靜脈血栓栓塞（VTE）是住院期間常見病癥（26%）1。 固定劑量的低分子量肝素（LMWH）或磺達肝素大大降低了在內科和手術人群中癥狀性和無癥狀 VTE 的風險?2-4,。 體重指數（BMI）大于 30 kg / m2?的肥胖患者不僅具有高 VTE 風險?5，而且復發(fā) VTE?6?和血栓后綜合征（PTS）7?風險也會增加,。不幸的是,，肥胖雖然是一個主要的健康問題，特別是在法國,，過去十年中成年人群肥胖患者比例高達 17%,，但對于該類患者血栓預防的研究數據有限，因為大多數針對該類人群的研究為減肥手術患者的相關研究,。事實上,，僅三項符合標準的關于肥胖患者血栓預防的大型研究囊括了約 10-20% 肥胖患者。此外,，在內科肥胖住院患者中,，VTE 預防相關研究數據極少且僅關注 BMI 大于 40 kg / m2?的極端肥胖人群。由于 LMWH 的分布以體重為基礎,，肥胖影響血漿藥物分布和藥代動力學,，標準劑量可能會降低療效?8，因此,，標準劑量 LMWH 對于肥胖患者的療效有一定的擔憂,。此外，在 PREVENT 試驗肥胖患者的亞組分析中,，達肝素在 BMI 大于 35 kg / m2?的患者中喪失了其血栓預防效果?9,。因此，Miranda S 等進行了一項隨機對照試驗,，比較肥胖患者使用更高劑量 [60 mg 每天一次（OD）] 和標準劑量（40 mg OD）的療效,，已確定是否使用較高劑量可以達到更高抗 Xa 因子水平，更適合該類患者血栓預防,。
納入符合條件患者采用盲法按 1:1 隨機分組,，分別接受每日一次皮下注射 40 mg（1 組）或 60 mg（2 組）依諾肝素。主要終點為依諾肝素第三次給藥后抗 Xa 因子水平,；次要終點包括抗 Xa 因子是否低于血栓預防的正常范圍,，通過 CT 評估癥狀性 DVT 和 PE 發(fā)生率，根據 ISTH 標準定義的大出血發(fā)生率: 致命,、顱內或腹膜后出血,，必須輸血（2 單位）或血紅蛋白水平?10?下降大于 2 g/dL。
更高劑量依諾肝素可使達正?？?Xa 因子水平患者比例升高
在 2013 年 9 月至 2015 年 4 月期間,，92 例患者被納入研究?；颊?BMI 分布情況詳見圖 1,。1 組中平均抗 Xa 因子水平為 0.25 ± 0.09 IU/mL,，2 組為 0.35 ± 0.13 IU/mL（P < 10-3）。1 組和 2 組達正?？?Xa 因子活性的患者比例分別為 31%（n = 11）和 69%（n = 24），在有效可用測量值的患者（n = 84）中,，1 組和 2 組的抗 Xa 活性測量值低于血栓預防參考范圍的比例分別為 64%（n = 30）和 36%（n = 16）（P < 10-3）,。重點關注高體重亞組患者（> 100 kg, n = 45）中，抗 Xa 活性在參考范圍內的比例有顯著差異（1 組和 2 組分別為 9% 和 44%,；P = 0.009）,。Pearson's 相關性分析未發(fā)現抗 Xa 因子活性與 BMI 有直接關系（?0.094, p = 0.39），而顯示其與腎功能相關（?0.288, p = 0.007）,。兩組間 Logistic 回歸分析結果未顯示抗 Xa 因子活性與 BMI 或腎功能之間具有相關性,。研究期間沒有患者發(fā)生 VTE 或血小板減少事件，兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（1 組 13% 和 2 組 9%; P = 0.52）,。
圖 1 患者 BMI 分布情況
總而言之,，研究顯示，使用 60 mg 依諾肝素預防血栓可提高急診內科肥胖癥患者的抗 Xa 因子活性,，與標準依諾肝素方案相比,，未增加出血并發(fā)癥。由于肥胖本身是 VTE 的風險因素,，但該研究僅以抗 Xa 因子水平作為主要療效終點,，因此需基于上述結果繼續(xù)隨機對照研究驗證較高劑量依諾肝素影響臨床 VTE 事件發(fā)生風險的療效。
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