對于有高血壓家族史的年輕高血壓患者,，需要系統(tǒng)檢查以尋找高血壓的繼發(fā)性原因,。腎臟和腎血管的影像學(xué)檢查、血漿醛固酮及腎素活性的測定是多數(shù)患者評估中的核心內(nèi)容,。
美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟科的Peixoto教授,，結(jié)合一例有高血壓家族史的年輕高血壓患者案例，對該類病況的鑒別診斷及治療進行了全面分析解讀,，文章上月發(fā)表在CJASN雜志,。讓我們來一起學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗,。
病例描述
1. 基本情況
36歲,，白人男性，因“高血壓,、低血鉀和醛固酮增多”就診,。有高血壓家族史（他的哥哥，媽媽,，一個舅舅和外祖父都在年輕時被診出高血壓）,。
2. 既往病史
（1）患者22歲時首次被診斷出高血壓，自訴當(dāng)時BP水平在150/100mmHg左右，體重指數(shù)（BMI）大約為24.5kg/m2,。然后患者開始接受賴諾普利治療,，血壓控制達標(biāo)。
（2）患者26歲時重新接受了一次高血壓的評估,。BP為128/84mmHg,，輕度超重（BMI=29.4kg/m2）。
腎臟超聲提示腎臟大小正常（右腎=12.2cm,，左腎=12.7cm）,。左腎有兩個大小分別為0.9cm和2.1cm的囊腫，右腎有一個1.4cm大小的囊腫,。多普勒超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄,。其余檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。不知是否有中風(fēng),、腎臟病,、內(nèi)分泌腫瘤或低血鉀的家族史。
醫(yī)生建議進行體育鍛煉減重,，繼續(xù)賴諾普利單藥治療,。
（3）33歲開始，患者逐漸出現(xiàn)血壓水平進展,，需要逐步加用氫氯噻嗪和氨氯地平治療,。血鉀水平波動于3.4-3.7mEq/L之間，可能受到氫氯噻嗪的影響,。
（4）36歲時,，患者因“反復(fù)右上腹痛”住院。腹部CT顯示膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石,，隨后患者接受了腹腔鏡的手術(shù)切除,。
3. 診治及隨訪情況
（1）36歲時的CT掃描發(fā)現(xiàn)腎臟增大伴多個囊腫，并且還有一個1.4cm大小的左側(cè)腎上腺腺瘤,，未發(fā)現(xiàn)腹部其它器官有囊腫,。考慮為“成人常染色體顯性遺傳的多囊腎病”（ADPKD）,。
調(diào)查得知,，有2位親屬都患有ADPKD，家族中沒有人接受透析或腎移植,?；颊卟辉高M行外科手術(shù)切除左側(cè)腎上腺腺瘤，因此未對此做進一步診斷性試驗,。
（2）患者BP為144/94mmHg,，心率72bpm，BMI=32.8kg/m2。頭部,，心臟,，肺，血管,，腹部和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常,。
（3）化驗結(jié)果見表-1。治療藥物包括：賴諾普利（40mg/d）,，氨氯地平（10mg/d）,，卡維地洛(25mg bid）和奧美拉唑（20mg 必要時）。
服用螺內(nèi)酯25mg/d并逐步滴定至100mg/d,，血壓控制至正常范圍,，血鉀水平恢復(fù)正常。
（4）接下來的幾個月里,，停用卡維地洛和氨氯地平后出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛,。依普利酮（100mg bid）替換螺內(nèi)酯后，乳房癥狀有所改善,，并且BP和血鉀持續(xù)達標(biāo),。
（5）兩年后，雖然腎功能降低有些進展（血肌酐1.3mg/dl,；eGFR 62ml/min/1.73m2），但服用賴諾普利和依普利酮使他的BP水平仍然控制良好,。
病例討論：有家族史的年輕高血壓患者的診治流程和鑒別診斷
1. 在高血壓確診之后,，臨床醫(yī)生需要排除引起血壓升高的藥物使用的影響，如：糖皮質(zhì)激素,，合成代謝類固醇,，非甾體消炎藥，口服避孕藥,，擬交感藥,，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和抗血管內(nèi)皮生長因子制劑等,。
2. 不應(yīng)僅關(guān)注高血壓的家族史,，還要關(guān)注患者否在年輕是即出現(xiàn)高血壓。雖然有些可能在成年后較晚時出現(xiàn),，但是大多數(shù)家族性原因的高血壓在兒童時期或成年的早期便出現(xiàn),。
詢問患者特殊的疾病家族史很重要，如腎臟病,，腎上腺疾病和血鉀異常,。應(yīng)該持續(xù)關(guān)注患者是否出現(xiàn)兒茶酚胺過多，糖皮質(zhì)激素過多，雄激素過多,，甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進和睡眠呼吸障礙的癥狀,。
3. 對于年輕的高血壓患者應(yīng)該測量雙側(cè)上臂的血壓和下肢的血壓以篩查主動脈縮窄?；镜膶嶒炇覚z查包括：腎功能,，血鉀和碳酸氫鹽，尿液分析,。腎功能受損和尿液分析有助于診斷腎臟疾病,。最后，低血鉀是許多單基因高血壓病,、原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）和腎動脈狹窄的常見特點（表-2）,。
4. 正常腎功能患者出現(xiàn)高血鉀，那么Gordon綜合征的可能性很大,。
5. 如果初始篩查結(jié)果均為陰性,，應(yīng)對患者進行腎臟的影像學(xué)等進一步檢查。因為在這些患者中,，腎臟和腎血管的結(jié)構(gòu)異常能夠解釋兒童和青少年中超過一半的繼發(fā)性高血壓的病例,。
腎臟結(jié)構(gòu)異常包括：囊性發(fā)育不良的變化，囊腫性腎?。ǘ嗄夷I病PKD或大囊腫壓迫腎實質(zhì)）,，可能與高血壓相關(guān)的腎臟腫瘤（如分泌腎素的腎小球球旁細胞瘤，通過壓迫腎臟血管導(dǎo)致高血壓的大腫瘤,，如血管平滑肌脂肪瘤和Wilms'腫瘤）,。
病例討論：PKD早期出現(xiàn)高血壓的發(fā)病機制和臨床意義
ADPKD中高血壓很常見。31%患病的女性和46%患病的男性都是在40歲前出現(xiàn)高血壓,。50%-60%患者雖然腎功能正常,，但仍有高血壓。ADPKD中的血管異常也許能解釋高血壓早發(fā)這一現(xiàn)象,。
病例討論：PKD患者高血壓的治療
1.?推薦在ADPKD患者中進行家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測,，較辦公室血壓測量更能對患者的風(fēng)險進行分層。
2. 此外,，無論血壓水平是否正常,，ADPKD患者的夜間血壓水平也較對照者高。夜間服用降壓藥可能對這些患者有益,。高血壓的ADPKD患者的最佳血壓目標(biāo)水平還未確定,。
3. 常用的治療方式包括生活方式改變和藥物治療。
4. ADPKD患者最佳降壓藥物選擇的信息來源于觀察性研究和小型臨床試驗,，優(yōu)先選擇RAAS抑制劑,，不僅因為ADPKD患者腎臟可能的獲益,，還由于它們在高危患者中預(yù)防心血管疾病的獲益,。
HALT-PKD研究在早期ADPKD患者也強調(diào)了聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB的價值,。
病例討論：囊性腎臟疾病和原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）之間可能的關(guān)聯(lián)
從最近的文獻復(fù)習(xí)和病例報道中僅找到11例同時存在ADPKD和PA的病例。由于ADPKD患者常有高血壓,，在ADPKD患者中出現(xiàn)高血壓很可能被歸因于疾病本身而不會做進一步的檢查,，除非臨床表現(xiàn)不典型。事實上,，文獻中所報道的病例大多與嚴重的臨床表現(xiàn)相關(guān),，如高血壓危象或低鉀血癥。
腎囊腫和局部RAAS激活的關(guān)系早已被證實,，由于繼發(fā)性醛固酮增多而導(dǎo)致高血壓,。然而，醛固酮過多和作為結(jié)果的低鉀血癥也很可能介導(dǎo)了囊腫形成和/或進展,。
梅奧診所一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)：囊腫發(fā)生與較低的血鉀水平,，較高的血清和尿液醛固酮水平以及血漿腎素活性有關(guān)。
Novello等人對54例PA的患者和436例對照者（113例血壓正常,，323例原發(fā)性高血壓）隨訪了6.2年,。校正年齡，性別,，血壓水平和高血壓病程后,，PA患者腎臟囊腫的發(fā)生率（37%）是高血壓患者（18%）和正常血壓患者（12%）的兩倍。雖然醛固酮水平相似,，但囊腫在低鉀血癥的PA患者中更常見,。通過影像學(xué)隨訪，在PA患者中,，腺瘤切除術(shù)或螺內(nèi)酯治療阻止了新囊腫的發(fā)生。
許多文獻報道的病例在腎上腺切除術(shù)后,，血壓和血鉀水平均改善,。因此ADPKD不應(yīng)成為外科治療PA的禁忌癥，但是ADPKD患者通常具有預(yù)測對腎上腺切除術(shù)反應(yīng)性較低的臨床表現(xiàn),，如長期的高血壓,，需要多種降壓藥物。
給臨床工作者的一些建議
1. 年輕的伴有家族史的高血壓患者需要進行系統(tǒng)的檢查評估,。進行腎臟和腎血管的影像學(xué)檢查對排除常見的結(jié)構(gòu)異常很重要,。測定血漿醛固酮和腎素活性有助于確診原發(fā)性醛固酮增多癥（高醛固酮，低腎素水平）和數(shù)種單基因形式的低腎素活性的高血壓?。ǖ腿┕掏?，低腎素水平）,。
2.?高血壓是ADPKD的常見表現(xiàn)（超過一半的患者均有高血壓），并且出現(xiàn)較早（甚至在腎功能喪失之前就出現(xiàn)）,。
3. 在ADPKD中治療高血壓能改善左心室肥厚,，并可能改善腎臟疾病的進展。BP靶目標(biāo)還沒有確定,。優(yōu)先使用RAAS阻滯劑從病理生理的角度是合理的,，但是僅有些低質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持。
4. 可能由于漏診,，原發(fā)性醛固酮增多癥在ADPKD中并不常見,。很可能是醛固酮過多和低血鉀導(dǎo)致了囊腫較快的生長。
