他汀類藥物可導(dǎo)致肌痛,、橫紋肌溶解等并發(fā)癥。近期,，來自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Paauw 博士在 Medscape 上報(bào)道了一例反復(fù)出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)肌痛的病例,，并通過病例介紹他汀類藥物相關(guān)肌痛的處理。
病例介紹
患者,，男,，60 歲，因冠心病定期隨訪就診,。上次就診時(shí),，患者因肌痛停用辛伐他汀和洛伐他汀，改用普伐他汀,。此次就診,，患者自訴數(shù)周前因肌痛已停用普伐他汀。
面對(duì)此種情況,，你的推薦是,？
A. 重新服用普伐他汀，并建議每日服用萘普生
B. 檢查維生素 D 水平
C. 服用輔酶 Q10
D. 服用依折麥布,，10 mg/d
如何處理他汀類藥物相關(guān)肌痛
他汀類藥物相關(guān)肌痛較為常見,，發(fā)生率為 5%-18%。目前對(duì)于他汀引起肌痛的病理機(jī)制尚未完全明確,，也沒有大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為處理他汀類藥物相關(guān)肌痛的最佳方法提供證據(jù)支持,。
肌痛是他汀最為常見的副作用，而橫紋肌溶解在單用他汀的情況非常罕見,。他汀肝毒性也比較罕見,，目前已不推薦頻繁檢查肝功能以監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶水平是否升高。長(zhǎng)期他汀治療不會(huì)導(dǎo)致慢性肝臟疾病,，既往服用或長(zhǎng)期服用他汀的患者不再需要常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能,。另外,，最近研究顯示長(zhǎng)期服用他汀可能導(dǎo)致白內(nèi)障,，我們需要更長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步確定兩者之間是否真的存在因果聯(lián)系。
本病例中，醫(yī)生的最佳建議或許是檢查維生素 D 水平（答案 B）,。重新服用普伐他汀并聯(lián)用萘普生并非一個(gè)好的選擇,，因?yàn)椴煌扑]冠心病患者服用非甾體類抗炎藥物。
基于最近的研究結(jié)果,，輔酶 Q10（CoQ10）不能有效治療他汀類藥物相關(guān)肌痛,。與對(duì)照組相比，盡管輔酶 Q10 趨于減少肌痛,，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，而且輔酶 Q10 與肌酸激酶活性或肌痛之間無(wú)劑量/效應(yīng)關(guān)系。目前研究尚未表明輔酶 Q10 存在弊端,，因而該藥得以廣泛運(yùn)用,，但是醫(yī)生應(yīng)告知患者輔酶 Q10 并不能緩解他汀類藥物相關(guān)肌痛。
至于依折麥布,，最新有效性證據(jù)來自 IMPROVE-IT 研究,，該研究表明辛伐他汀聯(lián)用依折麥布可有效減少心血管事件。但是,，單用依折麥布有效性尚屬未知,。
相反，維生素 D 或許有助于改善他汀類藥物相關(guān)肌痛,。一項(xiàng)納入 2400 名患者的薈萃分析顯示發(fā)生他汀類藥物相關(guān)肌痛患者血漿維生素 D 水平明顯低于無(wú)肌痛患者,。
2015 年 4 月發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于兩種或多種他汀不耐受（因肌肉癥狀）且維生素 D 水平較低的患者,，補(bǔ)充維生素 D 至正常水平,，絕大多數(shù)之前他汀不耐受患者可維持他汀治療且不出現(xiàn)肌痛癥狀。雖然該研究納入人數(shù)較少（146 名）,，但對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)肌痛的患者,，檢查維生素 D 水平或許是一種比較可取的選擇。
那么,，問題又來了,，如果檢查發(fā)現(xiàn)患者維生素 D 水平正常呢，下一步應(yīng)如何治療,？
A. 重新服用普伐他汀
B. 重新服用普伐他汀,，并每日服用萘普生
C. 服用瑞舒伐他汀 10 mg，每周 2 次
D. 服用辛伐他汀 5 mg,，每周 5 天（周末停藥）
重新啟動(dòng)他汀治療
對(duì)于已經(jīng)嘗試多種他汀藥物并且反復(fù)肌痛的患者,，或許可以啟動(dòng)更為強(qiáng)效的他汀治療，例如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,，隔日服藥或每周 2 次服藥,。
一項(xiàng)回顧性研究中，研究人員檢查了 40 名他汀不耐受患者對(duì)瑞舒伐他汀的反應(yīng)情況，其中 30 名患者服用瑞舒伐他汀 5 mg,，2/周,，另外 10 名服用 10 mg，2/日,。結(jié)果表明低密度脂蛋白（LDL-c）平均降低 43 mg/dL,，僅有 8 名患者因副作用停用瑞舒伐他汀。
另外一項(xiàng)回顧性研究檢測(cè)了瑞舒伐他汀隔日一次的耐受性,，結(jié)果同樣表明瑞舒伐他汀隔日一次有效降低 LDL-c 的同時(shí),，減少肌痛副作用，增加他汀耐受性,。所以下一步治療應(yīng)該是啟動(dòng)瑞舒伐他汀治療（答案 C）,。
總結(jié)
通過上面的介紹，大家應(yīng)該對(duì)如何處理他汀類藥物相關(guān)肌痛有了一定的認(rèn)識(shí),。除了檢查維生素 D 水平,，還需檢查肌酸激酶水平以排除橫紋肌溶解或其它肌痛病因。另外,，必要時(shí)檢查促甲狀腺激素,，因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退可增加他汀類藥物相關(guān)肌痛。
還有很重要的一點(diǎn)是明確是否存在藥物相互作用,，貝特類,、唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,、胺碘酮和蛋白酶抑制劑等藥物會(huì)增加他汀毒副作用,。如果實(shí)在無(wú)法避免聯(lián)用，應(yīng)與他汀錯(cuò)開時(shí)間服用,，以最小化他汀副作用,。當(dāng)然，選擇藥物相互作用發(fā)生率少的他汀藥物也是很好的選擇,，普伐他汀經(jīng)過 CYP3A4 同工酶代謝,，其藥物相互作用發(fā)生率最小。瑞舒伐他汀藥物相互作用可能性較低,，而辛伐他汀和洛伐他汀藥物相互作用發(fā)生率最高,。
評(píng)估了維生素 D、肌酸激酶,、甲狀腺激素水平以及可能導(dǎo)致他汀濃度升高的藥物相互作用之后,，下一步是停用他汀。如果肌痛癥狀消失,，可重新啟動(dòng)原來他汀治療,，劑量不變或減少劑量,，這一方案的基礎(chǔ)是確定肌痛由他汀所致。
某些他汀較少導(dǎo)致肌痛,。隔日給藥是他汀不耐受患者的選擇之一,。另一種選擇是氟伐他汀 80 mg/d,，但是該藥昂貴且療效不如其它他汀類藥物,。最后，盡管目前僅研究了依折麥布與他汀聯(lián)用的療效,，但依折麥布仍不失為一種選擇,。
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