相比氯吡格雷,，新型 P2Y12 受體抑制劑普拉格雷被認(rèn)為在抑制血小板功能方面作用更快更強(qiáng)?1,，但同時(shí)也帶來了更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,，對于行介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者,，臨床上常在普拉格雷起效之后，轉(zhuǎn)換為氯吡格雷,，目的是為減少出血相關(guān)的并發(fā)癥,。然而,，在這一藥物轉(zhuǎn)換的過程中，血小板功能能否持續(xù)有效被抑制,，目前尚不清楚。因此 Furuse 等?2?進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的單臂研究,，觀察普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷并維持治療 ACS 患者的抗血小板療效,。
研究基本信息概覽
本研究共納入 45 例患者，均因 ACS 入住冠脈監(jiān)護(hù)病區(qū),，并于入院后 24 小時(shí)內(nèi),，通過冠脈造影確診冠脈狹窄，計(jì)劃行支架植入,。冠脈造影前給予患者 20 mg 普拉格雷和 162 mg 阿司匹林口服,；PCI 術(shù)后 1-6 天 ，給予患者維持劑量的普拉格雷（3.75 mg/天）和阿司匹林（100 mg/天）雙聯(lián)抗血小板治療,；術(shù)后第七天起,，改為氯吡格雷（75 mg/天）和阿司匹林（100 mg/天）。術(shù)前以及術(shù)后第 1,、7,、9、11,、13,、28 天用藥前，均以血小板聚集試驗(yàn)來檢測 P2Y12 反應(yīng)單位（PRU）和 P2Y12 抑制率,。根據(jù)此前 PRASFIT-ACS III 期臨床研究的結(jié)果,，以 PRU < 262 作為血小板有效抑制的標(biāo)準(zhǔn)。
普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷后仍可持續(xù)有效抑制血小板功能轉(zhuǎn)換
術(shù)前給予負(fù)荷劑量的普拉格雷,，將 PRU 從基線水平 248 ± 59 有效降至 145 ± 65（P ＜ 0.001）,。在結(jié)束普拉格雷治療后（術(shù)后第 7 天），PRU 為 156 ± 68（P ＜ 0.001,，與基線水平相比）,。轉(zhuǎn)換為氯吡格雷治療后，PRU 并無短暫性升高,，仍持續(xù)維持在低水平,，術(shù)后第 9、11,、13 天的 PRU 分別為 146 ± 60,，139 ± 54 和 135 ± 60（P ＜ 0.001，與基線水平相比）,，術(shù)后第 28 天的 PRU 為 183 ± 66（P ＜ 0.05,，與基線水平相比）,，與結(jié)束普拉格雷治療時(shí)的 PRU 水平相比，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖 1）,。
圖 1 P2Y12 反應(yīng)單位隨時(shí)間的變化趨勢
血小板有效抑制率（PRU < 262 的患者比例）在入院時(shí)的基線水平為 56.8%,，術(shù)后第 1 天上升至 97.6%，術(shù)后第 7,、9,、11、13 和 28 天分別為 90.6%,、90.9%,、92.0%、92.6% 和 84.6%,，與基線水平相比均明顯升高（圖 2）,。
圖 2 血小板有效抑制率隨時(shí)間的變化趨勢
氯吡格雷抵抗與服用 PPI 患者分析
術(shù)后第 28 天隨訪時(shí)，研究者根據(jù) PRU 將患者分為兩組：PRU ≥ 262 和 PRU < 262,。PRU ≥ 262 的患者被認(rèn)為存在氯吡格雷抵抗 ,，對于這部分患者，藥物轉(zhuǎn)換后也未立刻出現(xiàn)抗血小板療效的下降,，對血小板抑制的作用可維持至藥物轉(zhuǎn)換后的第 7 天（圖 3）,。
既往已有充分證據(jù)表明，聯(lián)用氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能夠降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),，并且不增加主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生,。而在本研究中，也未發(fā)現(xiàn) PPI 服用后影響氯吡格雷的抗血小板療效（圖 4）,。
圖 3 氯吡格雷抵抗者與無抵抗者 PRU 隨時(shí)間的變化趨勢
圖 4 服用 PPI 或 H2 受體拮抗劑者 PRU 隨時(shí)間的變化趨勢
ACS 介入治療相關(guān)的缺血并發(fā)癥,，例如支架內(nèi)血栓和圍手術(shù)期心肌損傷等，常常發(fā)生在 PCI 術(shù)后 1 周之內(nèi),，因此采用普拉格雷聯(lián)合阿司匹林作為術(shù)后第 1 周的抗血小板方案是合理的,。然而，只要給予抗血小板藥物,，不論 PCI 術(shù)后多長時(shí)間,，出血的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在；且既往研究發(fā)現(xiàn),，亞洲人群顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他國家,。因此，手術(shù) 1 周之后繼續(xù)使用強(qiáng)效抗血小板方案是受到質(zhì)疑的,?；谶@樣的考慮，日本的臨床醫(yī)生在處理 ACS 患者時(shí),，常在 PCI 術(shù)后的某一時(shí)間點(diǎn),，將普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷,。
此前，在 PRASFIT-ACS 和 PRASFIT-ELECTIVE 兩項(xiàng)在日本進(jìn)行的 III 期臨床試驗(yàn)中,，將普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷后,，未發(fā)現(xiàn) MACE 的增加。本研究通過監(jiān)測 PRU,，發(fā)現(xiàn) PCI 術(shù)后第 7 天起將普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷后仍可持續(xù)抑制血小板功能,，提示對于 ACS 患者，普拉格雷起始后轉(zhuǎn)換為氯吡格雷仍可維持有效抗栓,。未來需要更大樣本量、更多臨床指標(biāo)的研究進(jìn)一步探討,。
相關(guān)文獻(xiàn)
1.Bae JS, Jang JS. Heart Vessels. 2016, 31(3).
2.Furuse E, et al. Heart Vessels. 2017, doi: 10.1007/s00380-017-1016-1.
