他汀類藥物可導致肌痛,、橫紋肌溶解等并發(fā)癥,。近期，來自華盛頓大學醫(yī)學院的 Paauw 博士在 Medscape 上報道了一例反復出現他汀類藥物相關肌痛的病例,，并通過病例介紹他汀類藥物相關肌痛的處理,。
病例介紹
患者,，男,，60 歲，因冠心病定期隨訪就診,。上次就診時,，患者因肌痛停用辛伐他汀和洛伐他汀，改用普伐他汀,。此次就診,，患者自訴數周前因肌痛已停用普伐他汀。
面對此種情況，你的推薦是,？
A. 重新服用普伐他汀,，并建議每日服用萘普生
B. 檢查維生素 D 水平
C. 服用輔酶 Q10
D. 服用依折麥布，10 mg/d
如何處理他汀類藥物相關肌痛
他汀類藥物相關肌痛較為常見,，發(fā)生率為 5%-18%,。目前對于他汀引起肌痛的病理機制尚未完全明確，也沒有大型隨機對照試驗為處理他汀類藥物相關肌痛的最佳方法提供證據支持,。
肌痛是他汀最為常見的副作用,，而橫紋肌溶解在單用他汀的情況非常罕見。他汀肝毒性也比較罕見,，目前已不推薦頻繁檢查肝功能以監(jiān)測轉氨酶水平是否升高,。長期他汀治療不會導致慢性肝臟疾病，既往服用或長期服用他汀的患者不再需要常規(guī)監(jiān)測肝功能,。另外,，最近研究顯示長期服用他汀可能導致白內障，我們需要更長期的研究進一步確定兩者之間是否真的存在因果聯系,。
本病例中,，醫(yī)生的最佳建議或許是檢查維生素 D 水平（答案 B）。重新服用普伐他汀并聯用萘普生并非一個好的選擇,，因為不推薦冠心病患者服用非甾體類抗炎藥物,。
基于最近的研究結果，輔酶 Q10（CoQ10）不能有效治療他汀類藥物相關肌痛,。與對照組相比,，盡管輔酶 Q10 趨于減少肌痛，但無統計學意義,，而且輔酶 Q10 與肌酸激酶活性或肌痛之間無劑量/效應關系,。目前研究尚未表明輔酶 Q10 存在弊端，因而該藥得以廣泛運用,，但是醫(yī)生應告知患者輔酶 Q10 并不能緩解他汀類藥物相關肌痛,。
至于依折麥布，最新有效性證據來自 IMPROVE-IT 研究,，該研究表明辛伐他汀聯用依折麥布可有效減少心血管事件,。但是，單用依折麥布有效性尚屬未知,。
相反,，維生素 D 或許有助于改善他汀類藥物相關肌痛。一項納入 2400 名患者的薈萃分析顯示發(fā)生他汀類藥物相關肌痛患者血漿維生素 D 水平明顯低于無肌痛患者,。
2015 年 4 月發(fā)表的一項研究表明,，對于兩種或多種他汀不耐受（因肌肉癥狀）且維生素 D 水平較低的患者,，補充維生素 D 至正常水平，絕大多數之前他汀不耐受患者可維持他汀治療且不出現肌痛癥狀,。雖然該研究納入人數較少（146 名）,，但對于反復出現肌痛的患者，檢查維生素 D 水平或許是一種比較可取的選擇,。
那么,，問題又來了，如果檢查發(fā)現患者維生素 D 水平正常呢,，下一步應如何治療,？
A. 重新服用普伐他汀
B. 重新服用普伐他汀，并每日服用萘普生
C. 服用瑞舒伐他汀 10 mg,，每周 2 次
D. 服用辛伐他汀 5 mg,，每周 5 天（周末停藥）
重新啟動他汀治療
對于已經嘗試多種他汀藥物并且反復肌痛的患者，或許可以啟動更為強效的他汀治療,，例如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,，隔日服藥或每周 2 次服藥。
一項回顧性研究中,，研究人員檢查了 40 名他汀不耐受患者對瑞舒伐他汀的反應情況,，其中 30 名患者服用瑞舒伐他汀 5 mg，2/周,，另外 10 名服用 10 mg,，2/日。結果表明低密度脂蛋白（LDL-c）平均降低 43 mg/dL,，僅有 8 名患者因副作用停用瑞舒伐他汀,。
另外一項回顧性研究檢測了瑞舒伐他汀隔日一次的耐受性，結果同樣表明瑞舒伐他汀隔日一次有效降低 LDL-c 的同時,，減少肌痛副作用,，增加他汀耐受性。所以下一步治療應該是啟動瑞舒伐他汀治療（答案 C）,。
總結
通過上面的介紹,，大家應該對如何處理他汀類藥物相關肌痛有了一定的認識。除了檢查維生素 D 水平,，還需檢查肌酸激酶水平以排除橫紋肌溶解或其它肌痛病因,。另外，必要時檢查促甲狀腺激素,，因為甲狀腺功能減退可增加他汀類藥物相關肌痛,。
還有很重要的一點是明確是否存在藥物相互作用，貝特類,、唑類抗真菌藥,、大環(huán)內酯類抗生素、胺碘酮和蛋白酶抑制劑等藥物會增加他汀毒副作用,。如果實在無法避免聯用,，應與他汀錯開時間服用，以最小化他汀副作用,。當然,，選擇藥物相互作用發(fā)生率少的他汀藥物也是很好的選擇，普伐他汀經過 CYP3A4 同工酶代謝,，其藥物相互作用發(fā)生率最小,。瑞舒伐他汀藥物相互作用可能性較低，而辛伐他汀和洛伐他汀藥物相互作用發(fā)生率最高,。
評估了維生素 D,、肌酸激酶、甲狀腺激素水平以及可能導致他汀濃度升高的藥物相互作用之后,，下一步是停用他汀,。如果肌痛癥狀消失，可重新啟動原來他汀治療,，劑量不變或減少劑量,，這一方案的基礎是確定肌痛由他汀所致。
某些他汀較少導致肌痛,。隔日給藥是他汀不耐受患者的選擇之一,。另一種選擇是氟伐他汀 80 mg/d，但是該藥昂貴且療效不如其它他汀類藥物,。最后,，盡管目前僅研究了依折麥布與他汀聯用的療效，但依折麥布仍不失為一種選擇,。
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