溶栓是治療心肌梗死,、急性缺血性卒中、肺栓塞等動(dòng)靜脈血栓事件重要措施,，在有效時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療可顯著改善患者預(yù)后,。目前用于溶栓的藥物以人工合成的酶類為主，如尿激酶,、鏈激酶,、阿替普酶等，其主要作用為激活纖維蛋白溶解酶原,，降解血栓,，促進(jìn)閉塞血管再通。
上述酶類雖均用于溶栓治療,，但各自在來源,、作用機(jī)制、適應(yīng)證等方面有所差異,，故在此介紹上述溶栓酶的臨床應(yīng)用,。
一、鏈激酶
來源：從 β 溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取而成,，雖然稱為酶,，但不具有酶的活性；
適應(yīng)證：肺栓塞,，深靜脈血栓形成,，急性冠脈綜合癥，心肌梗死,，周圍動(dòng)脈血栓形成及栓塞,，靜脈導(dǎo)管血栓形成,，心臟手術(shù)后血栓栓塞事件；
用藥方法：先負(fù)荷量 50 萬單位溶于 100 ml 生理鹽水半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn),，繼 60 萬單位溶于 500 ml 生理鹽水以每小時(shí) 10 萬單位維持,。
不良反應(yīng)：部分病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng),；出血是最嚴(yán)重的不良反應(yīng),，多見于消化道、手術(shù)部位及顱內(nèi)出血,，治療心梗時(shí)腦出血的發(fā)生率 0.1%-0.3%,。
注意：隨著溶血性鏈球菌感染的增加，患者體內(nèi)形成抗鏈激酶抗體,，此類患者需要注意適當(dāng)增加劑量,；同時(shí)為減少過敏等不良事件的發(fā)生，可加入地塞米松等糖皮質(zhì)激素預(yù)防過敏反應(yīng),。
二,、尿激酶
來源：從人尿液中提取而成的一種蛋白水解酶，也可通過培養(yǎng)人腎細(xì)胞的方法獲取,，無抗原性,；
適應(yīng)證：急性心肌梗死、肺栓塞,、腦栓塞等,；
用藥方法：急性心梗的患者，一次以 50-150 萬單位,，溶于 50-100 ml 生理鹽水中,，30 分鐘內(nèi)靜脈注射；
重癥肺栓塞的患者可從導(dǎo)管內(nèi)（將靜脈導(dǎo)管插支右心房）給藥,，1.5 萬單位/kg,，10 分鐘內(nèi)注射；靜脈注射時(shí)起始劑量為 3-4 萬單位/天,，分兩次靜脈注射,，2-3 天；繼 1-2 萬單位/天靜點(diǎn)維持,，共 7-10 天,。
眼科用藥劑量為 150-500 單位，一日 1 次,，局部注射,；
不良反應(yīng)：主要是內(nèi)臟及顱內(nèi)出血，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為 1%-5%，其中腦出血的發(fā)生率小于 1%,；
三,、阿替普酶
來源：利用 DNA 重組技術(shù)將人正常細(xì)胞產(chǎn)生的組織性纖維蛋白溶解酶原激活劑（t-PA）重組而成；
機(jī)制：阿替普酶通過賴氨酸基與血栓內(nèi)的纖維蛋白結(jié)合,，并激活與纖維蛋白連接的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,，進(jìn)而溶解血栓；對(duì)循環(huán)中游離纖溶酶原的作用小,，故發(fā)生出血的不良反應(yīng)發(fā)生率低,。
適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈血栓形成及心肌梗死（發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)），肺栓塞,，急性缺血性卒中（發(fā)病 3-4.5 小時(shí)內(nèi)）,，周圍動(dòng)脈血栓形成及栓塞，靜脈導(dǎo)管閉塞
用藥方法：
1. 心肌梗死和急性冠脈綜合癥：分為 3 小時(shí)給藥法和快速給藥法,；
（1）3 小時(shí)給藥法：總量 100 mg,，3 小時(shí)內(nèi)用藥；第一個(gè) 1 小時(shí)輸注 60 mg,，其中 6-10 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射；此后 2 小時(shí)以 20 mg/小時(shí)的速度靜點(diǎn),；
對(duì)于體重小于 65 kg 的患者,，以 1.25 mg/kg 在 3 小時(shí)內(nèi)輸注；第一個(gè)小時(shí) 0.75 mg/kg,，其中 0.045-0.075 mg/kg 在 1-2 分鐘內(nèi)快速注射,，剩余劑量以每小時(shí) 0.25 mg/kg 在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)；
（2）快速給藥法：體重大于 67 kg 的患者共給予 100 mg,，其中 15 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射,，繼 50 mg 在半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，最后剩余 35 mg 在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn),。
對(duì)于體重小于 67 kg 的患者,，先 15 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射，繼 0.75 mg/kg（最大不超過 50 mg）在半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn),，最后 0.5 mg/kg（最大不超過 35 mg）在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)完畢,；
2. 肺栓塞
用法100 mg 阿替普酶在 2 小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，待 APTT 降至正常值 2 倍時(shí)給予抗凝治療,。
3. 急性缺血性腦卒中
用法：0.9 mg/kg（最大劑量不超過 90 mg）,，其中 10% 在 1 min 內(nèi)靜推，剩余 90% 在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)緩慢靜點(diǎn),；
4. 導(dǎo)管內(nèi)血栓治療
用法：2 mg 阿替普酶注入被堵導(dǎo)管,，30 min 后回抽血液評(píng)估效果，若導(dǎo)管未通可考慮將總量增加至 4 mg，最大劑量不能超過 4 mg,；若再通失敗需要機(jī)械取栓,；
5. 周圍動(dòng)脈血栓形成或栓塞
用法：0.05-0.1 mg/kg 在 1-8 小時(shí)動(dòng)脈內(nèi)注射溶解血栓；
禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血,、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤,、動(dòng)靜脈畸形,、近期顱腦或脊髓手術(shù)/外傷、嚴(yán)重未得到控制的高血壓,、懷疑主動(dòng)脈夾層,、近期消化道/泌尿道出血、已知出血風(fēng)險(xiǎn),、卒中后癲癇發(fā)作等
與藥物的相互作用
ACE 類抑制劑——增加血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)
阿司匹林,、阿昔單抗、潘生丁,、肝素,、抗血小板藥、華法林——增加出血風(fēng)險(xiǎn)
注：阿司匹林,、抗血小板藥物需在溶栓 24 h 后明確無顱內(nèi)出血時(shí)方可應(yīng)用,。
四、蛇毒溶栓酶
該酶是從蝮蛇蛇毒中提取而成,，臨床上主要用于各種動(dòng)靜脈血栓事件,；因各種新型溶栓藥物的問世，目前該藥很少用于臨床,。
要點(diǎn)總結(jié)
1. 溶栓酶的作用機(jī)制為激活纖溶酶原,，降解血栓；
2. 各類溶栓酶激活纖溶酶原的特異性有所差異,，阿替普酶對(duì)循環(huán)中未與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原無激活作用,，故出血等不良事件發(fā)生率顯著低于尿激酶、鏈激酶,；
3. 阿替普酶在治療不同血栓事件時(shí)用藥劑量和方法有所不同,；
4. 需注意與抗凝、抗血小板藥物間的協(xié)同作用,；
5. 新一代重組人組織型纖溶酶原激活劑（瑞替普酶）應(yīng)用于臨床,，使溶栓治療變得更為安全。
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