4月8日,，國家衛(wèi)計委召開新聞發(fā)布會,，發(fā)言人毛群安回應“醫(yī)改辦重回發(fā)改委”傳聞時表示,，問題超出個人所能回答范圍,，但衛(wèi)計委會堅決貫徹落實中央醫(yī)改部署。
國務院醫(yī)改辦從國家發(fā)改委劃入國家衛(wèi)計委不滿一年即出現(xiàn)“折返”傳言,，地方醫(yī)改辦首輪調(diào)整還在進行中即陷入兩難,。
新京報記者梳理全國31個省級醫(yī)改辦設(shè)置，15個依舊設(shè)在發(fā)改委,，設(shè)在衛(wèi)生部門的16個中,，多數(shù)是因為去年以來的機構(gòu)改革，從發(fā)改委劃入新組建的衛(wèi)計委,。
如甘肅省,，就在今年3月份“國務院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言正盛時，剛將原本由甘肅省發(fā)改委承擔的省醫(yī)改辦職能,，正式劃入省衛(wèi)計委,。
而據(jù)北京市政府人士透露，隨著去年底北京市衛(wèi)計委的組建,，市政府也擬將設(shè)在市發(fā)改委下的市醫(yī)改辦,，劃至市衛(wèi)計委。但至今,，正在制定中的北京市衛(wèi)計委“三定”方案,，暫未考慮醫(yī)改辦設(shè)置。
有業(yè)內(nèi)人士分析,，這一決定的改變,，亦與傳聞中央層面重新討論國務院醫(yī)改辦的機構(gòu)設(shè)置有關(guān)。
一位地方衛(wèi)計委官員擔憂,，若此番將國務院醫(yī)改辦重歸國家發(fā)改委,，那么接下來，很多省份原本為統(tǒng)一行政架構(gòu)而剛剛調(diào)整到位的省級醫(yī)改辦設(shè)置,，將再次與中央“錯位”,。
國家行政學院教授汪玉凱坦言，中央和地方之間,，機構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一,，確實會對政令的上通下達產(chǎn)生一定影響,，特別是對改革部署的傳達和實施。
錯位
多地醫(yī)改辦仍在發(fā)改委
去年9月30日,，廣東省衛(wèi)計委掛牌組建,。仿照國務院機構(gòu)改革架構(gòu)，廣東省醫(yī)改辦同樣從省發(fā)改委劃至省衛(wèi)計委,。
而記者梳理發(fā)現(xiàn),，北京、山西,、浙江,、河南等省衛(wèi)計委雖已組建，但醫(yī)改辦并未隨之劃入,，而是仍設(shè)在省發(fā)改委,。
有地方衛(wèi)計委官員坦言，地方醫(yī)改辦已很難從發(fā)改委剝離,，即使行政命令強制劃入衛(wèi)計委,，原有的資源、人力也很難一起過來,。未來,，僅靠衛(wèi)計委下的一個體改處，根本難以協(xié)調(diào)發(fā)改委,、財政廳這樣的強勢機構(gòu),。
廣東衛(wèi)計委掛牌時，時任廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波就在微博上公開直言,，醫(yī)改辦劃入衛(wèi)計委下的一個處(體改處),，“意味著醫(yī)改辦的權(quán)威性、協(xié)調(diào)性,、公正性或?qū)⒆內(nèi)?。深化醫(yī)改將越來越難”。
梳理過去幾年,，中央與地方之間,、地方與地方在具體醫(yī)改政策實施過程中的矛盾，也許能感受到,，不同部門之間的分歧,，因醫(yī)改辦設(shè)置“錯位”而凸顯。
以藥品集中招標采購為例,。去年11月25日,，已劃入國家衛(wèi)計委的國務院醫(yī)改辦通報“全國基層醫(yī)改政策落實情況”的監(jiān)督結(jié)果，稱仍有地方未嚴格執(zhí)行基本藥物集中采購制度，存在“二次議價”行為,。意即不支持地方藥品招標過程中的“二次議價”行為。
所謂“二次議價”,，是指醫(yī)療機構(gòu)在實際采購時,，在省級藥品集中招標確定的價格基礎(chǔ)上，與供應商第二次談價,，并通過“再殺一次價”來壓低實際采購價格,。有業(yè)界人士指出，“二次議價”是市場行為,，能夠?qū)⑺幤贰鞍悼邸弊優(yōu)椤懊骺邸?，從而真正擠壓藥價“水分”。
早在2010年,，原衛(wèi)生部等七部委就出臺文件明確規(guī)定,，醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”,。
但此后,，“二次議價”一直以改頭換面的形式存在，上海的“閔行模式”,、蘇州的“常熟模式”均被業(yè)界視為“二次議價”,。
有行業(yè)媒體報道，就在去年11月中旬,，國家發(fā)改委在醫(yī)藥價格座談會上,，明確表態(tài)支持“二次議價”。
不過,，就在上周,，回應“國務院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言時，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人毛群安也主動提到藥品招標采購,，稱“國家衛(wèi)計委今后將開展研究,，把過去沒有明確的一些改革措施進一步細化、具體化”,。
矛盾
醫(yī)改進程遭遇體制不順
上述矛盾并非個例,。在公立醫(yī)院重組改制、醫(yī)藥分開,、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等改革態(tài)度和進度把握上,，國務院醫(yī)改辦和地方醫(yī)改辦之間，中央和地方不同部門之間,，都存在想法,、做法不盡一致的情況。
一位設(shè)在發(fā)改委下的省級醫(yī)改辦主任，曾直接批評另外一些地方推行的醫(yī)藥分開試點,，只把藥房從公立醫(yī)院剝離,，是簡單的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”,。
但上述問題,，在國家層面也沒有統(tǒng)一認識。過去幾年的媒體報道顯示,，商務部主張醫(yī)院藥房從醫(yī)院向社會剝離,，但國家衛(wèi)生行政部門對此持審慎態(tài)度，多位原衛(wèi)生部官員曾表示,，“醫(yī)藥分開”不能簡單理解成直接將藥房從醫(yī)院中剝離出去,，相關(guān)改革思路仍待進一步明確。
國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,、復旦大學教授胡善聯(lián)指出,，中央與地方醫(yī)改辦設(shè)置“錯位”，對深化醫(yī)改工作的推進確有影響,。但在醫(yī)改工作中,，體制不順、上下不統(tǒng)一的情況還多有存在,。比如與人社部和國家衛(wèi)計委相關(guān)的“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的管理權(quán)歸屬”問題,，在不少地方，城鄉(xiāng)醫(yī)保已整合至人社部門旗下,；也有一些地方,，醫(yī)保整體歸由衛(wèi)生部門運行管理。同時,，多數(shù)省份的藥品集中招標采購由衛(wèi)生部門實施,，而早在2011年底，上海市醫(yī)保辦(隸屬于上海市人力社保局)開始接手藥品招標,，探索醫(yī)保由藥費支付方演進為招標主體,，直接壓低藥價的新模式。
“有時候,，地方情況和中央情況不盡一致,，改革環(huán)境不同，機構(gòu)設(shè)置不一定要上下一致”,，胡善聯(lián)說,。但他同時也強調(diào)，醫(yī)改辦是醫(yī)改綜合協(xié)調(diào)部門,，若其機構(gòu)設(shè)置遲遲不能明確,，肯定會給地方醫(yī)改推進,，造成一定困擾。
除“錯位”凸顯的矛盾,，即使同在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi),，一些醫(yī)改政策的推行，亦能聽到行業(yè)和地方的反對聲音,。
今年2月,，國家衛(wèi)計委關(guān)于“醫(yī)患互簽協(xié)議，承諾不收不送紅包”的通知引來各方非議,。不僅被醫(yī)學界人士指責為“無用”、“損害醫(yī)生尊嚴”,，也遭到地方衛(wèi)生行政部門“不執(zhí)行”,。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)問題上，先有深圳“醫(yī)生多點自由執(zhí)業(yè)”方案在計劃實施前夕被國家衛(wèi)計委“叫?！?；后有廣東、北京多家省級衛(wèi)計委主要負責人在媒體上表態(tài),，放開對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的地點限制,，支持醫(yī)生在政策范圍內(nèi)“自由執(zhí)業(yè)”。
建議
最佳歸屬應是深改小組
國務院醫(yī)改專家咨詢委委員,、北京大學光華管理學院經(jīng)濟學教授劉國恩也指出,，發(fā)改委、衛(wèi)計委,，都是醫(yī)改的利益相關(guān)方,。
他表示，說醫(yī)改辦設(shè)在發(fā)改委比設(shè)在衛(wèi)計委更合適,，只是相比較而言,，發(fā)改委比衛(wèi)計委的協(xié)調(diào)能力更強，與醫(yī)改主要對象――公立醫(yī)院的利益牽扯較少,。
和不少衛(wèi)生經(jīng)濟學專家的建議一致,，行政學專家汪玉凱也認為，醫(yī)改辦的最佳“歸屬”不是發(fā)改委,，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領(lǐng)導小組(以下簡稱“深改小組”),。
按照十八屆三中全會公報描述，中央深改小組的職能是,，負責改革的總體設(shè)計,、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進和督促落實,。
“中央深改小組是超脫于醫(yī)改中任何利益博弈的高層決策咨詢機構(gòu),，具有更強有力的部際協(xié)調(diào)能力,，能對中國醫(yī)改路徑做出更理性、更科學的抉擇”,，中國社科院經(jīng)濟研究所教授,，公共政策研究中心主任朱恒鵬說。
汪玉凱認為,，醫(yī)改辦設(shè)置中央與地方不統(tǒng)一本身也是改革過程,，但醫(yī)改已進入“深水區(qū)”，相關(guān)改革部門應盡快在政策制定及實施路徑上達成“一致”,。此時,，中央盡快明確國務院醫(yī)改辦的設(shè)置，對中央與地方明確醫(yī)改方向都很關(guān)鍵,。
汪玉凱還進一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設(shè)經(jīng)濟體制和生態(tài)文明體制改革等六個專項小組,，而醫(yī)改是民生問題也是社會問題，其改革路徑的頂層設(shè)計和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職責,，適合放在社會體制專項改革小組下,。同時，各省也已相繼成立深改小組,，其下專項小組的設(shè)置更為細致,。比如北京深改小組下設(shè)14個專項小組，其中社會事業(yè)與社會治理體制改革專項小組,，有空間容納醫(yī)改統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,。
成立已有八年的國務院醫(yī)改辦，已經(jīng)經(jīng)歷從臨時性辦事機構(gòu)到常設(shè)機構(gòu),，從國家發(fā)改委調(diào)整至國家衛(wèi)計委兩次調(diào)整,，現(xiàn)在，又出現(xiàn)“醫(yī)改推進不力,，中央有意折返”傳言,。下一步，國務院醫(yī)改辦將何去何從,，牽動著中國新醫(yī)改的方向,，也牽動著太多利益相關(guān)方的神經(jīng)。
正如國務院總理李克強所說,，醫(yī)改已進入“深水區(qū)”,，如逆水行舟不進則退。有觀點認為,，希望醫(yī)改辦的下一次調(diào)整,，不僅僅是簡單的“折返”。
