EB 病毒感染是心包炎已知但罕見(jiàn)的病因，可以發(fā)展為心包積液和填塞,，需要緊急治療性心包穿刺抽液。由于心包疾病可表現(xiàn)出非特異性癥狀,，因此，可能導(dǎo)致漏診或誤診,。近日,，來(lái)自英國(guó) Whittington 醫(yī)院的 Ho 博士等報(bào)道了一例 EB 病毒導(dǎo)致心包填塞的病例，全文發(fā)表在 BMJ 上,。
病例介紹
患者,，女，80 歲,，因“發(fā)熱,、咽痛、食欲下降伴進(jìn)行性氣促 4 天”入院,。既往病史包括陣發(fā)性房顫,、高血壓和高脂血癥。常規(guī)用藥包括呋塞米,、芐氟噻嗪,、華法林和辛伐他汀。6 個(gè)月前超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常,，數(shù)天前就診于全科醫(yī)生,，醫(yī)囑予青霉素 V 治療，并因患者低血壓停用芐氟噻嗪,。入院之后,，患者仍低血壓，遂停用呋塞米,。初步診斷為上呼吸道病毒性感染,，次日出院。
出院后5天,，患者因干咳,、氣促進(jìn)行性加重,，運(yùn)動(dòng)耐量降低,，自覺(jué)全身不適再次入院。體格檢查：心率 122 次/分,，心律絕對(duì)不齊,，血壓 116/59mmHg，頸靜脈充盈，雙肺底部細(xì)碎爆裂音,，下肢輕度凹陷性水腫,。鑒于臨床表現(xiàn)及體格檢查，考慮患者因撤除利尿劑發(fā)生失代償性心力衰竭,，遂予靜脈注射利尿劑,，同時(shí)予比索洛爾控制心率。
血常規(guī)檢查結(jié)果表明中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞輕度增加,，C 反應(yīng)蛋白升高至 42mg/L,，INR 為 5.2，但未見(jiàn)明顯出血,。胸部 X 線檢查顯示雙側(cè)肺水腫和氣道受限背景特征,，并可見(jiàn)心影明顯增大。入院心電圖檢查結(jié)果為房顫,，2 天后復(fù)查心電圖顯示竇性心律,，前壁導(dǎo)聯(lián) QRS 波群低電位。進(jìn)一步超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示大量心包積液（圖 1）,，右心室塌陷,，下腔靜脈輕度擴(kuò)張以及心臟擺動(dòng)，提示心包填塞,。
圖 1：超聲心動(dòng)圖結(jié)果,，虛線代表心包積液。
治療
考慮患者心包填塞可能性大,，將患者緊急轉(zhuǎn)至第三方心臟中心,，并行治療性心包穿刺，抽出 700ml 血性液體,。
預(yù)后和隨訪
心包積液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示蛋白 40g/L,，符合滲出液特性。病毒學(xué) PCR 檢測(cè)結(jié)果顯示腸病毒,、單純皰疹病毒 1 型和 2 型,，水痘-帶狀皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒均呈陰性，而 EB 病毒呈陽(yáng)性,。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量間皮細(xì)胞和混合炎癥細(xì)胞,，無(wú)惡性腫瘤細(xì)胞。
隨后,，患者重新轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步排查心包填塞病因,。5 天后復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示心包積液減少，無(wú)心包填塞表現(xiàn),。胸,、腹部及骨盆 CT 掃描未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤,。心包穿刺抽液后患者病情穩(wěn)定，一周后出院,。2 個(gè)月后再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示心包積液消失,，無(wú)臨床癥狀。
病例討論
EB 病毒感染是急性心包炎的已知但罕見(jiàn)的病因,，可以表現(xiàn)為纖維蛋白性或滲出性心包炎,。病毒感染占心包炎病因的 30%-50%，其他常見(jiàn)病因包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤等,。除了 EB 病毒，柯薩奇病毒,、流行性腮腺炎病毒,、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒等均可以導(dǎo)致急性心包炎。
病毒蔓延至心包組織,，產(chǎn)生毒性物質(zhì),，隨后產(chǎn)生炎癥導(dǎo)致心包積液。當(dāng)積液聚集導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增加壓迫心臟便發(fā)生心包填塞,，這一過(guò)程往往需要數(shù)天至數(shù)周,，診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)舒張期心腔塌陷和心臟擺動(dòng)。
目前共有 3 例 EB 病毒相關(guān)心包填塞的病例報(bào)道,。在本病例中,，由于缺乏典型心包填塞癥狀和體征，再加上存在更為常見(jiàn)的病因解釋,，例如低血壓可以由服用利尿劑引起,，頸靜脈充盈可以用心衰失代償解釋，房顫的存在也增加了心律失常導(dǎo)致心衰發(fā)生加重的可能性,。另外,，患者發(fā)熱、咽痛等癥狀在再次住院時(shí)已緩解,，且未訴定位性胸痛,，體格檢查也未聞及心包摩擦音和明顯心音低頓。這些因素都導(dǎo)致了確診的延誤,。
因此,，該病例啟示我們應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史，并且全面考慮患者所有臨床表現(xiàn),?；剡^(guò)頭來(lái)看，患者咽痛和發(fā)熱等起始癥狀可能是活動(dòng)性 EB 病毒感染的表現(xiàn),。盡管 EB 病毒相關(guān)心包積液和填塞易被忽視,，尤其是對(duì)于伴有多并發(fā)癥的老年患者，但超聲心動(dòng)圖可作為一種強(qiáng)有力且普遍的檢查手段,。
學(xué)習(xí)要點(diǎn)
1. EB 病毒感染是心包疾病的罕見(jiàn)病因,，可導(dǎo)致心包積液和填塞；
2. 盡管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)舒張期心腔塌陷伴心臟擺動(dòng)可診斷心包填塞,，但心包填塞臨床診斷可根據(jù) Beck 三聯(lián)征,；
3. 血清和心包積液 EB 病毒 PCR 檢查可檢測(cè)出活動(dòng)性 EB 病毒感染；
4. EB 病毒相關(guān)心包疾病非特異性癥狀和體征可能延誤診斷,，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史,，綜合所有癥狀進(jìn)行分析。
