本年度內(nèi)，在心血管疾病治療領(lǐng)域積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)將 2018 年國際,、國內(nèi)心血管治療領(lǐng)域取得的重大進(jìn)展總結(jié)如下。
1. 阿司匹林作為心血管一級預(yù)防用藥遭到質(zhì)疑
目前阿司匹林用于心血管疾病二級預(yù)防的地位毋庸置疑,，長期應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防可以顯著降低心梗,、卒中及心源性死亡發(fā)生率，但其在一級預(yù)防中是否獲益應(yīng)存在爭議,。ARRIVE 研究是一項多中心,、隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對照研究,，共計納入 12546 例沒有心血管疾病或糖尿病病史同時心血管事件中危患者（男性 ≥ 55 歲并伴有 2 個以上危險因素,；女性 ≥ 60 歲并伴有 3 個以上危險因素）,。入組患者隨機(jī)分為兩組，分別給予腸溶阿司匹林 100 mg/d 或安慰劑治療,，中位數(shù)隨訪時間為 60 個月,。ARRIVE 研究結(jié)果證實與安慰劑相比，阿司匹林并不能降低心血管死亡,、心梗,、卒中等主要終點事件，反而會增加胃腸道出血的發(fā)生,；幾乎同時公布的 ASCEND 研究結(jié)果顯示對糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防顯著降低了 ASCVD 風(fēng)險,，但增加了主要出血風(fēng)險，凈獲益二者幾乎抵消，同時亞組分析結(jié)果也顯示,，無論心血管疾病風(fēng)險低危,、中危還是高危組，ASCVD 事件的減少與出血事件的增加均大致相抵,。以上兩個研究結(jié)果的公布必然使阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的地位產(chǎn)生巨大的挑戰(zhàn),。這也告訴臨床醫(yī)生需充分評估缺血與出血風(fēng)險，采取個體化精準(zhǔn)方案,，使患者獲得最大臨床獲益,。
2. PCI 術(shù)后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板還是單用替格瑞洛？
在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的 ACS 患者中,，與氯吡格雷相比,，替格瑞洛在預(yù)防缺血性不良事件方面表現(xiàn)更為優(yōu)異。但截止目前,，尚未有臨床試驗在穩(wěn)定性冠心病 (SCAD) 擇期 PCI 患者中檢驗替格瑞洛及其單藥治療的應(yīng)用,。PLATO 研究有跡象提示，阿司匹林維持劑量大于 150 mg 每天一次會減弱替格瑞洛的治療效果,。鑒于強(qiáng)有力的 P2Y12 受體抑制也可能抑制 COX-1 途徑,，與阿司匹林和替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用相比，替格瑞洛單藥治療有可能保持療效,，同時提高安全性,，即減少自發(fā)性/胃腸道出血。
GLOBAL LEADERS 研究是一項多中心,、跨國,、開放標(biāo)簽的優(yōu)效性隨機(jī)臨床試驗，共納入約 16,000 例有 PCI 臨床適應(yīng)證的成年患者,，患者按 1:1 隨機(jī)分配進(jìn)入 DAPT 治療對照組和替格瑞洛單藥治療試驗組,。DAPT 組 ASA（≤ 100 mg）與替格瑞洛（ACS 患者）或氯吡格雷（SCAD 患者）聯(lián)合治療 12 個月，而后 ASA 單藥治療 12 個月,。替格瑞洛單藥組第 1 個月 ASA（≤ 100 mg）與替格瑞洛聯(lián)合治療,，而后替格瑞洛（90 mg? bid）單藥治療 23 個月。研究結(jié)果顯示,，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性冠脈綜合征 (ACS) 或穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者中，隨訪 12 個月時,，與傳統(tǒng)雙聯(lián)抗血小板治療 12 個月相比,，替格瑞洛與 ASA 聯(lián)合治療 1 個月后替格瑞洛繼續(xù)單藥治療至 12 個月，可使主要終點（全因死亡或非致死性新發(fā) Q 波心肌梗死）風(fēng)險顯著降低,。
3. 結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域里程碑—MitraClip 為心衰伴二尖瓣重度反流患者帶來福音
在 ESC2018 上公布的 MITRA-FR 研究? 是第一個評價介入治療繼發(fā)性二尖瓣反流的隨機(jī)對照性研究,，其陰性結(jié)果無疑給眾多翹首以盼的學(xué)者當(dāng)頭棒喝,，然而 1 個月后 TCT2018 上公布的 COAPT 研究終于給人們帶來令人振奮的結(jié)果。
COAPT 研究顯示 MitraClip+最大耐受劑量藥物治療（GDMT）治療策略不僅降低了患者的全因死亡率和心衰再入院的次數(shù),，同時改善了患者的活動耐力和生活質(zhì)量,；而亞組分析同樣表明：無論病因（缺血性/非缺血性）、性別,、年齡,、是否 CRT 治療等，心功能 II—IV 級合并二尖瓣中-重度（3+）和重度（4+）反流的心衰患者,，MitraClip+GDMT 治療策略均能夠獲益,。COAPT 研究首次證實了二尖瓣鉗夾術(shù)（MitraClip）用于治療繼發(fā)于左心功能衰竭的二尖瓣嚴(yán)重反流的安全性和有效性，同時 MitraClip 也成為首個被證實是可以改善繼發(fā)于左心功能衰竭的二尖瓣嚴(yán)重反流患者預(yù)后的治療措施,。
4. 降低心血管殘余風(fēng)險、優(yōu)化血脂管理有力策略-PCSK9 抑制劑
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）始終位于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）防治的核心地位,，強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度、持續(xù)甚至終生降低 LDL-C 是降低心血管風(fēng)險的首要治療策略,。FOURIER 研究共入選 27564 例存在心肌梗死（MI）,、缺血性卒中或癥狀性外周動脈疾病（PAD）且優(yōu)化他汀治療基礎(chǔ)上 LDL-C ≥ 70 mg/dl 或非 HDL-C ≥ 100 mg/dl 的患者,，將其隨機(jī)分組接受依洛尤單抗（每兩周 140 mg 或每月 420 mg）或安慰劑皮下注射,。中位隨訪 26 個月發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗可使 LDL-C 從中位數(shù) 92 mg/dl 降至 30 mg/dl,，降幅達(dá) 59%,，且在研究過程中保持穩(wěn)定。與安慰劑相比,，依洛尤單抗使主要終點（心血管死亡,、心肌梗死、因不穩(wěn)定型心絞痛住院,、卒中或冠狀動脈血運重建）風(fēng)險降低 15%,。FOURIER 研究首次證實，新型降膽固醇藥物 PCSK9 抑制劑（依洛尤單抗）不僅可在優(yōu)化他汀治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低 LDL-C 水平,，且可取得顯著的心血管終點獲益,。
從 OSLER 系列研究到 FOURIER 研究，依洛尤單抗均顯示在他汀類藥物等治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低 LDL-C 幅度約 60%,，基于獨立作用機(jī)制,，依洛尤單抗在接受高強(qiáng)度他汀治療的患者中仍可發(fā)揮高強(qiáng)度降 LDL-C 效應(yīng)。同時 PCSK9 抑制劑相關(guān)研究的安全性終點具有一致性,，對于他汀類藥物可能增加的出血性卒中,、新發(fā)糖尿病風(fēng)險,，PCSK9 抑制劑尚未發(fā)現(xiàn)。
5. 介入無植入理念-DCB 用于冠脈原位小血管病變
在 ESC 2018 期間公布的全球首個評價藥物涂層球囊在冠脈小血管原發(fā)病變中有效性及安全性數(shù)據(jù)大型臨床研究 BASKET-SMALL 2 研究結(jié)果顯示藥物球囊在治療冠脈血管直徑＜3 mm 的原發(fā)小血管病變的 12 個月累積 MACE 事件與第二代 DES 無顯著差別,，DCB 在小血管病變中的治療效果不劣于第二代 DES,。同時在 TCT 2018 上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤霖院士報告的備受關(guān)注的 RESTORE SVD China 研究結(jié)果也得出了相似的結(jié)果,。研究結(jié)果顯示：藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療小血管病變的 9 個月臨床終點事件沒有顯著差異,。
「介入無植入 Nothing Left」是冠脈介入發(fā)展的新趨勢，由于無植入物殘留,，降低了支架內(nèi)血栓的發(fā)生,，也保留了血管正常生理性結(jié)構(gòu)，促進(jìn)血管正性重構(gòu),，并且更短的 DAPT 治療時間也降低了出血風(fēng)險,。藥物球囊不僅成為支架內(nèi)狹窄的首選，將來很有可能成為冠脈小血管原發(fā)病變標(biāo)準(zhǔn)及主要的治療方式,。
6. 冠脈功能學(xué)評價手段再添新成員
既往的 DEFER 研究與 FAME 研究等臨床試驗證明均標(biāo)準(zhǔn) FFR 是指導(dǎo) PCI ,、評價冠脈功能學(xué)的良好指標(biāo)，但是由于標(biāo)準(zhǔn) FFR 是侵入性檢查,、使用擴(kuò)血管藥物,、檢查過程有大量射線等原因限制了 FFR 的廣泛應(yīng)用，因此開發(fā)新的無創(chuàng)的冠狀動脈 FFR 測定方法具有重要臨床價值,。 ????????????????????FFRangio 是一種非侵入性圖像軟件設(shè)備,，能夠僅根據(jù)在冠脈造影獲得的血管造影圖像和血流動力學(xué)信息進(jìn)行處理和計算。 FFRangio 不需要任何其他已知 FFR 技術(shù)所需的侵入性設(shè)備或其他血管擴(kuò)張治療,。 FAST-FFR 研究結(jié)果顯示 FFRangio 具有非常高的靈敏度,，特異性和診斷準(zhǔn)確性。幾乎所有的患者都進(jìn)行了 FFRangio 檢查,，F(xiàn)FRangio 和標(biāo)準(zhǔn)的 FFR 保持著高度相關(guān)性,。因此，在冠脈生理學(xué)指導(dǎo)評估方面,，F(xiàn)FRangio 可提供更簡單且可能更快的方法,，其具有與標(biāo)準(zhǔn)的 FFR 相似的精確度。未來,，F(xiàn)FRangio 可能為更多患者提供血運重建決策的冠脈生理學(xué)指導(dǎo),，并最終改善長期預(yù)后。
8. PCI 與 CABG 孰優(yōu)孰劣,，暫無定論
隨著介入技術(shù)的發(fā)展以及圍手術(shù)期抗栓治療的發(fā)展,，PCI 逐漸成為特定的左主干病變患者血運重建的優(yōu)先選擇，既往的 EXCEL 研究和 NOBLE 研究在 PCI 與 CABG 在左主干病變治療效果上得出兩種針鋒相對的結(jié)果,。在 TCT 2018 上,，關(guān)于血運重建策略的 MAIN-COMPARE 研究和 SYNTAXES 研究的 10 年隨訪結(jié)果公布引發(fā)討論,。
MAIN-COMPARE 作為一項大規(guī)模、多中心,、非隨機(jī)注冊研究進(jìn)行了長達(dá) 10 年的隨訪,，研究結(jié)果提示 PCI 作為左主干病變的血運重建方式顯示出不劣于 CABG 的遠(yuǎn)期療效；同時公布的 SYNTAXES 研究提示,，10 年終點隨訪 CABG 或 PCI 組之間全因死亡率沒有差異,，但 3VD 病變患者 PCI 治療死亡率顯著增高，而左主干病變患者 PCI 與 CABG 治療無差異,。同時提出基于 SYNTAX 評分對于全部人群分析 10 年全因死亡,，SYNTAX 評分越高，CABG 效果更好,，SYNTAX 評分較低時則 PCI 更好,。這些臨床研究結(jié)果加強(qiáng)了臨床醫(yī)師通過介入手段治療冠脈復(fù)雜病變的信心，同時也警示臨床醫(yī)生需要個體化評估患者冠脈及全身情況來合理選擇血運重建策略,。
9. 急性失代償性心衰患者應(yīng)盡早使用沙庫巴曲纈沙坦
既往的 PARADIGM-HF 研究顯示沙庫巴曲纈沙坦可提高門診慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF) 患者的生存率,，但是在因急性失代償性心衰（ADHF）住院治療穩(wěn)定期的患者中應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦的經(jīng)驗非常有限。PIONEER-HF 研究旨在探討因 ADHF 住院后病情穩(wěn)定的 HFrEF 患者中比較住院期間使用沙庫巴曲纈沙治療與依那普利治療的有效性和安全性,。該研究結(jié)果顯示：在因 ADHF 住院的血液動力學(xué)穩(wěn)定的 HFrEF 患者中,，與依那普利治療相比,，沙庫巴曲纈沙坦治療 8 周可進(jìn)一步降低 NT-proBNP 水平,，減少心衰再住院率,，且具有良好的耐受性。無論既往是否使用 ACEI/ARB 以及是否有心衰病史,，因 ADHF 住院后病情穩(wěn)定的 HFrEF 患者起始沙庫巴曲纈沙坦治療都更加安全而有效,。
PIONEER-HF 研究結(jié)果表明，一旦確診為急性心衰發(fā)作,，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定后,，應(yīng)及時起始沙庫巴曲纈沙坦治療,，以減少神經(jīng)激素激活，減少心肌肌鈣蛋白釋放,，降低出院后心衰住院風(fēng)險。
參考文獻(xiàn)：
[1] Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018:S014067361831924X-.
[2] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018; doi:10.1056/NEJMoa1804988.
[3] Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.
[4]Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Aug 27.
[5]?Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Sep 23.
[6]??Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extent of CoronaryArteryDisease : AnAnalysis from FOURIER [J] . Circulation, 2018: CIRCULATIonAHA .118.034309.
[7]?TWO YEAR ANALYSIS OF THE SAFETY AND TOLERABILITY OF EVOLOCUMAB: THE OSLER-1 STUDY[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 65(10):A1364.
[8]?Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;doi:10.1016/S0140-6736(18)31719-7.
[9]online Angiography Image-based FFR Assessment During Coronary Catheterization: A Single-Center Study.[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2018.
[10]Kornowski R , Vakninassa H , Assali A , et al. online Angiography Image-based FFR Assessment During Coronary Catheterization: A Single-Center Study.[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2018.
[11]baseline characteristics and treatment of patients in Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF)[J]. European Journal of Heart Failure, 2014, 16(7):817-825.
[12]Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2018; doi:10.1056/NEJMoa1812851.
