醫(yī)藥網(wǎng)1月15日訊 近日,，在北京召開的國內(nèi)某醫(yī)藥峰會上，華中某城市藥品采購相關(guān)人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購中,，基礎(chǔ)輸液平均降幅達到18.7%,，最高降幅高達24%。在各地醫(yī)保局陸續(xù)掛牌成立的背景下,，該市開展的藥品帶量采購,，無疑給藥品招標提前打響了冬日里清脆的降價第一槍！
藥價降幅的空間如此之高,，是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開,？
得質(zhì)量層次者得天下
傳統(tǒng)意義上的省級藥品集中采購，頂層設(shè)計可謂完美,。無論是《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2010】64號文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2010】56號文）,，很多創(chuàng)新性做法,，如招采合一、& 雙信封& 制,、量價掛鉤等均讓人眼前一亮,。
2014年，安徽1118基本用藥采購,，雖然依舊沿用了此前的& 雙信封& 招標模式,，但實施細則發(fā)生明顯變化，不再以& 最低價& 作為中標的主要因素,，更傾向于綜合考量質(zhì)量類型,、新版GMP認證情況、實際報價和降幅等多方因素,，但各省招標仍然& 唯低價是取& ,。
以某省2012年的招標文件為例，在質(zhì)量層次劃分上,，專利,、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次，單獨定價藥品,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品被列入第二層次,，獲歐美認證的藥品則被列入第三層次，GMP藥品被放在最低的第四層次,。當時,，得質(zhì)量層次者得天下。品種能夠單獨劃入一個質(zhì)量層次,，基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競品的絞殺,，價格體系已經(jīng)維護了一半。進入單獨定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的品種,，可謂奇貨可居,。
當時常有這樣的笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取單獨定價，在B省卻被劃進普通的政府指導(dǎo)價,。在A省招標采購中劃進第一質(zhì)量層次,，在相鄰的B省卻被劃進第三質(zhì)量層次。因為在各地發(fā)改委定價時代,，單獨定價各地解釋不同,，需要的材料也花樣翻新。省級藥品招標更是如此：一個簡單的原研認定,，不同的省份判定看似差異不大,，卻內(nèi)含玄機,。有時候,，一份小小的釋義就足以要了相關(guān)藥品價格的命,。
許多省份的招標文件顯示，同招標通用名,、招標劑型,、招標規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼,、同層次分組）的為一個競爭（評審）組,，同一競爭組有3個的，按競價規(guī)則進行競價入圍,，報價高的淘汰,。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨定價藥品,，則享受談判待遇,。一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標,，在競價組,，價格拼得昏天暗地。一邊是沒什么對手的高質(zhì)量層次議價組,，在兩輪甚至三輪議價過程中,，象征性地降點價甚至不降，即可中標完勝,。藥價虛高與虛低并存,，市場競爭與行政管制并存。
重新定義省級招標
2015年,，藥品招標新的指導(dǎo)文件7號文與70號文出臺,，在繼承56號文與64號文的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)省級藥品招標重新分割式定義：
1.在分類采購方面,，對藥品不同類別采用不同的采購方式,，分為招標采購、談判采購,、醫(yī)院直接采購和定點生產(chǎn),、特殊藥品采購。
2.在陽光采購方面,，要求統(tǒng)一省級藥品采購平臺規(guī)范化建設(shè)標準,，推動藥品采購編碼標準化。建立藥品采購數(shù)據(jù)共享機制,，實現(xiàn)國家平臺,、省級平臺、醫(yī)院,、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、價格主管部門等信息互聯(lián)互通,、資源共享。
3.在帶量采購方面,，強調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向,，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名,、劑型和規(guī)格,，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種,。
4.在試點采購方面,，則特別要求省市采購?fù)健r格聯(lián)動,，省級招標采購和試點城市自行采購要同步啟動實施,，試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應(yīng)按試點城市成交價格進行調(diào)整,。
這四個采購基本能夠把藥品采購的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到,。唯一沒有考慮到的是，二次議價對省級招標的影響力如此之大,，尤其是醫(yī)改試點省的二次議價沖擊力,。
2014年的安徽& 16+1& ，2015年開始的浙江& 二次議價& ,，直至今天許多省份的地級市,、縣甚至單體醫(yī)療機構(gòu)都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價。隨著零差率實施,，新的財政補償機制需要建立建全,，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購，市場競爭演變成降價大戰(zhàn),。
& 二次議價& 定江山
頂層設(shè)計方面,，藥品集中采購要有利于破除& 以藥補醫(yī)& 機制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革,；有利于降低藥品虛高價格,，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為,，抵制商業(yè)賄賂,；有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭,，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,。
實際落地方面，藥品采購化集中為分散,，各采購主體充分利用& 結(jié)余留用,、合理超支分擔& 激勵約束機制的自我異化理解,，通過一輪又一輪的二次議價，再次進行新形勢下隱形的& 以藥補醫(yī)& ,。
當GPO、采購聯(lián)盟,、試點采購等二次議價成為一種新常態(tài)時,，省級藥品集中采購的政策效果就無從談起，違背了70號文強調(diào)要求的& 要堅持藥品集中采購方向,，實行一個平臺,、上下聯(lián)動、公開透明,、分類采購& ,。
藥企價格空間是有限的，各地招標采購普遍的流通做法是互相比價,。企業(yè)為應(yīng)對普遍面對的& 二次議價& 以及醫(yī)保局成立后開展的藥品采購,，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計角度，維護價格體系,，但何其艱難,！
目前，很多省,、市,、醫(yī)院仍然以人機對話開展談判。這種談判看似公允公平,，但是在一種信息溝通不暢,、彼此無法掌握對方真實目的的背景下開展。專家提出建議價時沒有給出科學明確,、公平公開的依據(jù),，僅以降價作為最終目的，主觀隨意色彩較濃,。以西南某省醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)院議價為例，有的第一輪專家建議價直接在投標價的基礎(chǔ)上砍掉60%,，甚至還有1角的回價,。有的專家不考慮企業(yè)給出的還價理由，第二輪給價僅在第一輪報價基礎(chǔ)上上浮幾角,。
這樣的議價,，沒有讓買賣交易雙方直接談判，取而代之的是電腦背后的專家& 一價定江山& ,，曲解了& 醫(yī)療機構(gòu)作為議價主體& 的政策內(nèi)涵,，沒有給予企業(yè)平等的權(quán)利和機會,。
省級平臺服務(wù)市場
2017年開始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價困難了,。先是& 兩票制& 全國大規(guī)模推廣,，后是一致性評價帶來的巨大挑戰(zhàn)。
對& 兩票制& 的看法,，市場上有一種聲音：& 價格虛高是由藥品集中采購管制決定的,，與渠道多少票無關(guān)。& 這只說對了一半,，藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的,，但價格虛高除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的& 虛& 是把合理的,、不合理的價格捆綁在一起形成的一個鏈條,，這個價格鏈條之所以邊界模糊，最大的原因在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩,，沖破了公開競爭的紅線,。
一致性評價則被寄予厚望：希望通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭，進而降低藥品價格,。但現(xiàn)實是,，原研在觀望，甚至小步降價,，通過一致性評價的藥品反而受制于價格管制,，不能輕易提價。許多省份出于保險策略,，基本上以全國最低價作為& 安全栓& ,。
此次& 4+7& 方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認為,，同品種就算單一貨源中標,，但適應(yīng)癥類似，可替代太多,，處方筆,、醫(yī)院、商業(yè),、企業(yè)一定存在& 上有政策,、下有對策& 的應(yīng)對方法。筆者擔心的是,，臨床上有的慢性病有藥品依從性,，一旦實現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后的不良反應(yīng)收集是否會做好？
未來,，各種形式的藥品采購百花齊放,，組織、牽頭,、監(jiān)管的省級平臺仍將肩負相關(guān)重任,，但工作角度會有所轉(zhuǎn)換，即由過去的& 市場服務(wù)& 轉(zhuǎn)向& 服務(wù)市場& ,。因此,，藥品采購不但不會被廢止，還會越來越縱橫交錯,，呈現(xiàn)高度分散化。帶量采購的步伐在2019年不會停止,，且會越來越頻繁,。
