來自上海交大附屬仁濟(jì)醫(yī)院的康瑜醫(yī)師分享了一則關(guān)于二尖瓣換瓣后并發(fā)左心房夾層的病例,。全文于近期發(fā)表在 BMJ 雜志,。
患者為 59 歲女性,，因持續(xù)進(jìn)展的呼吸困難和利尿劑治療無效的下肢水腫而入院治療,，16 年前曾因風(fēng)濕性做過二尖瓣置換手術(shù)和三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)（De Vega 法，非硬質(zhì)環(huán)）,。ECG 結(jié)果顯示有房顫,。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示嚴(yán)重的三尖瓣反流，保留左室和右室收縮性心功能,，收縮期肺動(dòng)脈壓輕度升高,，以及異常的室腔樣結(jié)構(gòu)。因此,，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TE）結(jié)果如圖 1 所示,。
圖 1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的四腔圖。
問題：這種異常的室腔樣結(jié)構(gòu)是什么,？
A. 左心房腫物
B. 局部的心包積液
C. 左心房夾層
D. 食管裂孔疝
E. 冠脈假瘤
答案：C
患者曾行二尖瓣置換手術(shù)和三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù),。手術(shù)過程中也見到了左心房?jī)?nèi)有一個(gè)小夾層腔（見圖 2A），隨后植入一個(gè)機(jī)械性二尖瓣,，縫合夾層腔的入口點(diǎn),。TOE 結(jié)果顯示，假腔的大小基本沒改變,，推測(cè)是因?yàn)榧偾粌?nèi)有血栓形成（見圖 2B,，*）。不幸的是,，患者在術(shù)后第三天就因多器官衰竭而死亡,。
圖 2 ?（A）手術(shù)中可見，該夾層起源于左心房,，較小,，因瓣周缺陷與左心室相連（入口點(diǎn)，*）,，位于 P2 部分,，也通過一個(gè) 5 mm 的洞連接左心房（流出點(diǎn)，黑色箭頭處）,。白色箭頭處為人工二尖瓣,。鑷子夾住了左心房的內(nèi)皮細(xì)胞層。（B）二尖瓣置換后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的四腔圖所見,。（點(diǎn)此查看原圖）
左心房夾層,，是一種罕見的心臟手術(shù)或介入手術(shù)的并發(fā)癥，定義為從二尖瓣環(huán)區(qū)域到左心房游離壁之間充滿血液的假腔,，連接或不連接真性左心房腔,。這種并發(fā)癥在心臟手術(shù)患者中的發(fā)病率大概為 0.02%～0.16%。近期,，報(bào)道了一個(gè)更少見的自發(fā)性左心房夾層病例,。
這種疾病的臨床表現(xiàn)變化很大，從無癥狀急劇變?yōu)榭焖傺鲃?dòng)力學(xué)失穩(wěn),。左心房,、肺靜脈或二尖瓣流入道阻塞都是決定是否有必要行手術(shù)修復(fù)的重要影響因素。該患者的癥狀與重度三尖瓣反流相關(guān)性更強(qiáng),，而不是左心房夾層,。如果該患者沒有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或者明顯的右心室功能失調(diào)，隨后應(yīng)行手術(shù)介入治療糾正三尖瓣反流,。
食管裂孔疝,，是由于食管與胃連接部位的錯(cuò)位導(dǎo)致部位胃進(jìn)入了胸腔縱隔，在超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)類似于心臟腫物,。冠脈假瘤是部分冠脈異常擴(kuò)張,。在本例中，施加壓力后出現(xiàn)瓣周血液漏入腔室,，這個(gè)現(xiàn)象便可排除掉左心房腫物,、心包積液、食管裂孔疝和冠脈假瘤,。
