溶栓是治療心肌梗死、急性缺血性卒中,、肺栓塞等動靜脈血栓事件重要措施,，在有效時間窗內的溶栓治療可顯著改善患者預后。目前用于溶栓的藥物以人工合成的酶類為主,，如尿激酶,、鏈激酶、阿替普酶等,，其主要作用為激活纖維蛋白溶解酶原,，降解血栓，促進閉塞血管再通,。
上述酶類雖均用于溶栓治療,，但各自在來源、作用機制,、適應證等方面有所差異,，故在此介紹上述溶栓酶的臨床應用。
一,、鏈激酶
來源：從 β 溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取而成,，雖然稱為酶,，但不具有酶的活性,；
適應證：肺栓塞，深靜脈血栓形成，急性冠脈綜合癥,，心肌梗死,，周圍動脈血栓形成及栓塞，靜脈導管血栓形成,，心臟手術后血栓栓塞事件,；
用藥方法：先負荷量 50 萬單位溶于 100 ml 生理鹽水半個小時內靜點，繼 60 萬單位溶于 500 ml 生理鹽水以每小時 10 萬單位維持,。
不良反應：部分病人可出現(xiàn)發(fā)熱,、寒戰(zhàn)等過敏反應；出血是最嚴重的不良反應,，多見于消化道,、手術部位及顱內出血，治療心梗時腦出血的發(fā)生率 0.1%-0.3%,。
注意：隨著溶血性鏈球菌感染的增加,，患者體內形成抗鏈激酶抗體，此類患者需要注意適當增加劑量,；同時為減少過敏等不良事件的發(fā)生,，可加入地塞米松等糖皮質激素預防過敏反應。
二,、尿激酶
來源：從人尿液中提取而成的一種蛋白水解酶,，也可通過培養(yǎng)人腎細胞的方法獲取，無抗原性,；
適應證：急性心肌梗死,、肺栓塞、腦栓塞等,；
用藥方法：急性心梗的患者,，一次以 50-150 萬單位，溶于 50-100 ml 生理鹽水中,，30 分鐘內靜脈注射,；
重癥肺栓塞的患者可從導管內（將靜脈導管插支右心房）給藥，1.5 萬單位/kg,，10 分鐘內注射,；靜脈注射時起始劑量為 3-4 萬單位/天，分兩次靜脈注射,，2-3 天,；繼 1-2 萬單位/天靜點維持，共 7-10 天,。
眼科用藥劑量為 150-500 單位,，一日 1 次,，局部注射；
不良反應：主要是內臟及顱內出血,，嚴重出血的發(fā)生率為 1%-5%,，其中腦出血的發(fā)生率小于 1%；
三,、阿替普酶
來源：利用 DNA 重組技術將人正常細胞產生的組織性纖維蛋白溶解酶原激活劑（t-PA）重組而成,；
機制：阿替普酶通過賴氨酸基與血栓內的纖維蛋白結合，并激活與纖維蛋白連接的纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶,，進而溶解血栓,；對循環(huán)中游離纖溶酶原的作用小，故發(fā)生出血的不良反應發(fā)生率低,。
適應證：冠狀動脈血栓形成及心肌梗死（發(fā)病 3 小時內）,，肺栓塞，急性缺血性卒中（發(fā)病 3-4.5 小時內）,，周圍動脈血栓形成及栓塞,，靜脈導管閉塞
用藥方法：
1. 心肌梗死和急性冠脈綜合癥：分為 3 小時給藥法和快速給藥法；
（1）3 小時給藥法：總量 100 mg,，3 小時內用藥,；第一個 1 小時輸注 60 mg，其中 6-10 mg 在 1-2 min 內靜脈注射,；此后 2 小時以 20 mg/小時的速度靜點,；
對于體重小于 65 kg 的患者，以 1.25 mg/kg 在 3 小時內輸注,；第一個小時 0.75 mg/kg,，其中 0.045-0.075 mg/kg 在 1-2 分鐘內快速注射，剩余劑量以每小時 0.25 mg/kg 在兩個小時內靜點,；
（2）快速給藥法：體重大于 67 kg 的患者共給予 100 mg,，其中 15 mg 在 1-2 min 內靜脈注射，繼 50 mg 在半個小時內靜點,，最后剩余 35 mg 在 1 個小時內靜點,。
對于體重小于 67 kg 的患者，先 15 mg 在 1-2 min 內靜脈注射,，繼 0.75 mg/kg（最大不超過 50 mg）在半個小時內靜點,，最后 0.5 mg/kg（最大不超過 35 mg）在 1 個小時內靜點完畢；
2. 肺栓塞
用法100 mg 阿替普酶在 2 小時內靜點,，待 APTT 降至正常值 2 倍時給予抗凝治療,。
3. 急性缺血性腦卒中
用法：0.9 mg/kg（最大劑量不超過 90 mg），其中 10% 在 1 min 內靜推,，剩余 90% 在 1 個小時內緩慢靜點,；
4. 導管內血栓治療
用法：2 mg 阿替普酶注入被堵導管,，30 min 后回抽血液評估效果，若導管未通可考慮將總量增加至 4 mg,，最大劑量不能超過 4 mg；若再通失敗需要機械取栓,；
5. 周圍動脈血栓形成或栓塞
用法：0.05-0.1 mg/kg 在 1-8 小時動脈內注射溶解血栓,；
禁忌證：活動性內出血、顱內出血,、顱內腫瘤,、動脈瘤、動靜脈畸形,、近期顱腦或脊髓手術/外傷,、嚴重未得到控制的高血壓、懷疑主動脈夾層,、近期消化道/泌尿道出血,、已知出血風險、卒中后癲癇發(fā)作等
與藥物的相互作用
ACE 類抑制劑——增加血管性水腫風險
阿司匹林,、阿昔單抗,、潘生丁、肝素,、抗血小板藥,、華法林——增加出血風險
注：阿司匹林、抗血小板藥物需在溶栓 24 h 后明確無顱內出血時方可應用,。
四,、蛇毒溶栓酶
該酶是從蝮蛇蛇毒中提取而成，臨床上主要用于各種動靜脈血栓事件,；因各種新型溶栓藥物的問世,，目前該藥很少用于臨床。
要點總結
1. 溶栓酶的作用機制為激活纖溶酶原,，降解血栓,；
2. 各類溶栓酶激活纖溶酶原的特異性有所差異，阿替普酶對循環(huán)中未與纖維蛋白結合的纖溶酶原無激活作用,，故出血等不良事件發(fā)生率顯著低于尿激酶,、鏈激酶；
3. 阿替普酶在治療不同血栓事件時用藥劑量和方法有所不同,；
4. 需注意與抗凝,、抗血小板藥物間的協(xié)同作用；
5. 新一代重組人組織型纖溶酶原激活劑（瑞替普酶）應用于臨床,，使溶栓治療變得更為安全,。
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