這是我朋友圈發(fā)的一個(gè)病例,，患者從年輕時(shí)就堅(jiān)持鍛煉,，尤其是游泳（算中等強(qiáng)度吧）,。三支慢性完全閉塞病變（?CTO）發(fā)現(xiàn)近 20 年，生活質(zhì)量竟然沒(méi)什么大影響,。側(cè)枝循環(huán)在 CTO 司空見(jiàn)慣,，但如此強(qiáng)大的側(cè)枝讓人思考！
今天晨讀一篇《Circulation》2 年前的研究—《運(yùn)動(dòng)促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)生長(zhǎng)》,。這一命名為 EXCITE 的研究,，觀察穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)與側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系。
對(duì) 60 位冠心病患者（FFR ≤ 0.75）進(jìn)行前瞻性開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照研究,，20 位高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（A 組）,，20 位中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（B 組），20 位不運(yùn)動(dòng)做對(duì)照（C 組）,，研究終點(diǎn)是 4 周后的側(cè)枝循環(huán)血流指數(shù)（CFI）,。
4 周后 A 組 CFI 增加 39.4%，B 組增加 41.3%,，C 組沒(méi)改變（0.7%）,，而且高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)沒(méi)有比中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有更好的側(cè)枝循環(huán)增加。與 C 組比較,，4 周后運(yùn)動(dòng)耐量,、缺血閾值在 A 組和 B 組均明顯提高,，A 組也沒(méi)有優(yōu)于 B 組。
每周 10 小時(shí)高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能夠顯著提高側(cè)枝循環(huán)血流指數(shù),。
1958 年首次描述了冠脈側(cè)枝循環(huán),，隨后有大量的研究來(lái)闡述冠脈側(cè)枝形成的機(jī)制。Zbinden 等非隨機(jī)臨床觀察到每周 3 次持續(xù) 3 個(gè)月的規(guī)律運(yùn)動(dòng)能夠增加側(cè)枝循環(huán),。
但是運(yùn)動(dòng)開始前已經(jīng)對(duì)病變血管進(jìn)行了 PCI 治療,，這消除了缺血觸發(fā)側(cè)枝循環(huán)的因素。心外膜大血管血流限制的狹窄會(huì)引起高壓區(qū)向低壓區(qū)的側(cè)枝循環(huán)開放,，壓差增大會(huì)加快側(cè)枝循環(huán)的血流速度,。內(nèi)皮細(xì)胞激活、各種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的水平升高促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)生成和開放,，內(nèi)皮增生和平滑肌細(xì)胞形成形成更高效的側(cè)枝循環(huán),。
看懂 EXCITE 研究先了解以下 3 個(gè)基本概念。
【CFI】需要三個(gè)參數(shù)：
Poccl 平均冠脈堵塞壓
Pao 平均動(dòng)脈壓和
CVP 中心靜脈壓
前兩者減去中心靜脈壓的比值就是 CFI,。Poccl 需要球囊堵塞冠脈用壓力導(dǎo)絲測(cè),。
【高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)】和【中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)】
研究的患者在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)控下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天做每節(jié) 30 分鐘的 4 節(jié)運(yùn)動(dòng),，每節(jié)之間有 1 小時(shí)恢復(fù)時(shí)間,。一周 5 次總共 4 周。
每位患者都做過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試,，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)從心絞痛閾值運(yùn)動(dòng)量的 70% 逐漸增加到 95%,。中等強(qiáng)度最大運(yùn)動(dòng)到發(fā)生心絞痛閾值運(yùn)動(dòng)量的 60%。所以如果你的穩(wěn)定型心絞痛患者要運(yùn)動(dòng)必須結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并進(jìn)行監(jiān)控來(lái)決定運(yùn)動(dòng)量,。
從 EXCITE 研究可以找到運(yùn)動(dòng)與側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系,，至少可以得出以下 4 點(diǎn)結(jié)論:
每周 10 小時(shí)的運(yùn)動(dòng)（高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度）4 周后可以顯著增加冠脈側(cè)枝循環(huán)血流量。
不運(yùn)動(dòng)不增加側(cè)枝循環(huán)血流量（當(dāng)然不是不形成側(cè)枝循環(huán)）,。
側(cè)枝循環(huán)增加能夠明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量,，改善生活質(zhì)量。
中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)就可以了,，不需要高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),。
作者感悟
希望更多的研究來(lái)確定哪些運(yùn)動(dòng)能形成更好的側(cè)枝循環(huán)，比如游泳是不是,？還有不要等到有冠心病的時(shí)候才運(yùn)動(dòng),，因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)在正常人也存在，只是你用造影看不到而已,。這些研究和病例提醒我們別小看心臟康復(fù),，科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)是能改善心肌缺血和生活質(zhì)量。
最后再欣賞一下我院外科老主任強(qiáng)大的側(cè)枝。
編輯｜怡芳,、千月
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