本人在基層醫(yī)院從事介入工作十一年，并曾數(shù)次到多家三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)介入,，初步有了點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),。看國(guó)內(nèi)諸多介入書籍,，講大方法,、方向的多，講實(shí)際操作細(xì)節(jié)的極少,。而我們介入工作是一實(shí)際操作性的工作,，理論再豐富，再簡(jiǎn)單的冠脈病變,，可能也做不下來(lái),。所以,，在這里，與大家一起交流介入中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴,，以期共同促進(jìn)共同提高,！不足之處，歡迎批評(píng)指正,。
經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影,，多數(shù)習(xí)慣股動(dòng)脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠時(shí)多不習(xí)慣，不易進(jìn)入,。
我的經(jīng)驗(yàn)是：做完左冠造影后,，透視下，略后退出左冠口,，退出后,，略逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）,。出左冠后,，前送管子，管尖上翹,，多已到竇底,。（左前斜位——管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上 2-4 cm 處）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（在竇底）,，至管尖朝向我們時(shí),，始輕提管子，多能順利彈入右冠,。
該多功能導(dǎo)管最遠(yuǎn)的那個(gè)彎曲比普通 JR 上翹,，按股動(dòng)脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn),，很容易管口已在右冠口上面，則很難到位,。
橈動(dòng)脈造影
常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲,，但全程需 X 線透視，否則易進(jìn)入小分支,，盲送導(dǎo)絲,，可能造成血管損傷。優(yōu)點(diǎn)：橈動(dòng)脈痙攣率低,。
有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行橈動(dòng)脈造影,，造影完畢，退導(dǎo)管前,，送入綠導(dǎo)絲,，用一 20 ml 或 50 ml 注射器在導(dǎo)管末端,，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈）,。送其他導(dǎo)管時(shí),，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時(shí)不必全程透視,，不易進(jìn)分支血管,。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：橈動(dòng)脈痙攣幾率偏高,。
冠脈穿孔的處理
冠脈穿孔是 PCI 一大危急并發(fā)癥,，有時(shí)必須帶膜支架處理，而國(guó)內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架,，患者病情不穩(wěn)定,，術(shù)者亦焦急萬(wàn)分。怎么辦,？
自制個(gè)帶膜支架,，可能就解決問題（本人與專家交流加上自己設(shè)想的方法，可能還有更好的方法,，歡迎批評(píng)指正）,。
方法（需要兩個(gè)支架）：
1.? 選好一個(gè)能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent 1）
2. 再拿一個(gè)同樣尺寸的支架（stent 2）
3. 把 stent 2 用高壓泵小壓力打起來(lái)，把支架撤出
4. 把支架 2 球囊用剪刀剪下,，把囊芯抽出
5. 把支架 2 球囊套在 stent 1 上,，注意兩端對(duì)齊
6. 把 stent 2 套在支架 1 上，小心地把 stent 2 捏在 stent 1 上（先小力氣捏,，旋轉(zhuǎn) 90 度,，再捏剩余部分，然后加大氣力捏平,，注意支架表面不要有突起）,。
這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲,，送至病變處釋放即可,。
支架大小的選擇
1. 支架直徑
目測(cè)選取支架，LAD 所選支架與所估計(jì)血管直徑比例,，可為 1.1:1 ,；而 LCX 所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為（0.9-1.0）：1,。
2. 支架長(zhǎng)度
目測(cè)法：需選好盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位,，（如：LADd 病變：正頭位；LADp 病變：右肩位或肝位）反復(fù)觀看以前放過支架的造影，根據(jù)已知支架的長(zhǎng)度去鍛煉你的眼睛,。久而久之,，你的眼力就很準(zhǔn)了。
球囊測(cè)量法：比較準(zhǔn)確,。選好球囊,，到病變部位，擴(kuò)張前或后,，測(cè)一下病變長(zhǎng)度,。對(duì)選支架很有幫助。
導(dǎo)絲測(cè)量法：部分導(dǎo)絲前端有長(zhǎng)度標(biāo)示,，可做參考,。
造影角度的調(diào)整
展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳,，可能會(huì)遺漏病變?，F(xiàn)對(duì)蜘蛛位造影角度，做一探討,。常規(guī)角度多選 LAO 45 度,、加足位 30 度。但病人心臟若垂位或橫位,，此角度可能就不適合,，需要做一調(diào)整。
巧用「吸屏氣動(dòng)作」
深吸氣后屏氣動(dòng)作,，可使雙肺充氣,，縱隔變窄，從而使彎曲的血管相對(duì)拉直,。橈動(dòng)脈造影時(shí)若鎖骨下動(dòng)脈扭曲,，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈,。已被大家所熟識(shí),。
另外，升主動(dòng)脈扭曲,，右冠脈開口較高,，導(dǎo)管不易到位時(shí)，用此動(dòng)作可使血管暫時(shí)拉直,，利于導(dǎo)管到位。 若右冠脈彎曲,，支架不能通過彎曲血管段時(shí),，采用此動(dòng)作，亦可使血管暫時(shí)拉直，利于支架通過,。
急性心肌梗死急癥 PCI 時(shí)的球囊
急性閉塞病變急癥處理時(shí),，導(dǎo)絲已過閉塞段至血管遠(yuǎn)端，可球囊順導(dǎo)絲自閉塞處至遠(yuǎn)端走一下,，先不要擴(kuò)張,，造影看一下。若血流好,，閉塞處狹窄不重,，可撤出球囊，直接植入支架,。因?yàn)?AMI 時(shí),，球囊擴(kuò)張相對(duì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，能不擴(kuò)張則不擴(kuò)張,。還有一個(gè)好處,，可以鑒別一下導(dǎo)絲是否在真腔，若球囊前行順利,，則在真腔幾不可疑,。萬(wàn)一在假腔，球囊不擴(kuò)張的話,，影響也較小,。
血栓負(fù)荷重時(shí)，撤球囊尤要注意,，先前送一點(diǎn)球囊,，再緩慢回撤，目的是不要把血栓帶回血管近端,。曾有不少教訓(xùn)：LADp 閉塞,，球囊擴(kuò)張后，把血栓帶到了前三叉,，LCX 也閉塞了,，弄得手忙腳亂、狼狽不堪,。
重視球囊后擴(kuò)張
藥物支架時(shí)代,，尤應(yīng)注意球囊后擴(kuò)張問題。后擴(kuò)張后,，支架貼壁更好,，血栓形成幾率明顯降低。老外的 PCI 后血管內(nèi)超聲做的相當(dāng)普遍,，即使肉眼觀察支架貼壁已經(jīng)很好了,，而 IVUS 證實(shí)支架部分貼壁不良,，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？
球囊推薦用非順應(yīng)性球囊,，長(zhǎng)度短一些,，在支架內(nèi)高壓打起。由于國(guó)內(nèi)病人的經(jīng)濟(jì)情況,，許多術(shù)者在支架時(shí)高壓釋放,，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴(kuò),，也不失為一種策略,。曾見過多次日本術(shù)者在支架釋放時(shí)，支架釋放壓常達(dá) 20 atm 以上,，超過爆破壓,。在國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療環(huán)境下，建議不超爆破壓為妙,。
冠脈造影的操練
初學(xué)者,，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)不得法,，始終進(jìn)不了冠脈,。操作中應(yīng)注意幾個(gè)問題：
1. 冒煙可否發(fā)現(xiàn)冠脈？
2. 冠脈開口正常嗎 ,？向前,？向后？向上,？向下,？
3. 升主動(dòng)脈直徑正常嗎？
綜合判斷一下,，造影管是否大致合適,，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置,，在此附近,，轉(zhuǎn)動(dòng)管子，提拉旋轉(zhuǎn),，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)管子頭的走向,，心中一定要清楚。必要時(shí)冒煙來(lái)判斷管子是接近還是遠(yuǎn)離冠脈口,，從而決定旋轉(zhuǎn)的方向,。不要盲目亂轉(zhuǎn)，即使偶爾轉(zhuǎn)進(jìn)去,，實(shí)際操作問題仍在,，下一次可能障礙相同,。
一定要多動(dòng)腦，更重要的要有自信,，我能行！高手轉(zhuǎn)動(dòng)也基本是這種辦法,，多操練,，多動(dòng)腦，一定能行,。當(dāng)然,，一個(gè)很重要的問題，你一定得會(huì)判斷管子是否合適,？若不合適,，即使經(jīng)驗(yàn)再多，可能也事倍功半,。
送導(dǎo)絲導(dǎo)管的竅門
無(wú)論送冠脈造影導(dǎo)管還是指引導(dǎo)管,，導(dǎo)絲先行是必須執(zhí)行的原則。導(dǎo)絲的塑形,，多參考病變血管直徑來(lái)塑形,，無(wú)定法。個(gè)人體會(huì)是：硬導(dǎo)絲（綠導(dǎo)絲）或泥鰍導(dǎo)絲不要露出導(dǎo)管過長(zhǎng),，一般 10 厘米左右比較合適,。露出導(dǎo)管過長(zhǎng)，股動(dòng)脈途徑易進(jìn)頸動(dòng)脈,、鎖骨下動(dòng)脈,，橈動(dòng)脈途徑易進(jìn)降主動(dòng)脈。
主動(dòng)脈增寬時(shí),，和助手協(xié)調(diào)不佳,，未及時(shí)透視，易形成導(dǎo)管盤曲,、折扣,，給自己帶來(lái)不必要的麻煩。股動(dòng)脈途徑,，送導(dǎo)管,，導(dǎo)絲先行，若無(wú)阻力,，送導(dǎo)管可暫不透視,，至導(dǎo)管尾端在病人膝蓋附近時(shí)，透視胸部,，導(dǎo)絲多已在升主動(dòng)脈,，繼續(xù)操作即可,。此法可減少吃射線量。
應(yīng)注意前送過程中,，有阻力,，隨時(shí)停止，并透視觀察頭端情況,，及時(shí)調(diào)整,。若髂動(dòng)脈扭曲，綠導(dǎo)絲不易通過,，可改為泥鰍導(dǎo)絲小心通過,。若扭曲明顯，并需 PCI,，最好換長(zhǎng)鞘,，以通過扭曲段。
PCI 時(shí)保留指引導(dǎo)絲
PCI 時(shí)導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至血管遠(yuǎn)端,，這是應(yīng)遵循的原則,，許多站友已經(jīng)講了很多了。球囊擴(kuò)張后或需植入第二枚支架,，導(dǎo)絲成功保留住是一很重要的一環(huán),。
方法：適當(dāng)旋松 Y 型閥門（血液自閥門流出），左手拇指食指捏緊導(dǎo)絲,，右手直接拉回球囊軟塑料段,，將導(dǎo)絲及球囊推送段平行放在臺(tái)面上，左手食中無(wú)名三指按壓固定導(dǎo)絲,，右手輕撤球囊推送桿段,。
然后依序左手下撤并固定導(dǎo)絲，右手回拉球囊,。球囊出閥門后,，旋緊閥門，左手姆食指在閥門處捏緊導(dǎo)絲,，右手把球囊從導(dǎo)絲中拉出,。從而成功保留了導(dǎo)絲。熟練后,，可不必共同固定在臺(tái)面上（懸空）,，左手固定導(dǎo)絲，右手輕拉球囊,，雙手協(xié)調(diào)把球囊拉出,。
導(dǎo)絲的塑形
一般病變：導(dǎo)絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同,，略有角度,。
高度狹窄病變：導(dǎo)絲前端彎曲直徑略小一些,，更容易通過病變。
需進(jìn)入邊支的導(dǎo)絲：彎曲的角度與邊支和主支血管近端的夾角相似,，更容易操作,。
支架釋放壓力問題
實(shí)踐中，很多人會(huì)問,，支架打了多少壓力,，12 個(gè)，為什么打 12 個(gè),？
是經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)我們打多少壓力嗎？不正確,。目標(biāo)支架直徑是我們打壓力的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),。大家對(duì)所處理病變血管直徑，要有較正確的評(píng)估,，選擇大小合適的支架,。釋放支架時(shí)，打開的支架直徑與心中血管的直徑去對(duì)比,，若小一些,，就加大壓力釋放，而不是所謂的「壓力越大越好」,，壓力太大,，超過血管直徑，易出現(xiàn)遠(yuǎn)端夾層,，甚至血管破裂,。
呂樹錚教授推薦的方法：釋放支架時(shí)，達(dá)到命名壓后,，打造影劑,，透視觀察，支架與血管近段的直徑差,，若支架直徑仍小,，就加上 4 個(gè)壓力左右，達(dá)目標(biāo)直徑時(shí)即可,。術(shù)者心中一定要對(duì)所放支架的命名壓及增加幾個(gè)壓力支架直徑的變化,，了若指掌，才能做到心中有數(shù),，而不是打多少壓力,，一片茫然。
導(dǎo)管深插
拋磚引玉下,。深插多在球囊或支架在冠脈內(nèi)時(shí)完成,，此時(shí)支撐力較大,，不至于深插時(shí) GC、GW 飛掉,。準(zhǔn)備深插時(shí),，旋開 Y 型閥，右手固定導(dǎo)絲球囊,，左手前送 GC,，多能深插到位。
必要時(shí),，可輕度旋轉(zhuǎn) GC,，透視狀態(tài)下操作，注意 GC 頭端與冠脈口的關(guān)系,。若 GC 頭端已遠(yuǎn)離冠脈口,，可先調(diào)整 GC 接近或到位于冠脈口再深插。
距離不太遠(yuǎn)時(shí),，輕退球囊,，反作用力 GC 多可進(jìn)入冠脈，再繼續(xù)操作,。冠脈近端有斑塊者,，盡可能避免深插導(dǎo)管，以免出現(xiàn)夾層等等并發(fā)癥,。
肱動(dòng)脈穿刺壓迫法
隨著橈動(dòng)脈介入途徑的不斷推廣應(yīng)用,，愈來(lái)愈被患者和介入醫(yī)生所接受，隨之即來(lái)的,，有時(shí)肱動(dòng)脈的穿刺也成了不時(shí)之需,。穿刺的問題，不細(xì)談了,。
介入術(shù)后的壓迫問題,，可能部分醫(yī)生尚不熟悉。現(xiàn)把我們采用的方法介紹給大家,，不當(dāng)之處,，歡迎指正。 用橈動(dòng)脈壓迫夾即可,，方法同橈動(dòng)脈,，綠點(diǎn)在穿刺內(nèi)口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處,，用膠布粘住接上）,，然后打壓后，撤鞘管，同橈動(dòng)脈,。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長(zhǎng)筒狀）,，避免肘部屈曲，即可,。效果很好,。
支架直徑的目測(cè)選擇
支架的直徑選擇是很重要的，選大了,，易出現(xiàn)冠脈夾層,、破裂；選小了,，支架貼壁不良,，增加血栓形成幾率。 高手看 PCI 時(shí)造影,，即可選出合適直徑的支架,。是長(zhǎng)期目看、經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,，需要多看、多練,、多總結(jié),。
有對(duì)照物的選擇更為直觀，對(duì)照物：
1. 球囊
球囊打起來(lái)的直徑,，和血管直徑去做對(duì)照,。2.5 的囊，和血管直徑差一點(diǎn),，可選 2.75 支架,；差得多一些，選 3.0,、3.5 支架,。差得更大，可選 4.0,。
球囊擴(kuò)張前,，選一個(gè)合適直徑的球囊，既有利于隨后支架的置入,，又有利于支架直徑的選擇,。
2. GC
GC 直徑可作為選支架的參考，但準(zhǔn)確性不如球囊,。
另外,，冠脈和影像增強(qiáng)器距離的問題，LAD,、RCA 支架直徑一般選的稍大一點(diǎn),。譬如,，目測(cè) LAD 需 2.75 支架，那么選 3.0 多比較合適,。LCX 多被放大,，支架直徑選的稍小一點(diǎn)，譬如目測(cè)需 3.0,，那么選 2.75 多較合適,。
支架打開時(shí)，心里一定要裝有支架近遠(yuǎn)端血管的直徑,，打多少壓力,，要去和血管直徑去做比較。支架打起來(lái)過程中,，直徑比血管直徑還小,，那就加大壓力，直到直徑基本等同,。
不熟悉的話,，可調(diào)過來(lái)一張支架前的減影圖像，來(lái)做對(duì)照,，決定打多少壓力,。當(dāng)然要綜合兼顧支架近遠(yuǎn)端的血管直徑，如果支架和遠(yuǎn)端血管直徑已經(jīng)等同或偏大了,，而支架近端直徑仍小于血管直徑,。為防支架遠(yuǎn)端血管夾層、破裂,，壓力不要再加大了,，可撤支架囊。改大一號(hào)的高壓囊在支架近段擴(kuò)張,。
支架打起來(lái)后,，直徑大小仍然心中無(wú)底時(shí)， 還有個(gè)小竅門：支架囊撤壓,，不撤球囊,。原位造影，觀察一下,，支架直徑與血管直徑的關(guān)系,，若小于血管直徑的話，必要時(shí),，原位再高壓力擴(kuò)張支架,。
練目力的方法：把以前做過的病例重放，目測(cè)所需支架直徑及長(zhǎng)度，和實(shí)際所選支架去做比較,。反復(fù)練,，反復(fù)總結(jié)，你的眼力水平大漲,。關(guān)于冠心病介入治療法各位有何經(jīng)驗(yàn),，不妨說出，與大家共享,。
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