針對一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度,，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%,。
昨日,，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部,、財(cái)政部,、人社部,、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,，以避免因病致貧,、因病返貧現(xiàn)象。
不額外增加個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)
當(dāng)前,，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧,。國家發(fā)改委昨日表示，開展大病保險(xiǎn),，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷,，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧,。
大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合的參保人,，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出,，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān),。
經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時,，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境,。大病保險(xiǎn)對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%,。
這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍,。
商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)
按照文件規(guī)定,，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余,，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理,，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員,；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等,。
同時,，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),，確保群眾方便,、及時享受大病保險(xiǎn)待遇。
■ 北京情況
北京正論證“醫(yī)保補(bǔ)充險(xiǎn)”
北京自2008年起,，即在全國率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋,，醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對于職工,、居民醫(yī)保,，北京都已建立起門診報(bào)銷和住院“保大病”的保障制度。而對于重特大疾病的保障,，北京正在論證建立補(bǔ)充保險(xiǎn),，解決醫(yī)保報(bào)銷之后一些人員仍然負(fù)擔(dān)過重的問題。
醫(yī)保待遇最高的職工醫(yī)保,，住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上限目前是30萬元,。但是，有些病種的治療花費(fèi)是比較高的,，比如白血病,、腎透析等，患者可能要花費(fèi)上百萬元,。對此,，今年北京市將出臺政策，希望減輕患大病的參保人員,，尤其是困難群體負(fù)擔(dān)過重的問題,。
目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補(bǔ)充報(bào)銷政策,。初步確定納入補(bǔ)充報(bào)銷的大病包括癌癥,、白血病、血友病,、腎透析等,。
■ 解讀
為何出臺大病保險(xiǎn)政策？
患大病后個人負(fù)擔(dān)較重,，且醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模較大
國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來,，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn),，全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重,。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”,。同時,，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余,，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大,。
因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對大病的保險(xiǎn)制度,，解決群眾的實(shí)際困難,，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,，可以進(jìn)一步放大保障效用,，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充,。
重病患者能否徹底減負(fù),？
極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者，仍可能面臨困境
北京市醫(yī)改專家組成員,、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示,，在當(dāng)前我國現(xiàn)有的制度下,，在很多地區(qū),，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體,，一旦患了大病,，報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用,，這樣就會給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力,。而新政出現(xiàn)后，至少對多數(shù)人而言,，可以減輕很大的負(fù)擔(dān),。就北京而言，當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬元,，這樣的保障體制下就會好得多,。
但是，國家醫(yī)改辦還表示,，由于每個家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異,，開展大病保險(xiǎn)，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出,。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人,，還有可能面臨困境,。
為此，要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個性化困難,，需要通過救助的辦法加以解決,，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢,、快速應(yīng)對的工作機(jī)制,，爭取做到發(fā)生一例、救助一例,、解決一例,。當(dāng)前國家發(fā)改委正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。
為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,？
能發(fā)揮專業(yè)特長,，同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約
近幾年，廣東湛江,、江蘇太倉,、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金,，由政府制定基本政策,，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦,，自負(fù)盈虧,。
國家醫(yī)改辦表示，相比而言,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),，主要具有幾個優(yōu)勢：
第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約,。
第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn),，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平,，放大保障效應(yīng),。
第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制,，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率,。
周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評估,，但利用商業(yè)保險(xiǎn),，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量,。
■ 業(yè)內(nèi)反應(yīng)
保險(xiǎn)業(yè)期望“保本微利”
業(yè)內(nèi)人士稱,，應(yīng)避免像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣陷入虧損，否則熱情不高,。
大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布,，令上半年業(yè)績疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光，畢竟,，醫(yī)?；鹑胧校軌蚴贡ｋU(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入,。
但這一新政對保險(xiǎn)公司是否有利,，似乎并不確定。昨日,，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示,，大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼,，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度,。如果經(jīng)營效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會趨于謹(jǐn)慎,。
政策規(guī)定,，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)決定，費(fèi)率,、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定,，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保,，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣,。
另外,，由于個人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會使得大病騙保,、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大,，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會更大。
在保險(xiǎn)業(yè)界看來,，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵,，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障,，同時也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠,，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題,。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
一,，保障對象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,。
二,，資金來源
從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金中劃出,，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
三,，保障標(biāo)準(zhǔn)
患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用,，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn),，具體金額由地方政府確定,。
四，保障水平
保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%,；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。
五，承辦方式
政府部門確定報(bào)銷等政策,，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。
