醫(yī)藥網(wǎng)1月15日訊 近日,,在北京召開的國內(nèi)某醫(yī)藥峰會上,,華中某城市藥品采購相關人士鄭重介紹:新近開展的藥品帶量采購中,,基礎輸液平均降幅達到18.7%,最高降幅高達24%,。在各地醫(yī)保局陸續(xù)掛牌成立的背景下,,該市開展的藥品帶量采購,無疑給藥品招標提前打響了冬日里清脆的降價第一槍,!
藥價降幅的空間如此之高,,是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開?
得質(zhì)量層次者得天下
傳統(tǒng)意義上的省級藥品集中采購,,頂層設計可謂完美,。無論是《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2010】64號文)還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》(國辦發(fā)【2010】56號文),很多創(chuàng)新性做法,,如招采合一,、& 雙信封& 制、量價掛鉤等均讓人眼前一亮,。
2014年,,安徽1118基本用藥采購,,雖然依舊沿用了此前的& 雙信封& 招標模式,但實施細則發(fā)生明顯變化,,不再以& 最低價& 作為中標的主要因素,,更傾向于綜合考量質(zhì)量類型、新版GMP認證情況,、實際報價和降幅等多方因素,,但各省招標仍然& 唯低價是取& 。
以某省2012年的招標文件為例,,在質(zhì)量層次劃分上,,專利、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次,,單獨定價藥品,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品被列入第二層次,獲歐美認證的藥品則被列入第三層次,,GMP藥品被放在最低的第四層次。當時,,得質(zhì)量層次者得天下,。品種能夠單獨劃入一個質(zhì)量層次,基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競品的絞殺,,價格體系已經(jīng)維護了一半,。進入單獨定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的品種,可謂奇貨可居,。
當時常有這樣的笑談:某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取單獨定價,,在B省卻被劃進普通的政府指導價。在A省招標采購中劃進第一質(zhì)量層次,,在相鄰的B省卻被劃進第三質(zhì)量層次,。因為在各地發(fā)改委定價時代,單獨定價各地解釋不同,,需要的材料也花樣翻新,。省級藥品招標更是如此:一個簡單的原研認定,不同的省份判定看似差異不大,,卻內(nèi)含玄機,。有時候,一份小小的釋義就足以要了相關藥品價格的命,。
許多省份的招標文件顯示,,同招標通用名、招標劑型,、招標規(guī)格,、質(zhì)量層次(即同藥品編碼,、同層次分組)的為一個競爭(評審)組,同一競爭組有3個的,,按競價規(guī)則進行競價入圍,,報價高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥,、單獨定價藥品,,則享受談判待遇。一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品,,為了獲取中標,,在競價組,價格拼得昏天暗地,。一邊是沒什么對手的高質(zhì)量層次議價組,,在兩輪甚至三輪議價過程中,象征性地降點價甚至不降,,即可中標完勝,。藥價虛高與虛低并存,市場競爭與行政管制并存,。
重新定義省級招標
2015年,,藥品招標新的指導文件7號文與70號文出臺,在繼承56號文與64號文的基礎上,,對傳統(tǒng)省級藥品招標重新分割式定義:
1.在分類采購方面,,對藥品不同類別采用不同的采購方式,分為招標采購,、談判采購,、醫(yī)院直接采購和定點生產(chǎn)、特殊藥品采購,。
2.在陽光采購方面,,要求統(tǒng)一省級藥品采購平臺規(guī)范化建設標準,推動藥品采購編碼標準化,。建立藥品采購數(shù)據(jù)共享機制,,實現(xiàn)國家平臺、省級平臺,、醫(yī)院,、醫(yī)保經(jīng)辦機構、價格主管部門等信息互聯(lián)互通,、資源共享,。
3.在帶量采購方面,強調(diào)以醫(yī)院需求為導向,,醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量80%制定采購計劃,。具體到通用名,、劑型和規(guī)格,每種藥品采購的劑型原則上不超過3種,,每種劑型對應的規(guī)格原則上不超過2種,。
4.在試點采購方面,則特別要求省市采購同步,、價格聯(lián)動,,省級招標采購和試點城市自行采購要同步啟動實施,試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的,,省級中標價格應按試點城市成交價格進行調(diào)整,。
這四個采購基本能夠把藥品采購的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到。唯一沒有考慮到的是,,二次議價對省級招標的影響力如此之大,,尤其是醫(yī)改試點省的二次議價沖擊力。
2014年的安徽& 16+1& ,,2015年開始的浙江& 二次議價& ,,直至今天許多省份的地級市、縣甚至單體醫(yī)療機構都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價,。隨著零差率實施,,新的財政補償機制需要建立建全,行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購,,市場競爭演變成降價大戰(zhàn)。
& 二次議價& 定江山
頂層設計方面,,藥品集中采購要有利于破除& 以藥補醫(yī)& 機制,,加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革;有利于降低藥品虛高價格,,減輕人民群眾用藥負擔,;有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為,抵制商業(yè)賄賂,;有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組,,公平競爭,促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,。
實際落地方面,,藥品采購化集中為分散,各采購主體充分利用& 結(jié)余留用,、合理超支分擔& 激勵約束機制的自我異化理解,,通過一輪又一輪的二次議價,再次進行新形勢下隱形的& 以藥補醫(yī)& ,。
當GPO,、采購聯(lián)盟,、試點采購等二次議價成為一種新常態(tài)時,省級藥品集中采購的政策效果就無從談起,,違背了70號文強調(diào)要求的& 要堅持藥品集中采購方向,,實行一個平臺、上下聯(lián)動,、公開透明,、分類采購& 。
藥企價格空間是有限的,,各地招標采購普遍的流通做法是互相比價,。企業(yè)為應對普遍面對的& 二次議價& 以及醫(yī)保局成立后開展的藥品采購,不得不從統(tǒng)籌設計角度,,維護價格體系,,但何其艱難!
目前,,很多省,、市、醫(yī)院仍然以人機對話開展談判,。這種談判看似公允公平,,但是在一種信息溝通不暢、彼此無法掌握對方真實目的的背景下開展,。專家提出建議價時沒有給出科學明確,、公平公開的依據(jù),僅以降價作為最終目的,,主觀隨意色彩較濃,。以西南某省醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院議價為例,,有的第一輪專家建議價直接在投標價的基礎上砍掉60%,,甚至還有1角的回價。有的專家不考慮企業(yè)給出的還價理由,,第二輪給價僅在第一輪報價基礎上上浮幾角,。
這樣的議價,沒有讓買賣交易雙方直接談判,,取而代之的是電腦背后的專家& 一價定江山& ,,曲解了& 醫(yī)療機構作為議價主體& 的政策內(nèi)涵,沒有給予企業(yè)平等的權利和機會,。
省級平臺服務市場
2017年開始,,藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價困難了。先是& 兩票制& 全國大規(guī)模推廣,,后是一致性評價帶來的巨大挑戰(zhàn),。
對& 兩票制& 的看法,,市場上有一種聲音:& 價格虛高是由藥品集中采購管制決定的,與渠道多少票無關,。& 這只說對了一半,,藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的,但價格虛高除了反映在藥品集中采購領域,,更多的& 虛& 是把合理的,、不合理的價格捆綁在一起形成的一個鏈條,這個價格鏈條之所以邊界模糊,,最大的原因在于:一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩,,沖破了公開競爭的紅線。
一致性評價則被寄予厚望:希望通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭,,進而降低藥品價格,。但現(xiàn)實是,原研在觀望,,甚至小步降價,,通過一致性評價的藥品反而受制于價格管制,不能輕易提價,。許多省份出于保險策略,,基本上以全國最低價作為& 安全栓& 。
此次& 4+7& 方案推出,,有業(yè)內(nèi)聲音認為,,同品種就算單一貨源中標,但適應癥類似,,可替代太多,,處方筆、醫(yī)院,、商業(yè)、企業(yè)一定存在& 上有政策,、下有對策& 的應對方法,。筆者擔心的是,臨床上有的慢性病有藥品依從性,,一旦實現(xiàn)大規(guī)模臨床替代,,換藥后的不良反應收集是否會做好?
未來,,各種形式的藥品采購百花齊放,,組織、牽頭,、監(jiān)管的省級平臺仍將肩負相關重任,,但工作角度會有所轉(zhuǎn)換,,即由過去的& 市場服務& 轉(zhuǎn)向& 服務市場& 。因此,,藥品采購不但不會被廢止,,還會越來越縱橫交錯,呈現(xiàn)高度分散化,。帶量采購的步伐在2019年不會停止,,且會越來越頻繁。