一,、引言
盡管目前已有若干關(guān)于急性肺栓塞（PE）的診療指南,，但許多棘手問題仍很難從中找到答案,。為填補(bǔ)指南中這方面的不足，來自英國(guó)皇家海萊姆醫(yī)院的Condliffe教授等聯(lián)合該院內(nèi)科和血液病學(xué)醫(yī)生,，提出了與急慢性PE相關(guān)的14個(gè)臨床治療難點(diǎn),，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗(yàn),，提出了切實(shí)可行的治療建議,。
該建議涉及的討論范圍包括：次大面積PE、近期中風(fēng)或手術(shù)后PE,、心臟驟?；颊呷芩ㄋ幍膭┝窟x擇與應(yīng)用、外科或?qū)Ч芙槿胫委?、初始溶栓失敗,、妊娠期PE、右心房血栓,、植入腔靜脈過濾器的作用,、偶發(fā)及亞段PE溶栓劑量的使用、急慢性PE區(qū)分,、早期出院和新型口服抗凝劑等多個(gè)方面,。
8位醫(yī)師整理了一份當(dāng)前急慢性肺栓塞疾病治療臨床實(shí)踐中面臨的14個(gè)難點(diǎn)，通過PubMed對(duì)各項(xiàng)治療難點(diǎn)進(jìn)行檢索并初步審查,，根據(jù)檢索結(jié)果撰寫治療草案,，經(jīng)過討論并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)最終制定了推薦治療建議。由于患者數(shù)量有限以及報(bào)告偏倚等局限性,，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)治療難點(diǎn)得出明確的結(jié)論存在困難,，所以本文提出的建議主要基于目前的專家共識(shí)。相信該文可為臨床醫(yī)生答疑解惑,，帶來很大幫助,。
二、PE嚴(yán)重程度定義
該綜述采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）分型方法對(duì)PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行定義,。大面積PE定義為：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmhg且持續(xù)時(shí)間>15分鐘）,，或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象,。次大面積PE定義為：右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù),。無以上征象的患者則定義為PE低風(fēng)險(xiǎn)。
三,、臨床難點(diǎn)
1. 次大面積PE
先前發(fā)表在Thorax雜志上的論文引發(fā)了對(duì)血壓正常的PE患者全身性溶栓的爭(zhēng)論,。臨床試驗(yàn)表明，溶栓治療可改善血流動(dòng)力學(xué)并加速血凝塊溶解,，但其是否降低患者死亡率尚不明確,。最近一項(xiàng)大型國(guó)家登記注冊(cè)中心數(shù)據(jù)研究顯示,，溶栓治療可導(dǎo)致血壓正常的急性PE患者死亡率增加。因此,，篩選溶栓患者需要考慮其風(fēng)險(xiǎn)分層,。
PE嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，如PE嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）,，可以明確與患者預(yù)后不良相關(guān)的臨床特征,。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦使用超聲心動(dòng)圖、CT,、B型尿鈉肽,、肌鈣蛋白等評(píng)估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險(xiǎn)分層,。深靜脈血栓形成（DVT）也被認(rèn)為與預(yù)后差相關(guān)。綜合考慮這些因素,，基本可確定30天內(nèi)死亡率>20%的高危人群,。
2004年一項(xiàng)關(guān)于大面積和次大面積PE溶栓治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出現(xiàn)嚴(yán)重出血,，0.5%的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）,。最近一項(xiàng)關(guān)于替奈普酶治療次大面積PE（PEITHO）的大型 RCT表明，其嚴(yán)重出血率為2%,，顱內(nèi)出血為6.3%（單獨(dú)應(yīng)用肝素時(shí)分別為1.5%和0.2%）,，并且< 75歲的患者出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均較低。
推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療,，但通過PESI評(píng)分對(duì)單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評(píng)估后,，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。
2. 近期手術(shù),、顱內(nèi)占位性病變或卒中患者溶栓
2.1 近期術(shù)后溶栓
共篩選出25篇相關(guān)報(bào)道,，涉及近期接受較大手術(shù)且應(yīng)用那沙普酶溶栓的患者64例?；颊咝g(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%,。 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,。
2.2 存在顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓
一項(xiàng)涉及12例顱內(nèi)腫瘤并接受溶栓治療患者的研究中,，只有1例患者（8.3%）出現(xiàn)ICH。Guillan等報(bào)道了5例卒中患者接受全身性溶栓治療后,，均無出血并發(fā)癥,。腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明,，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%,，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%,，腦膜瘤為2.8%。
2.3 近期局部缺血性卒中
根據(jù)ACCP和ESC指南,，局部缺血性卒中后3或6個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥,。但一項(xiàng)研究對(duì)卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生PE的患者進(jìn)行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者ICH的發(fā)生率并未增加,。
推薦治療方法：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE,，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì),。近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥,，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時(shí)間表。特定的顱內(nèi)占位性病變,，如腦膜瘤,，也不影響溶栓治療的決策。
3. 急性腦梗塞
由于反常栓子通過未閉卵圓孔（PFO）導(dǎo)致同時(shí)出現(xiàn)卒中和PE者很罕見,，而急性PE患者隨后出現(xiàn)卒中則更常見（1%-10%）,。PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑,，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)狀出血,。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān),。
卒中指南建議推遲抗凝治療,，對(duì)于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在2周后進(jìn)行抗凝，而對(duì)于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一,。英國(guó)卒中指南推薦近端DVT或PE時(shí)應(yīng)予以抗凝,，而AHA指南不推薦中至重度卒中患者進(jìn)行初始抗凝治療。
推薦治療方法：應(yīng)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比,。但常規(guī)做法是對(duì)所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療,。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝,。
4. 使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇
涉及尿激酶,、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶,、去氨普酶和替奈普酶）等,。阿替普酶是PE應(yīng)用最廣泛的溶栓劑，患者體重≥65kg,，推薦劑量為1-2min內(nèi)給予負(fù)荷量10mg,，隨后2h內(nèi)給予90mg?；颊唧w重<65kg,，總劑量為1.5mg/kg（如體重60kg的患者,，應(yīng)先給予負(fù)荷劑量10mg，隨后2h內(nèi)給予80mg,。
已接受肝素治療的患者,，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,。阿替普酶治療后2小時(shí),，當(dāng)APTT比率<2×正常值上限時(shí)重新應(yīng)用肝素。若溶栓的臨床反應(yīng)良好,，溶栓治療24小時(shí)后改用低分子量肝素（LMWH）,。
如上所述，如果溶栓前應(yīng)用低分子量肝素,，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時(shí)和8-10小時(shí)再開始溶栓,。兩項(xiàng)半量阿替普酶治療次大面積PE的RCT研究表明，與單用抗凝劑相比,，溶栓療效較好且未增加出血風(fēng)險(xiǎn),，其與標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療療效相似，但出血風(fēng)險(xiǎn)降低,。
推薦治療方法：如果PE患者有溶栓治療的適應(yīng)癥，阿替普酶10mg靜注后,，繼以90mg于2小時(shí)內(nèi)給予（最多不超過1.5mg/kg）維持,。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險(xiǎn)高,，則考慮使用半量方案。
5. 有心跳驟停或心跳驟停前表現(xiàn)但無確切PE放射學(xué)證據(jù)
臨床懷疑PE急性惡化,、不適合行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）的患者,，超聲心動(dòng)圖檢查表明急性右心超負(fù)荷，提示可能為急性PE,。溶栓治療可改善曾患心臟病且確診或懷疑為PE患者的自主循環(huán)和存活率,。
英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南推薦，對(duì)心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50mg阿替普酶,。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時(shí)禁止溶栓治療,。大型RCT表明,，原因不明的院外心臟驟停患者溶栓治療與死亡率下降無關(guān),。
推薦治療方法：確診或懷疑PE的患者,，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時(shí)應(yīng)予以溶栓治療。
6. 溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療
重癥PE合并持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者,，若存在溶栓治療禁忌癥,，應(yīng)考慮通過開放手術(shù)或?qū)Ч転榛A(chǔ)的方法進(jìn)行取栓。老年病例外科手術(shù)取栓死亡率>20%,，但也有一項(xiàng)包括47例患者的研究報(bào)道其術(shù)中死亡率為6%,。
導(dǎo)管介入療法包括導(dǎo)管機(jī)械破碎、超聲波或加壓注射,。血栓切除或應(yīng)用其他技術(shù)后可通過負(fù)壓吸引抽出血栓碎片,，近期一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)其成功率為87%。
局部血栓內(nèi)溶栓占67%,，臨床成功率高,，推測(cè)原因可能是血栓破碎后其與溶栓劑接觸的表面積增加。導(dǎo)管介入治療的主要并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈破裂和大咯血,，發(fā)生率為2.4%,，而栓子碎片導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)惡化則無法預(yù)測(cè)。
雖然薈萃分析表明嚴(yán)重出血的發(fā)生率很低（594例患者中有18例非顱內(nèi)出血需要輸血,，1例顱內(nèi)出血）,，但存在全身性溶栓禁忌癥的發(fā)生血栓內(nèi)溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)仍不明確。
對(duì)溶栓,、手術(shù)取栓和導(dǎo)管為基礎(chǔ)的干預(yù)措施初始治療大面積PE進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)很少,。目前指南限制外科栓子切除，只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌癥時(shí)應(yīng)用,。將外科栓子切除術(shù)擴(kuò)大到大面積PE的初始治療已經(jīng)越來越得到重視,，但仍需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以證實(shí)。
推薦治療方法：對(duì)比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏,，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療,。
7. 初始治療無應(yīng)答的急性PE
如果急性PE患者對(duì)初始抗凝治療無應(yīng)答，且循環(huán)不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化,，則應(yīng)考慮溶栓,。次大面積PE的MAPPET3研究中，以肝素作為初始治療的患者中有23%延遲溶栓,，與早期接受溶栓治療患者相比死亡率并無差異,。
雖然早期溶栓組織再灌注較好，治療14天后癥狀得到改善,。但不能改善溶栓后可能出現(xiàn)的持續(xù)性血栓和并發(fā)癥（如肺梗塞,、感染或慢性血凝塊），因此可能需要額外的影像學(xué)檢查重新評(píng)估,。存在持續(xù)性血凝塊時(shí),，可以考慮重復(fù)溶栓或機(jī)械療法,。
初始溶栓治療失敗的單中心回顧性研究表明，接受取栓術(shù)的死亡率為7%,，而重復(fù)溶栓治療的死亡率為38%,。肺梗塞治療方法包括機(jī)械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物,。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞,，應(yīng)考慮肺血管擴(kuò)張劑治療和肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
肺血管擴(kuò)張劑在單純急性PE中的作用已得到了評(píng)估,。急性PE患者吸入一氧化氮可改善氣體交換,；有限的數(shù)據(jù)表明伊洛前列素霧化吸入可使患者獲益，然而小型 RCT未能證實(shí)靜脈注射依索前列醇（前列環(huán)素）可使患者獲益,；動(dòng)物模型和人類急性PE應(yīng)用西地那非（萬艾可）有效的報(bào)道也很少,。
推薦治療方法：?jiǎn)为?dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時(shí)應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善,，應(yīng)重新評(píng)估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥,。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時(shí)手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。
8. 孕婦合并重癥PE
已證實(shí)非大面積PE患者使用低分子肝素治療是安全的,，同時(shí)可有效預(yù)防PE復(fù)發(fā),，且該藥不會(huì)通過胎盤屏障。孕早期（妊娠前三個(gè)月）華法林可導(dǎo)致胎兒畸形,，任何時(shí)期應(yīng)用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān),，英國(guó)產(chǎn)科指南建議妊娠時(shí)禁止使用該藥。如果預(yù)產(chǎn)期前一個(gè)月發(fā)生PE,，應(yīng)插入可取出式下腔靜脈濾器。
根據(jù)最近一篇綜述報(bào)道,，189例妊娠合并靜脈血栓栓塞（VTE）的患者接受溶栓治療后,，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為2.6%，無孕產(chǎn)婦死亡,，圍產(chǎn)期溶栓相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)更大,，有報(bào)道通過機(jī)械破碎、低劑量導(dǎo)管溶栓和手術(shù)血栓切除等方法進(jìn)行治療,，但主要取決于局部情況,。
推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應(yīng)全身性溶栓,，但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如圍產(chǎn)期）,，推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主要取決于局部情況,。
9. 急性PE合并右心房血栓
急性PE患者右心房血栓發(fā)生率為4%-8%,。主要包括兩種類型：A型早期死亡率較高,，血栓長(zhǎng)而薄，蠕蟲狀移動(dòng),，與臨床重癥PE相關(guān),，心輸出量低，肺動(dòng)脈壓高,，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全,，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成,，60%的病例與PE無關(guān),，且早期死亡率低。
另有一小部分為C型,，血栓是中間產(chǎn)物,，其特點(diǎn)包括可移動(dòng)、非蠕蟲狀,、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險(xiǎn),。CTPA確診A型血栓非常有效，敏感性為100%,，但無右心室擴(kuò)張的患者由于不完全對(duì)比灌注可能會(huì)存在假陽性,。右心房血栓的最佳治療方案目前仍不清楚。一項(xiàng)包括42例肝素,、溶栓或手術(shù)取栓治療患者的研究顯示其2周死亡率為20%-25%,。
系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，溶栓（11%）和抗凝（29%）治療死亡率相比手術(shù)（24%）治療死亡率較低,。一項(xiàng)研究中那沙普酶治療的16例患者24 h內(nèi)右心房血栓均消失,，30天存活率達(dá)到100%。少數(shù)患者血栓可能通過未閉的卵圓孔導(dǎo)致額外的全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn),。
此類患者的死亡率（14%）相似,，但卒中患者抗凝（非手術(shù)取栓）治療后死亡率較高?；颊呷芩ㄖ委熀箅m然其血流動(dòng)力學(xué)改善明顯,，但死亡率（36%）也更高。因此,，AHA指南推薦手術(shù)取栓作為本組患者的最佳治療方法,。
推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨(dú)抗凝治療,。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓,，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓,。C型血栓建議手術(shù)取栓,，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時(shí)，應(yīng)予取出,。
10. 急性PE和IVC濾器植入
如果急性PE患者存在抗凝禁忌癥或1月內(nèi)需要暫?？鼓委煟瑧?yīng)植入可取出式IVC濾器,。一項(xiàng)關(guān)于400例近端DVT患者接受抗凝治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,，植入 IVC濾器可減少后續(xù)PE的發(fā)生率，但對(duì)死亡率沒有影響,。ACCP指南推薦,，接受抗凝治療的PE患者應(yīng)取消IVC植入，盡管低血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益尚不明確,。
回顧性分析國(guó)際協(xié)作PE注冊(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),，雖然植入IVC濾器和接受溶栓治療的患者只有10%和1/3，但I(xiàn)VC植入與大面積PE患者90天死亡率降低相關(guān),。一項(xiàng)針對(duì)DVT相關(guān)PE患者的大型RCT顯示,，可取出式IVC濾器植入（PREPIC-2）對(duì)患者PE復(fù)發(fā)、并發(fā)癥或死亡率沒有影響,。
推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器,，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器,。如果允許,，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時(shí)間內(nèi)取出,。
11. 急,、慢性PE區(qū)別
顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現(xiàn)象并不罕見。以下幾個(gè)因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),、靜脈血栓栓塞史,、存在肺動(dòng)脈高壓、無全身性低血壓及心動(dòng)過速或狹窄引起的雙側(cè)雜音（最好在屏住呼吸時(shí)聽診）,。
急性PE心電圖改變?yōu)閂1導(dǎo)聯(lián)R波占主導(dǎo)且無心動(dòng)過速。超聲心動(dòng)圖改變包括肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力）,，表明右室后負(fù)荷長(zhǎng)期增加,；McConnell征（右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖部運(yùn)動(dòng)正常）；“60/60”征（超聲心動(dòng)圖顯示肺血流加速時(shí)間低于60ms和三尖瓣壓力梯度為30-60mmHg）,。
急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn)RV-LV比例增加,，但RV肥大和存在大支氣管動(dòng)脈均提示為慢性PE。肺動(dòng)脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄,、有機(jī)化血栓“網(wǎng)格”出現(xiàn)反向血流的血管再通跡象,，均提示為慢性PE。肺實(shí)質(zhì)外周楔形梗塞多見于急性PE,，但馬賽克樣灌注與低衰減區(qū)肺動(dòng)脈縮小提示為慢性PE,。
推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動(dòng)脈壓顯著升高,、RV和支氣管動(dòng)脈肥厚,、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞,。
12. 早期出院
臨床嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)可明確并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,，這部分急性PE患者可能不需要住院治療。PESI目前是應(yīng)用最廣泛且有效的評(píng)分系統(tǒng),，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示 其可適用于40%的患者,。門診治療的PE患者開始口服抗凝劑時(shí)通常需要給予低分子肝素，但Xa因子抑制劑對(duì)于門診治療更為方便,。
患者早期安全出院依賴于多學(xué)科綜合治療,，包括快速成像、準(zhǔn)確評(píng)估,、適當(dāng)支持治療以及出院病人的隨訪,。憂慮或持續(xù)疼痛時(shí)，極低?；虻臀,；颊咭部砂才抛≡骸３醪皆u(píng)估認(rèn)為不適合出院的患者,，就診48小時(shí)后重新進(jìn)行PESI評(píng)分后仍可能適合門診抗凝,。
推薦治療方法：患者PESI評(píng)分極低或低時(shí)可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪,。
13. 新型口服抗凝劑
利伐沙班是Xa因子直接抑制劑,，是目前唯一在英國(guó)獲準(zhǔn)上市的新型口服抗凝劑（NOAC），主要用于DVT和PE的治療與二級(jí)預(yù)防,。其他 NOACs（達(dá)比加群：直接凝血酶抑制劑,；阿哌沙班和依度沙班：Xa因子直接抑制劑）的療效也不劣于常規(guī)抗凝治療，治療PE安全有效,。
有關(guān)達(dá)比加群（RE-COVER）和依度沙班（HOKUSAI）的研究中,，所有患者初始接受肝素治療分別為10天和7天。利伐沙班（EINSTEIN-PE）和阿哌沙班（AMPLIFY）的研究中則排除肝素治療48h以上的患者,，提出了全口服抗凝劑的治療選擇,。
這些研究均排除了伴有進(jìn)展期惡性腫瘤（LMWH仍然是治療這些病人的標(biāo)準(zhǔn)方案）、懷孕或哺乳期婦女、有顯著腎功能障礙的患者,。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是不需要定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),。
推薦治療方法：未來其他NOACs也可能獲批，但目前可考慮將利伐沙班應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者,。
14. 偶發(fā)或孤立的亞段PE
胸部CT掃描顯示無PE指征的PE達(dá)5%,，且多數(shù)發(fā)生在惡性腫瘤情況下。惡性腫瘤偶發(fā)PE主要分布于肺葉或肺段,，然而VTE的發(fā)生率,、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率在偶發(fā)和有癥狀的PE患者中并無顯著不同。ACCP指南建議對(duì)于無癥狀的PE應(yīng)按照有癥狀PE進(jìn)行治療,。
在疑似PE或有PE表現(xiàn)時(shí),，CTPAs證實(shí)的孤立亞段PE率分別為1%-5%和10%。這些患者的最佳治療方案目前還不明確,。假如加壓超聲下肢靜脈檢查無血栓,，則孤立性PE抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。然而,，該觀點(diǎn)受到一項(xiàng)大型前瞻性研究的挑戰(zhàn),，該研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的亞段PE與近端PE患者的危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)率相似,。
推薦治療方法：對(duì)于偶發(fā)和孤立的亞段PE患者,，一般應(yīng)采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。
四,、結(jié)語
本文推薦的治療方法主要基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)和指南的審查以及作者的臨床經(jīng)驗(yàn),。各種不同的臨床情況往往使醫(yī)生很難根據(jù)急性PE指南做出恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇。同時(shí),，許多臨床難點(diǎn)的證據(jù)并不充分,，且可能受潛在報(bào)告偏倚的影響。對(duì)患者的治療需要評(píng)估其臨床風(fēng)險(xiǎn)和獲益,，且應(yīng)充分考慮干預(yù)措施的局部可行性,。
