2014年外周循環(huán)領(lǐng)域的研究喜憂參半，Dupuytren大學(xué)醫(yī)院心血管科的Victor Aboyans等對這一年的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，文章于2015年1月2日發(fā)表于EHJ。
一、頸動脈疾病治療—爭議依舊
1. 藥物治療基礎(chǔ)上植入頸動脈支架（CAS）或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或無臨床受益
美國預(yù)防工作小組的系統(tǒng)性綜述和meta分析顯示,，在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)藥物療法之上，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）,、頸動脈支架（CAS）或強(qiáng)化藥物治療究竟能否增加臨床受益仍無足夠證據(jù)支持,。
不過近期有研究顯示,，無癥狀頸動脈狹窄的患者在超聲診斷后早期缺血性神經(jīng)事件發(fā)生率較高，尤其是對于狹窄程度達(dá)90%的患者,，應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù),。但無癥狀頸動脈狹窄患者是否應(yīng)進(jìn)行血運重建仍有待商榷，因為尚無可靠手段區(qū)分卒中風(fēng)險較高的患者亞群,。
2. CEA與CAS—難分伯仲
作為CEA的替代療法,，頸動脈支架血管成形術(shù)（CAS）日趨流行，該方法侵入性更小,，更舒適,，恢復(fù)時間更短。不過該技術(shù)受醫(yī)師經(jīng)驗影響較大,。
2014年Cochrane Stroke Group更新綜述稱,，與CEA相比，CAS相關(guān)的治療30日內(nèi)死亡和卒中風(fēng)險較高,。國家出院數(shù)據(jù)庫的結(jié)果也支持這一說法,。但另一項大型注冊研究的結(jié)果卻表明CAS不劣于CEA。一項單中心研究的數(shù)據(jù)比較了CAS和CEA對死亡風(fēng)險的長期（10年）影響,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方式的死亡風(fēng)險相近（超過50%）,，同側(cè)卒中風(fēng)險也相近。
2014 AHA/ASA指南建議,，對于低中等并發(fā)癥風(fēng)險的有癥狀患者,，CAS可作為CEA的替代療法。對于70周歲以上的患者,，CEA治療的患者臨床結(jié)局優(yōu)于CAS,。不過支持這些指南推薦的臨床試驗關(guān)注的都是死亡率和卒中發(fā)生率。在選擇合適的頸動脈血運重建方法時,，也許可以考慮將冠脈風(fēng)險也納入考慮,，不過具體還有待進(jìn)一步研究。
二,、腎動脈成形術(shù)與腎臟去神經(jīng)化—失敗收場
CORAL研究是迄今評估腎動脈成形術(shù)在腎血管疾病中療效的最大型研究，研究表明,，我們應(yīng)終止該技術(shù)在高血壓和/或限制腎功能衰竭中的拓展應(yīng)用,。
研究人員對CORAL研究和另6項臨床試驗（共計2139名動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者）進(jìn)行了meta分析，再次表明,，尚無充足證據(jù)表明腎動脈成形術(shù)有益于患者預(yù)后,，且所有亞組分析都顯示，腎動脈成形術(shù)不優(yōu)于藥物治療,。不過,，這些數(shù)據(jù)都來自于動脈粥樣硬化患者,，腎動脈成形術(shù)在纖維肌發(fā)育不良患者中的療效仍有待探討。
多中心隨機(jī)化單盲Simplicity-3研究結(jié)果比較了腎臟去神經(jīng)治療與假手術(shù)的療效,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，治療組診所血壓和動態(tài)血壓都沒有顯著改善。
三,、下肢動脈疾病治療—成果豐碩
據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計,，1990-2010年間，下肢動脈疾?。↙EAD）相關(guān)死亡率逐年上升,。
1.術(shù)前心肌肌鈣蛋白T水平或可預(yù)測患者預(yù)后
接受腔內(nèi)血運重建的患者，術(shù)前心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平＞0.01 ng/mL與1年內(nèi)全因死亡和截肢獨立顯著相關(guān),。跛行患者中,，cTnT高水平與7年內(nèi)全因死亡和心血管死亡風(fēng)險升高顯著相關(guān)。不過cTnT用于LEAD患者風(fēng)險分層的臨床意義有待深入探討,。
2. 他汀,、運動和血運重建或可改善患者結(jié)局
REACH注冊研究顯示，他汀治療可改善LEAD患者的外周結(jié)局（4年降低18%）,。
一項meta分析驗證了運動訓(xùn)練對步行距離的改善作用?，F(xiàn)有研究主要集中于家庭內(nèi)運動，可有效改善患者的步行距離和血管功能,。
IRONIC研究（158名患者）發(fā)現(xiàn),，接受血運重建的患者生活質(zhì)量改善優(yōu)于藥物治療，這一研究結(jié)果再次引發(fā)了"跛行患者是否該接受血運重建"的爭論,。
3. 藥物洗脫球囊（DEBs）或優(yōu)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）
比較DEBs和PTA的初步研究提示,，DEB或可減少CLI患者的再狹窄和二次干預(yù)的發(fā)生率，并可改善傷口愈合/下肢維持保全,。
LEVANT-I研究招募了101名Rutherford分級2-5級股腘病變的患者,，隨機(jī)接受Lutonix DEB或PTA治療。6個月后,，DEB治療組晚期管腔丟失（LLL）較少,。
IN.PACT-DEEP研究對358名CLI患者進(jìn)行隨機(jī)化，三分之二患者接受DEB,，三分之一患者接受PTA,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTA治療組病變區(qū)域更大,，潰瘍更深,，但1年后，DEB治療組的臨床驅(qū)動靶病變血運重建（TLR）和LLL均未顯著優(yōu)于PTA治療組,。此外,，DEB治療組大截肢術(shù)的發(fā)生率略高于PTA治療組（8.8% 與 3.6%）,。
IN.PACT SFA I研究招募了331名Rutherford分級2-4級的股腘病變患者，同樣以2:1的比例隨機(jī)分配接受DEB或PTA治療,。12個月后,，DEB治療組初始通暢率、臨床驅(qū)動TLR（2.4 與 20.6%）和MACE發(fā)生率（6.3 與 24.3%）均顯著優(yōu)于PTA治療組,，提示對于股淺動脈動脈粥樣硬化病變最好以DEB作為主要療法,。這項研究首次顯示DEB療法的臨床終點優(yōu)于PTA。
球囊材質(zhì)和包裹技術(shù)對DEB傳遞治療藥物紫杉醇進(jìn)入血管的能力有很大影響,。這點以及患者及病變部位的選擇差異也許可以解釋為何多項研究結(jié)果之間的差異,，未來研究最好對選用的技術(shù)和適應(yīng)癥進(jìn)一步優(yōu)化。
四,、腹主動脈瘤：開腹手術(shù)不劣于主動脈腔內(nèi)修復(fù)
1. ESC最新指南強(qiáng)調(diào)腹主動脈瘤篩查
2014年ESC發(fā)布了主動脈疾病治療指南,，強(qiáng)調(diào)在對65周歲以上男性進(jìn)行超聲心動圖檢查時，同時進(jìn)行腹主動脈瘤（AAA）機(jī)會性篩查,，因為一項法國研究發(fā)現(xiàn)全國AAA發(fā)病率為5.4%,，而篩查平均耗時僅1.7分鐘。指南強(qiáng)調(diào)AAA患者心血管風(fēng)險較高,，除主動脈干預(yù)外,，應(yīng)積極采用藥物預(yù)防和治療。
2. 開腹手術(shù)療效不劣于主動脈腔內(nèi)修復(fù)
荷蘭一項隨機(jī)化研究的事后分析比較了手術(shù)與主動脈腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）對AAA的療效,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用他汀可使長期總死亡率和心血管死亡率分別降低50%和60%,，結(jié)果與全國數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)（＞2萬例）一致，數(shù)據(jù)庫中＞50%的患者術(shù)前未接受他汀治療,。然而,，進(jìn)行EVAR患者常需要的抗凝治療反而增加了內(nèi)漏和再干預(yù)的風(fēng)險，對此應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測,。
對于符合EVAR解剖條件的患者,，大多數(shù)醫(yī)院通常采用腔內(nèi)方式進(jìn)行治療。但新版ESC指南指出,，開腹手術(shù)和EVAR的療效相當(dāng),。幾項RCT提供的臨床證據(jù)表明，EVAR療法的圍手術(shù)期結(jié)局較優(yōu),，但長期結(jié)局與開腹手術(shù)相近,，而再次干預(yù)率較高。ESC指南建議根據(jù)患者的個體情況選擇是否采用EVAR治療,。
3. 新技術(shù)拓寬EVAR應(yīng)用范圍
這幾年中開窗型和分支型支架系統(tǒng)在治療不符合EVAR解剖條件的動脈瘤中的應(yīng)用日漸增長,。同時,，煙囪技術(shù)（Chimney techniques）也拓寬了EVAR的應(yīng)用范圍,。這兩種技術(shù)的結(jié)果都可以大大提高治療的成功率,。未來技術(shù)性的優(yōu)化也許還可以進(jìn)一步地擴(kuò)大的EVAR的應(yīng)用。
對于破裂腹主動脈瘤,，開腹手術(shù)和EVAR的應(yīng)用率相當(dāng),。一項系統(tǒng)性綜述和meta分析以及一項RCT對兩種手段進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EVAR療效不劣于開腹手術(shù),。
五,、血管壁生物標(biāo)志物—潛力巨大
近期一項納入17635名患者數(shù)據(jù)的meta分析發(fā)現(xiàn)，頸-股動脈脈搏波速度（cfPWV）每升高1 SD,，CV事件風(fēng)險,、CV死亡率和總死亡率分別升高30%、28%和17%,。更重要的是,，cfPWV作為動脈僵硬度的標(biāo)志物已經(jīng)能滿足作為臨床終點替代標(biāo)志的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)——該標(biāo)志物可使中度風(fēng)險患者的10年風(fēng)險分層改善13%。勃起障礙是全身動脈疾病和CV事件的一個預(yù)后標(biāo)志物,，cfPWV可改善這類患者的風(fēng)險預(yù)測,，并可對28%的患者進(jìn)行重新分層。
Hoorn研究顯示,，局部頸動脈和股動脈僵硬度均可獨立預(yù)測全因死亡率和CV事件發(fā)生率,。年輕人和男性的中心動脈壓與外周壓力的差異較大，而血糖水平較高,、吸煙和脂質(zhì)異常的人群該差異減小,。
六、靜脈血栓（VT）—D-二聚體和殘余VT指導(dǎo)抗凝治療
2014年10月13日是首個全球血栓日,，Raskob等人當(dāng)日發(fā)表的研究顯示,，VT對CV死亡率和發(fā)病率的影響與動脈血栓相近。
INSPIRE研究顯示,，服用阿司匹林可降低40%的VT復(fù)發(fā)率,，提示不適合口服抗凝治療的患者或許可選用阿司匹林。直接口服抗凝藥正在改變VT治療的傳統(tǒng)策略,，其療效與維生素K拮抗劑相近且安全性較好,。
鑒定首次發(fā)作后VT復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者可有效避免不必要甚至有潛在危害的抗凝治療。DULCIS研究顯示,，對于首次發(fā)作后D-二聚體持續(xù)檢查正常的患者,，中斷抗凝治療在＞50%的人群中是安全的。
癌癥-DACUS研究分析了癌癥相關(guān)DVT患者接受6個月低分子肝素治療后殘余VT的影響,。結(jié)果顯示,，對于沒有殘余VT的患者，中斷抗凝治療是安全的,，而對于有殘余VT的患者,，抗凝治療1年沒有顯著受益,。
