靜脈血栓栓塞（VTE）是住院期間常見(jiàn)病癥（26%）1,。 固定劑量的低分子量肝素（LMWH）或磺達(dá)肝素大大降低了在內(nèi)科和手術(shù)人群中癥狀性和無(wú)癥狀 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)?2-4。 體重指數(shù)（BMI）大于 30 kg / m2?的肥胖患者不僅具有高 VTE 風(fēng)險(xiǎn)?5,，而且復(fù)發(fā) VTE?6?和血栓后綜合征（PTS）7?風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,。不幸的是，肥胖雖然是一個(gè)主要的健康問(wèn)題,，特別是在法國(guó),，過(guò)去十年中成年人群肥胖患者比例高達(dá) 17%，但對(duì)于該類患者血栓預(yù)防的研究數(shù)據(jù)有限,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)針對(duì)該類人群的研究為減肥手術(shù)患者的相關(guān)研究,。事實(shí)上，僅三項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于肥胖患者血栓預(yù)防的大型研究囊括了約 10-20% 肥胖患者,。此外,，在內(nèi)科肥胖住院患者中，VTE 預(yù)防相關(guān)研究數(shù)據(jù)極少且僅關(guān)注 BMI 大于 40 kg / m2?的極端肥胖人群,。由于 LMWH 的分布以體重為基礎(chǔ),，肥胖影響血漿藥物分布和藥代動(dòng)力學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)劑量可能會(huì)降低療效?8,，因此,，標(biāo)準(zhǔn)劑量 LMWH 對(duì)于肥胖患者的療效有一定的擔(dān)憂。此外,，在 PREVENT 試驗(yàn)肥胖患者的亞組分析中,，達(dá)肝素在 BMI 大于 35 kg / m2?的患者中喪失了其血栓預(yù)防效果?9。因此,，Miranda S 等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，比較肥胖患者使用更高劑量 [60 mg 每天一次（OD）] 和標(biāo)準(zhǔn)劑量（40 mg OD）的療效，已確定是否使用較高劑量可以達(dá)到更高抗 Xa 因子水平,，更適合該類患者血栓預(yù)防,。
納入符合條件患者采用盲法按 1:1 隨機(jī)分組，分別接受每日一次皮下注射 40 mg（1 組）或 60 mg（2 組）依諾肝素,。主要終點(diǎn)為依諾肝素第三次給藥后抗 Xa 因子水平,；次要終點(diǎn)包括抗 Xa 因子是否低于血栓預(yù)防的正常范圍,，通過(guò) CT 評(píng)估癥狀性 DVT 和 PE 發(fā)生率，根據(jù) ISTH 標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血發(fā)生率: 致命,、顱內(nèi)或腹膜后出血,，必須輸血（2 單位）或血紅蛋白水平?10?下降大于 2 g/dL。
更高劑量依諾肝素可使達(dá)正?？?Xa 因子水平患者比例升高
在 2013 年 9 月至 2015 年 4 月期間,，92 例患者被納入研究?；颊?BMI 分布情況詳見(jiàn)圖 1,。1 組中平均抗 Xa 因子水平為 0.25 ± 0.09 IU/mL，2 組為 0.35 ± 0.13 IU/mL（P < 10-3）,。1 組和 2 組達(dá)正?？?Xa 因子活性的患者比例分別為 31%（n = 11）和 69%（n = 24），在有效可用測(cè)量值的患者（n = 84）中,，1 組和 2 組的抗 Xa 活性測(cè)量值低于血栓預(yù)防參考范圍的比例分別為 64%（n = 30）和 36%（n = 16）（P < 10-3）,。重點(diǎn)關(guān)注高體重亞組患者（> 100 kg, n = 45）中，抗 Xa 活性在參考范圍內(nèi)的比例有顯著差異（1 組和 2 組分別為 9% 和 44%,；P = 0.009）,。Pearson's 相關(guān)性分析未發(fā)現(xiàn)抗 Xa 因子活性與 BMI 有直接關(guān)系（?0.094, p = 0.39），而顯示其與腎功能相關(guān)（?0.288, p = 0.007）,。兩組間 Logistic 回歸分析結(jié)果未顯示抗 Xa 因子活性與 BMI 或腎功能之間具有相關(guān)性,。研究期間沒(méi)有患者發(fā)生 VTE 或血小板減少事件，兩組不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1 組 13% 和 2 組 9%; P = 0.52）,。
圖 1 患者 BMI 分布情況
總而言之，研究顯示,，使用 60 mg 依諾肝素預(yù)防血栓可提高急診內(nèi)科肥胖癥患者的抗 Xa 因子活性,，與標(biāo)準(zhǔn)依諾肝素方案相比，未增加出血并發(fā)癥,。由于肥胖本身是 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)因素,，但該研究?jī)H以抗 Xa 因子水平作為主要療效終點(diǎn)，因此需基于上述結(jié)果繼續(xù)隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證較高劑量依諾肝素影響臨床 VTE 事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的療效,。
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