急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者通常給予雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，即阿司匹林聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑。早期的血小板抑制和患者預(yù)后（PLATO）研究?1?和近期的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南?2-3?均指出,，替格瑞洛治療 ACS 患者療效優(yōu)于氯吡格雷,。然而，替格瑞洛的療效優(yōu)勢(shì)是以增加非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)大出血和呼吸困難及心室停搏等副作用為代價(jià)?4,，而呼吸困難和出血并發(fā)癥或?qū)⒂绊懰幬镆缽男?。雖然在 PLATO 研究中患者因呼吸困難而停藥的比例為 0.9%，但在日常生活中,，該比例或許更高,，并可能使患者發(fā)生血栓形成事件。為了揭示「真實(shí)世界」中早期替格瑞洛停藥（ETD）的發(fā)生率和原因,，Bergmeijer TO 等學(xué)者于 2017 年 7 月在《Cardiology》發(fā)表該文進(jìn)行闡述,。
研究基本信息概覽
該研究為一項(xiàng)回顧性、觀察性,、單中心注冊(cè)研究,。基于荷蘭圣安東尼醫(yī)院 2011 年 12 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日間患者的電子病歷檔案,，選取了 354 例出院時(shí)接受替格瑞洛治療的患者,，隨訪一年。排除隨訪時(shí)間 ＜ 30 天的患者,，最終 301 例患者的隨訪數(shù)據(jù)可用,，平均隨訪時(shí)間為 330 天,。主要終點(diǎn)為 ETD（包括替格瑞洛停藥和替格瑞洛轉(zhuǎn)換為另一種 P2Y12 受體抑制劑），次要終點(diǎn)為隨訪期間出血事件的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,、血栓形成復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（包括全因死亡率,、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成,、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）以及呼吸困難發(fā)生率,。出血事件使用歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）評(píng)分和 PLATO 出血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。
1 年隨訪期間,，約四分之一患者停用替格瑞洛,，主要原因是呼吸困難或出血等副作用
結(jié)果顯示，1 年隨訪期間 ETD 百分率高達(dá) 24.5%,，其中導(dǎo)致 ETD 最主要的原因?yàn)楹粑щy（11.6%）和出血（3.7%）,。此外，計(jì)劃手術(shù)（2.7%）,、皮膚反應(yīng)（1.3%）,、患者的選擇（1%）、開始抗凝治療（1%）,、胃部不適（0.7%）,、報(bào)銷問題（0.3%）等也均是導(dǎo)致 ETD 的原因（如圖 1）。
圖 1 替格瑞洛停藥 / 換藥發(fā)生率及原因
68.5% 的 ETD 情況發(fā)生在治療前 6 個(gè)月,，其中替格瑞洛換藥情況（ETD 后轉(zhuǎn)換為另一種 P2Y12 受體抑制劑治療）發(fā)生在開始替格瑞洛治療后的 101.3 ± 93.9 天,，而替格瑞洛停藥情況發(fā)生在開始替格瑞洛治療后的 205.6 ± 129.2 天。大多數(shù)患者在 ETD 后將轉(zhuǎn)換為另一種 P2Y12 受體抑制劑治療,，其中 38.4% 患者轉(zhuǎn)換為氯吡格雷治療,，34.2% 患者轉(zhuǎn)換為普拉格雷治療，27.4% 患者在替格瑞洛停藥后未接受其他 P2Y12 受體抑制劑治療（如圖 2）,。
圖 2 替格瑞洛停藥 / 換藥時(shí)間趨勢(shì)
替格瑞洛治療患者血栓和出血事件不可忽視
1 年隨訪期間,，血栓形成復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為 5%，出血事件發(fā)生率為 30.2%（91 / 301）,。在 91 例任意出血事件中, 其中以 BARC 評(píng)分定義的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率高達(dá) 5.5%（嚴(yán)重出血定義為 BARC ≥ 3 或 PLATO 中主要 / 危及生命的出血）（如圖 3）。出血是替格瑞洛停藥（3.3%）或轉(zhuǎn)換為氯吡格雷（8.8%）最主要的原因,。
圖 3 隨訪期間血栓和出血事件發(fā)生率
該「真實(shí)世界」研究表明,，接受替格瑞洛治療的 ACS 患者，在 1 年內(nèi)約有四分之一（24.5%）將經(jīng)歷停藥或換藥,，該比例與 PLATO 研究中的 23.4% 相當(dāng),。而呼吸困難和出血等副反應(yīng)是導(dǎo)致替格瑞洛停藥 / 換藥的主要原因，其中因呼吸困難而導(dǎo)致的替格瑞洛停藥 / 換藥率為 11.6%,，顯著高于 PLATO 研究中的 0.9%,。
相關(guān)文獻(xiàn)
1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.
2.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 267-315.
3.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619.
4.Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 185-193.
5.Bergmeijer TO, et al. Cardiology. 2017 Jul 12;138(3):164-168.
