P2Y12 抑制劑，如氯吡格雷,、替格瑞洛,，是目前急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的主要治療藥物?1-2。在快速?gòu)?qiáng)效抗血小板方面,，替格瑞洛被認(rèn)為優(yōu)于氯吡格雷?3,。然而，替格瑞洛同時(shí)也會(huì)引起一些不良反應(yīng)的發(fā)生,，如呼吸困難和心律失常?4,。
近期 Mustafa Yurtdasa 等?5?在 Cardiol Res 雜志報(bào)道了一例非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后，因替格瑞洛治療而引起房室傳導(dǎo)阻滯的病例,。此外,，該文章也對(duì)替格瑞洛與房室傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧。
病例報(bào)道: 替格瑞洛相關(guān)心臟傳導(dǎo)阻滯一例
患者是一位 47 歲的女性白人,，既往有高血壓和高血脂病史,，此次因典型心絞痛 2 天收入急診，血壓 150 / 80 mmHg,，心電圖提示竇性心律,，心率 67 次 / 分，下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.5 mm（圖 1）,。心臟超聲提示側(cè)壁中部運(yùn)動(dòng)減弱,，射血分?jǐn)?shù) 48 %，肌鈣蛋白輕度升高,，考慮診斷為 ACS（NSTEMI）,，遂予患者阿司匹林 300 mg，替格瑞洛 180 mg 負(fù)荷劑量以及 90 mg 每日兩次維持劑量,。
冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支（非優(yōu)勢(shì)）遠(yuǎn)端完全閉塞（圖 2a）,，于回旋支病變部位以 2.0 × 15 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張，再植入 2.5 × 23 mm 藥物支架,，最終血流完全恢復(fù)（圖 2b）,。術(shù)后患者癥狀明顯改善。由于基礎(chǔ)心率僅 67 次 / 分,，未使用 β 受體阻滯劑,。約 10 h 后,，復(fù)查心電圖顯示一度房室傳導(dǎo)阻滯，患者尚無(wú)癥狀（圖 3a）,。此時(shí)包括阿司匹林,、替格瑞洛、雷米普利和他汀在內(nèi)的治療藥物都繼續(xù)使用,。次日,，患者開(kāi)始出現(xiàn)輕度眩暈，心電圖顯示完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)殊（圖 3b）,。考慮房室傳導(dǎo)阻滯或與替格瑞洛相關(guān),，遂停用替格瑞洛,，改用普拉格雷。第三天,，心電圖轉(zhuǎn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯,，且眩暈等癥狀消失（圖 3c）。第四天,，患者恢復(fù)竇性心律,，無(wú)特殊不適（圖 3d）。第五天,，患者一般情況良好,，予出院帶藥（阿司匹林、普拉格雷,、瑞舒伐他汀和雷米普利）,，在后續(xù) 3 個(gè)月的隨訪中，未再發(fā)傳導(dǎo)阻滯或緩慢性心律失常,。
圖 1 患者的基礎(chǔ)心律：竇性心律,，ST 段壓低，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯
圖 2 冠脈造影結(jié)果顯示回旋支遠(yuǎn)端閉塞（a,，白色箭頭）,，PCI 術(shù)后完全開(kāi)放（b）
圖 3 替格瑞洛負(fù)荷劑量 10 小時(shí)后,，PR間期延長(zhǎng)至 260 ms（a）,，第二天出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯（b），停藥后轉(zhuǎn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯（c）,，第四天恢復(fù)竇性心律（d）
文獻(xiàn)回顧: 替格瑞洛相關(guān)的心臟傳導(dǎo)阻滯
PubMed 檢索顯示,，9 篇文獻(xiàn)報(bào)道了替格瑞洛相關(guān)傳導(dǎo)異常的病例?6-14，表 1 總結(jié)了這些病例的特點(diǎn),。9 位患者當(dāng)中,，除外一例發(fā)展為心房顫動(dòng)?14,，其余均出現(xiàn)各類房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或心室停頓?6-13,；6 位既往存在房室傳導(dǎo)異常,，8 位同時(shí)在服用能夠抑制房室傳導(dǎo)的藥物；從服用替格瑞洛到發(fā)生心律失?；蛳嚓P(guān)癥狀的時(shí)間,，從 1 小時(shí)到 2 個(gè)月不等。
表 1 已報(bào)道的替格瑞洛相關(guān)傳導(dǎo)阻滯病例特點(diǎn)匯總
房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為心臟電沖動(dòng)部分或完全不能由心房傳遞到心室,，傳導(dǎo)系統(tǒng)特發(fā)性纖維硬化,、急慢性缺血性冠脈疾病、心肌炎,、感染,、自身免疫病、手術(shù)以及一些負(fù)性變時(shí)藥物等均可能誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯?15,。作者分析,，本病例中的患者沒(méi)有直接導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的缺血因素，沒(méi)有既往存在的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病,，也不存在上述其他疾病和負(fù)性變時(shí)藥物的使用,，而停用替格瑞洛后房室傳導(dǎo)阻滯逐漸緩解，因此推論,，替格瑞洛是引起該患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的原因,。
一旦開(kāi)始使用替格瑞洛，關(guān)注其不良反應(yīng)則成為重中之重,。目前的共識(shí)是,，替格瑞洛治療期間需要持續(xù)監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)已存在傳導(dǎo)異?；蛘诜每赡芤种品渴覀鲗?dǎo)的藥物的患者,。另外，有報(bào)道顯示在健康志愿者中使用大劑量替格瑞洛后,，同樣可能出現(xiàn)竇性停搏和高度房室傳導(dǎo)阻滯,，故對(duì)服用替格瑞洛的患者，建議即使不存在傳導(dǎo)異?；蛭捶每赡芤种品渴覀鲗?dǎo)的藥物,，住院期間也需要密切監(jiān)護(hù)?16。
若使用替格瑞洛后發(fā)生了心律失常事件,，一般在停用替格瑞洛并改用其他合適的 P2Y12 抑制劑（如氯吡格雷或普拉格雷）后,，需持續(xù)監(jiān)測(cè)直至心電圖恢復(fù)正常，并準(zhǔn)備血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或支持,。絕大多數(shù)已報(bào)道病例的結(jié)局與本病例一致,，在及時(shí)停藥和密切血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下,，臨床癥狀和心電圖都能得到明顯改善。
總之,，臨床上應(yīng)提高對(duì)替格瑞洛相關(guān)心律失常的認(rèn)知,，包括竇性停搏、心室停頓,、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)等,。起始使用替格瑞洛后，對(duì)所有患者都需要密切關(guān)注和持續(xù)監(jiān)護(hù),，尤其對(duì)既往存在房室傳導(dǎo)阻滯和 / 或正在使用房室結(jié)抑制藥物的患者,。
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