替格瑞洛被證實比氯吡格雷預(yù)防血栓性心血管事件更有效,，但在真實世界的臨床實踐中,，替格瑞洛與氯吡格雷之間換用的研究仍較為有限,。為了了解藥物洗脫支架（DES）PCI 后，替格瑞洛與氯吡格雷換用治療的中國患者的特征,、發(fā)生率,、換藥時機、劑量橋接,、依從性以及短期臨床結(jié)局,，Xuyun Wang 等進行了一項單中心、前瞻性觀察研究,。該研究成果于 2016 年發(fā)表于 European Heart Journal Supplements 雜志,。?
研究基本信息一覽
共有 417 例 PCI 術(shù)后經(jīng)替格瑞洛治療的住院患者納入研究。362 例（86.8%）采取了替格瑞洛-氯吡格雷的換藥措施,，其中 318 例（76.3%）將氯吡格雷替換用為替格瑞洛（氯吡格雷換藥組）,，主要發(fā)生在 PCI 術(shù)后；44 例（10.6%）將替格瑞洛換用為氯吡格雷（替格瑞洛換藥組）,，主要發(fā)生在出院時,。對 PCI 術(shù)后使用替格瑞洛治療，住院期間替格瑞洛與氯吡格雷換用的連續(xù)入組患者,，評估其發(fā)生率,、相關(guān)因素、橋接劑量,、依從性,，以及短期結(jié)局。
住院期間替格瑞洛與氯吡格雷換用的時機
氯吡格雷換藥組的患者,，PCI 術(shù)前占 32.4% (n = 103),，術(shù)后占 67.6%（n = 215），且均在出院前,。替格瑞洛換藥組的患者,，出院時有 33 例（75%），PCI 術(shù)前 2 例（4.5%）,，出院前 PCI 術(shù)后 9 例（20.5%）,。具體分析結(jié)果詳見表 1,。
表 1 氯吡格雷與替格瑞洛換用的時機
住院期間替格瑞洛與氯吡格雷換用的劑量橋接
氯吡格雷與替格瑞洛換用的劑量橋接分為四類,。相較之下，氯吡格雷換藥組的患者,，其橋接劑量主要處于氯吡格雷負荷劑量與替格瑞洛維持劑量之間 (58.2% vs. 4.5%, P＜0.001),。與之相反，替格瑞洛換藥組的患者，其橋接劑量主要處于替格瑞洛維持劑量與氯吡格雷維持劑量之間 (77.3 vs. 9.1%,P＜0.001),。具體分析結(jié)果詳見表 2,。
表 2 ?PCI 術(shù)后患者住院期間氯吡格雷與替格瑞洛換用的劑量橋接
LD, 負荷劑量; MD, 維持劑量.
a 只有氯吡格雷和替格瑞洛的橋接劑量，而不是換藥順序,。
氯吡格雷換藥組與替格瑞洛持續(xù)用藥組 6 個月臨床結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異
排除不依從病例后,，比較氯吡格雷換藥組（206例）,與替格瑞洛持續(xù)治療組（28例）的療效性與安全性，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性缺血事件,。調(diào)整與換藥相關(guān)的潛在因素后,，再同替格瑞洛持續(xù)治療組比較，復(fù)合性缺血的風(fēng)險并無統(tǒng)計學(xué)差異（5.3 %vs. 3.6%,，調(diào)整后p=0.7）,。對于安全性，同替格瑞洛持續(xù)治療組相比,，任何出血事件（根據(jù)TIMI定義的復(fù)合性出血事件）的風(fēng)險同樣無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（46.6% vs. 50.0% ,，調(diào)整后P=0.6）。具體分析結(jié)果詳見表3,。
替格瑞洛換藥組較替格瑞洛持續(xù)用藥組減少出血事件
排除不依從病例后，比較替格瑞洛換藥組（44 例）, 與替格瑞洛持續(xù)治療組（28 例）的療效性與安全性,，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性缺血事件,。調(diào)整與換藥相關(guān)的潛在因素后，復(fù)合性缺血的風(fēng)險并無統(tǒng)計學(xué)差異（6.8 %vs. 3.6%,，調(diào)整后 p = 0.6）,。對于安全性，同替格瑞洛持續(xù)治療組相比,，替格瑞洛換藥組根據(jù) TIMI 定義的復(fù)合性出血事件風(fēng)險更低（29.5% vs. 50.0% ,，調(diào)整后 P = 0.02），TIMI 小出血事件風(fēng)險更低（27.3% vs. 50.0% ,，調(diào)整后 P = 0.01）,。具體分析結(jié)果詳見表 3。
表 3 ?6 個月隨訪期間,，PCI 術(shù)后患者換用氯吡格雷與替格瑞洛,，以及持續(xù)替格瑞洛治療的結(jié)局比較
主要心血管缺血事件定義為 MACE，包括心血管死亡,，非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中,。次要心血管缺血事件包括明確或可能的支架血栓形成，冠脈血運重建,，以及因非穩(wěn)定性心絞痛再住院。抗血小板療效分析集中于,，包括 MACE 在內(nèi)的復(fù)雜性心血管缺血事件以及入院隨訪期間的心血管缺血事件的差異,。復(fù)合性出血事件由更新的 TIMI 標(biāo)準定義。調(diào)整 P 值來自多變量 Logistic 回歸分析結(jié)果,，分析過程中已調(diào)整氯吡格雷與替格瑞洛換用的相關(guān)可能因素,，包括年齡,，性別,，ACS,，左主干病變,，冠脈口病變，多支 PCI,，PCI 手術(shù)次數(shù),，聯(lián)用肝素、華法林,、鈣通道阻滯劑,，攜帶 CYP2C19 功能缺失等位基因，以及替格瑞洛相關(guān)性呼吸困難,。P1 指從氯吡格雷換用替格瑞洛與僅替格瑞洛治療之間的比較,。P2 指從替格瑞洛換用氯吡格雷與僅替格瑞洛治療之間的比較。
出院后替格瑞洛與氯吡格雷換藥的依從性
在 6 個月隨訪期間,，將替格瑞洛替換為氯吡格雷的患者具有良好的依從性,，達 100%。但是,，將氯吡格雷替換為替格瑞洛的患者，以及使用替格瑞洛持續(xù)治療的患者，院外治療不依從率分別為 35.2%（112 例）與 49.1%（27 例）,。所有替格瑞洛的換藥患者均口服氯吡格雷作為替代的抗血小板治療,。院外替格瑞洛治療不依從的原因包括：在農(nóng)村或欠發(fā)達地區(qū)藥物的不可及性（64.7%），醫(yī)生決策（20.1%）,，活動性出血（7.9%）,，費用顧慮（4.3%），替格瑞洛相關(guān)性呼吸困難（2.9%）,。
本研究顯示使用替格瑞洛治療的行 PCI 患者，在住院期間通過不同的劑量橋接采取氯吡格雷-替格瑞洛換藥措施相當(dāng)常見。在復(fù)雜性冠狀動脈損傷的 PCI 術(shù)后,，預(yù)防血栓,、防止出血以及避免副作用是替換 P2Y12 受體抑制劑的主要因素。相較于替格瑞洛的持續(xù)治療組而言,，針對高危缺血患者,，將氯吡格雷替換為替格瑞洛具有相似的抗血小板療效性與安全性；針對低危缺血患者,，將替格瑞洛替換為氯吡格雷,，具有相似抗血小板療效性的同時，表現(xiàn)出較低的出血事件危害,。出院后替格瑞洛依從性差的問題還需進一步研究,。
相關(guān)文獻
Wang X, et al. [J]. Eur Heart J Suppl. 2016 May;18(Suppl F):F19-F26.
