近日,，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Garrah 博士等在 Circulation 雜志上報(bào)告了一則病例,，一名年輕女性患者因「心肌病變」行心臟移植，術(shù)后癥狀仍無緩解且多次入院治療,。該患者的心肌病變原因到底是什么呢,？
病史簡介：
患者，女,，25 歲,，白人，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮患者新發(fā)心肌炎而至醫(yī)院心內(nèi)科門診就診,?；颊咦允鲆酝眢w狀態(tài)非常好，也沒有特別的疾病史,，近期開始出現(xiàn)勞累性疲勞,、氣促、端坐呼吸和陣發(fā)性的夜間呼吸困難,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剛開始將其診斷為肺炎,。然而,，后來患者的右腿又出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣痛，皮膚有些蒼白,。
初次入院診療過程：
隨后患者入院治療,，期間診斷為右股動(dòng)脈栓塞。予患者以組織型纖溶酶原激活劑和血栓摘除術(shù)治療,，結(jié)果右下肢動(dòng)脈供應(yīng)恢復(fù),。住院期間的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示，左心室（LV）輕微增大,，射血分?jǐn)?shù)（EF）約為 30%,，未發(fā)現(xiàn) LV 血栓形成。N 端腦鈉肽前體為 2296pg/mL（正常水平＜190pg/mL）,?？紤]到患者有動(dòng)脈栓塞事件,，醫(yī)生予以標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療后,，開始華法林治療。凝血因子 V Leiden 突變,、蛋白 C/S 缺失和凝血酶原突變等檢查結(jié)果皆為陰性,。
出院后，患者仍有心血管疾病的癥狀,。她只走了一小段樓梯就出現(xiàn)氣喘,，經(jīng)常感覺疲勞，體重減少了約 10 磅（約 4.5 kg）,。
患者無吸煙史,，飲酒量也很少。家族史方面,，她的父親在 49 歲罹患主動(dòng)脈夾層,，無他特殊。體格檢查顯示,，心率高達(dá) 97bmp,，血壓 100/70 mmHg，體重指數(shù)為 18.1,。頸靜脈壓為 10-12 cm 水柱,。聽診可聞奔馬律，無雜音,，無下肢水腫,。ECG 顯示，正常竇性心律,，兩側(cè)心房增大,，QRS 間期為 84ms,。
再入院——心肌炎？
患者隨后行 CMR 檢查示,，左室輕微增大,，EF 值為 32%，LV 中無團(tuán)塊影或栓塞,，右心室形態(tài)和功能正常,，輕微二尖瓣返流，其他無特殊,。灌注成像檢查也沒有發(fā)現(xiàn)心肌缺血的跡象,。延遲增強(qiáng)像顯示彌漫性心肌延遲增強(qiáng)。
患者被送入心臟導(dǎo)管室,，行心肌活檢,。結(jié)果顯示心肌細(xì)胞肥大，但無明顯排列紊亂和多處細(xì)胞變性（見圖 1）,。超微結(jié)構(gòu)病理學(xué)檢查和熒光免疫檢驗(yàn)無特殊異常,。沒有證據(jù)說明是肉瘤樣病變或心肌炎發(fā)作。
圖 1 心肌活檢可見局部炎癥和心肌細(xì)胞變性,。
調(diào)整治療方案——除顫器
患者的癥狀已經(jīng)持續(xù)了一年多,，一直保持穩(wěn)定。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示 EF 值持續(xù)處于 35%,。服藥方面,，卡維地洛的劑量開始逐漸上調(diào)，且開始低劑量的血管緊張素受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,?？紤]到存在低血壓，治療心衰方面的藥物劑量沒有進(jìn)一步增加,。為了進(jìn)行一級預(yù)防,，醫(yī)生決定予以患者植入單房復(fù)率除顫器。
除顫器植入術(shù)后行 3 個(gè)月的隨訪,，患者自述癥狀發(fā)生明顯的改變,，間歇性惡心伴食欲下降。夜間陣發(fā)性呼吸困難,，經(jīng)常端坐呼吸,，且靜息狀態(tài)下呼吸困難。肺部檢查發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱,，叩診呈濁音,。N 端腦鈉肽前體升高（2713pg/mL）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示 EF 值為 20%,，LV 腔增大,?；颊唠S后又行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)氧耗峰值（Vo2）為 7.3 mL·kg-1·min-1（為預(yù)測值的 17%）,，VE—VCO2 斜率為 58.4,。
根據(jù)檢查結(jié)果，患者被診斷為晚期心衰,。右心導(dǎo)管檢查顯示右房壓為 8 mmHg,，肺動(dòng)脈壓平均為 29 mmHg，肺毛細(xì)血管契壓為 16 mmHg,?；颊咝妮敵隽績H為 2.6L/min。
再次入院——心臟移植
隨后,，患者被收入院治療,，約 1 個(gè)月后接受心臟移植手術(shù)，術(shù)后短期沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示 EF 值＞55%,，右心功能正常,。心臟移植術(shù)后常規(guī)心肌活檢表明多發(fā)性、中度,、急性細(xì)胞排斥反應(yīng),。
醫(yī)生予以患者數(shù)日高劑量類固醇類藥物治療后,，患者出院,，囑予標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑，包括霉酚酸,、他克莫司和長期口服波尼松,。
再次入院——疲勞感日益嚴(yán)重
出院后的隨訪無特殊。但 4 個(gè)月后,，患者突然造訪醫(yī)院,，自述出現(xiàn)漸進(jìn)性的虛弱感、疲勞,、勞累,、氣促和腹部飽脹感。
患者隨后緊急行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,、右心導(dǎo)管檢查和心肌活檢,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室和右室功能正常，充盈壓和輸出量以及 EF 值也正常,?；颊咦允鲈谛呐K康復(fù)期間、爬樓梯和做家務(wù)的過程中仍然持續(xù)會(huì)有疲勞感,，且情況逐漸惡化,。醫(yī)生決定停掉普伐他汀,，把霉酚酸換成硫唑嘌呤，但癥狀仍然存在,。
撥云見月——肌炎
患者又進(jìn)一步接受全面的檢查,，感染指標(biāo)皆為陰性。肌酸激酶升高（＞1000U/L）,，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高,，醛縮酶升高（32.5U/L），提示肌炎,。血乳酸也升高（17 mmol/L）,，陰離子間隙為 26。
隨后,，患者轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科,，考慮到患者可能患有肌炎，增加了潑尼松的用量,。
患者行肌電圖發(fā)現(xiàn)上下肢皆有肌炎的跡象,，隨進(jìn)一步做肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)肌肉彌漫性異常,，肌纖維的線粒體含量增加（見圖 2）,。
圖 2 骨骼肌活檢，顯示肌纖維中線粒體增加,，部分肌纖維細(xì)胞色素氧化酶活性喪失,。
電鏡下可見線粒體分布廣泛，明顯形態(tài)異常（見圖 3）,。
圖 3 骨骼肌活檢,，電鏡下可見線粒體形態(tài)和分布異常。
1 型纖維占優(yōu)勢,，提示先天障礙因素,。目前并無關(guān)于免疫介導(dǎo)炎癥肌病或者感染過程的建議，隨后還對移植的心臟進(jìn)行評估,，發(fā)現(xiàn)大量含有密集內(nèi)容物的線粒體（見圖 4）,。
圖 4 移植心臟活檢，電鏡下可見線粒體增加,。
隨后,，患者轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專家門診，行進(jìn)一步診療,。通過家族史發(fā)現(xiàn)患者的妹妹近期也出現(xiàn)過極度的疲勞感,，其他無特殊。體格檢查發(fā)現(xiàn)，近端肌肉無力,，眼瞼下垂,。基因檢測結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)了與線粒體肌病變或者心肌病變的線粒體 DNA 突變,。白細(xì)胞的線粒體 DNA 測序分析顯示在 ML-TL1 基因上 89.7% 為 m.3303C>T（tRNA 位點(diǎn)）突變,，該基因與骨骼肌同源。
根據(jù)以上檢測結(jié)果,，醫(yī)生給予患者輔酶 Q10,、一水肌酸和 α - 硫辛酸治療，肌肉癥狀逐漸緩解,。乳酸鹽和肌酸激酶水平有所下降,，但仍處于緩慢升高的狀態(tài)。
病例討論
患者心肌病已經(jīng)通過心臟移植有效地治愈了,，預(yù)后如何取決于移植后身體狀態(tài)和潛在的線粒體水平紊亂,。然而，患者集合了心臟移植和線粒體性肌炎兩種棘手的情況,，醫(yī)生在診療過程中確實(shí)需要提高警惕,。目前的治療方案包括采取臨床標(biāo)準(zhǔn)治療、檢測心臟移植情況,、維持營養(yǎng)供應(yīng),、在耐受的范圍進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、避免產(chǎn)生線粒體毒性,、在治療期間避免疾病和生理應(yīng)激使病情惡化,。
總結(jié)
對于收縮性心衰患者而言，臨床上的診斷往往為「非缺血性心肌病」,，即使做了大量的檢查也很難明確具體病因,。正如以上分享的病例,，初發(fā)心肌病的患者也需懷疑系統(tǒng)性疾病,，并在診斷中有所體現(xiàn)。當(dāng)患者在接受治療后癥狀仍然存在的情況下,，醫(yī)生必須發(fā)散自己的臨床思維,，更加深入地解讀有診斷價(jià)值的臨床資料。正如題目所示——「心臟再牛也只是肌肉」,，當(dāng)心肌病在治療后情況得不到改善,，則要考慮系統(tǒng)性的肌肉相關(guān)疾病。
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