,、727萬人，總覆蓋率達到33%,。按照最初的設定,，為了保證服務質量，一個服務團隊一般由1名全科醫(yī)生,、1名社區(qū)護士,、1名防保人員3人組成，團隊與服務家庭戶數(shù)的比例為1:600,。然而目前,，從服務的比例上來看，平均每個服務團隊要服務上千戶,，已經超過了最初的設計規(guī)模,。
北青報：從目前看，家庭醫(yī)生從居民知曉度和服務的質量上都很難有保障,，導致這一現(xiàn)象的主要原因在哪兒,？
基層衛(wèi)生處：人手缺口還是最大問題。目前,，在社區(qū)提供“家庭醫(yī)生”式服務的人員本身就是社區(qū)衛(wèi)生服務中心在崗的醫(yī)護人員,，而這個群體的數(shù)量始終存在一個較大的缺口，如果按照實際需求,，全市應該差不多需要1萬個左右的團隊,，但目前只有3000多個。
北青報：目前家庭醫(yī)生薪酬問題比較突出,，本市采取什么激勵機制,？
基層衛(wèi)生處：從全市看，并無單獨項目經費為醫(yī)護人員進行補貼,。從各區(qū)看,，有些區(qū)里自行制訂了一些績效激勵制度，有的區(qū)考核簽約數(shù)量,、提供服務的質量,，有的區(qū)考核簽約服務后開展的每一項工作落實情況。但總的來說， 這個問題確實比較突出,，影響到了工作的推進,。我們也呼吁全市相關方面共同推進這個工作。
“三年來主動向我電話咨詢的只有4個簽約患者”
對話人：原北京市衛(wèi)生局副局長,、現(xiàn)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生 鄧小虹
北青報：您退休后為什么想到去做“家庭醫(yī)生”,？
鄧小虹：我本身就是一名醫(yī)生，此前在丹麥和日本分別學習過一年,，這兩個國家的家庭醫(yī)生制度非常完善,，我親身體驗后也很認可這種醫(yī)療體系。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全國首家社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，也是北京家庭醫(yī)生式服務的首批試點單位,，而且就在我的家門口，因此退休后就來了,。
北青報：官方統(tǒng)計數(shù)據顯示,，全市家庭醫(yī)生簽約率達33%，這個簽約現(xiàn)狀對家庭醫(yī)生來說,，工作量如何,？
鄧小虹：實際工作中，有效的簽約量并不高,。甚至有些社區(qū)可能是把健康檔案的簽訂作為家庭醫(yī)生的簽約率,，而這些簽約檔案中，有很多都是“死檔”,，聯(lián)系不上,，也發(fā)揮不了作用。舉個例子,，退休后我到社區(qū)衛(wèi)生服務中心去的時候,，當時在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案的婦女有8000多人，工作人員統(tǒng)一給這8000名婦女發(fā)了通知短信,，告訴大家咱們社區(qū)來了個婦產大夫,，這周會做一個中老年婦女保健方面的講座，可以來聽一聽,，現(xiàn)場可以和大夫簽約家庭醫(yī)生。結果,，當天只來了不到40個人,。可見很多檔案留存的聯(lián)系方式都是無效的,，已經成為“死檔”,。
北青報：您在做家庭醫(yī)生期間簽約了多少位居民？
鄧小虹：前面說了，開講座那天來了三十多人,，這三十多人都與我簽約了,，我也給她們留了我的聯(lián)系方式，并告訴她們有婦科方面的問題可以隨時向我咨詢,。但三年多過去了,，除了我們主動回訪之外，真正給我打過電話咨詢的只有4個人,。說明居民對家庭醫(yī)生的知曉度,、信任度都存在問題。其中有一個人我印象很深刻,，她在做婦科的“兩癌篩查”時候,，檢查結果有異常，以為自己患了癌癥,，非?？只牛芰撕芏鄠€大醫(yī)院,，都沒有得到滿意的解答,。后來她給我打了個電話，我約她在社區(qū)醫(yī)院見面,，并讓她帶上所有的檢查記錄,。我看完檢查記錄之后跟她聊了很長時間，告訴她檢驗報告里沒有顯示任何癌變信息,，更沒有癌癥,，兩年后做一個復查即可。她也終于如釋重負,，她說在大醫(yī)院排隊掛了專家號,，結果幾分鐘就說完，她心里總不踏實,。這算是家庭醫(yī)生真正起到作用了,。
(鄧小虹，北京市前衛(wèi)生局副局長兼新聞發(fā)言人,，同時也是一名婦產科專家,。2012年退休之后，鄧小虹來到家門口的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心當起了一名“家庭醫(yī)生”,，可以說既是“家庭醫(yī)生”工作的推動者,，也是實踐者。)
制度設計還要和現(xiàn)實細密結合
當年馬三立說過一段著名的《賣年糕》的相聲：看見的年糕總是很大,，但每每從柜臺里取出來卻很小,。最后的“包袱”是：那柜臺面是一個放大鏡做的……家庭醫(yī)生這項工作的推進，與此頗為“神似”：說起來是頗為“浩大”的民生工程，但是現(xiàn)實推進中看到的“成果”卻不那么“浩浩湯湯”了,。
“家庭醫(yī)生”的頂層設計的初衷顯然無可置疑,，但一些設計和現(xiàn)實的結合恐不夠細密：比如對家庭醫(yī)生和私人醫(yī)生的種種稱謂誤讀，與其后來花費時間解釋,，當初的條文里一并明確豈不更好,，以免老百姓“望文生義”之苦。又如沒有經費和對家庭醫(yī)生缺乏激勵的問題,，如果搞一刀切式地向老百姓收費有現(xiàn)實基礎嗎,？如果答案是否定的，相關部門互相協(xié)調的機制又在哪里……
從采訪中可以看到,，當下,，老百姓也好，諸多家庭醫(yī)生也好,，甚至是相關部門,，都對這項工作存有這樣那樣的疑慮或不滿。那么,，那一根可以“綱舉目張”的解決問題的制度紅線到底在哪里呢,？看來還需要更大力度地結合現(xiàn)實做出安排，否則馬老“賣年糕”的笑話還會越演越大,。
