隨著介入手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大,，而隨之而來的并發(fā)癥也逐漸引起大家的重視,，這些在某種程度上也成了介入手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。
如何減少和應(yīng)對并發(fā)癥也成了臨床醫(yī)生的重要課題,，這里專門歸納了 PCI 的常見并發(fā)癥,。
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PCI 常見并發(fā)癥分類
1. 血管徑路并發(fā)癥
股動脈假性動脈瘤,；腹膜后血腫,；血腫并感染 ；夾層,；血栓形成,；栓塞 ；出血 ,；動－靜脈瘺,。
2. 冠脈及循環(huán)并發(fā)癥
冠脈痙攣 ,；冠脈夾層,；急性閉塞；支架內(nèi)血栓 ,；無再流現(xiàn)象,；冠脈穿孔；假性動脈瘤,、冠脈－心室瘺 ,；邊支閉塞；支架脫載,；心包填塞,；血栓瀑布現(xiàn)象；各種心律失常（嚴(yán)重者有室性心律失常,、竇房結(jié)功能喪失,、傳導(dǎo)阻滯）；氣栓,；急診 CABG ,；心跳驟停、死亡 ,；急性肺栓塞,；急診二次介入。
3. 非血管并發(fā)癥
低血壓,；腦卒中,；心功能損害；造影劑腎??；過敏反應(yīng)；硬膜外膿腫 ,；感染 ,；頭痛,、腰痛、胸痛,；迷走反射（特別拔鞘管時）,。
拔管綜合征
拔管綜合征是冠狀動脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率減慢,、血壓下降伴惡心嘔吐,，出冷汗，嚴(yán)重時發(fā)生心跳停止,，搶救不及時可造成死亡,。主要是迷走反射引起，可能與疼痛和血容量偏低有關(guān),。
其預(yù)后有賴于快速診斷和處理,。
1. 我們一般拔管前向患者做好解釋工作，告知可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),，解除其恐懼心理,，尤其是女性患者。
2. 拔鞘管之前建立靜脈通路,，補(bǔ)充血容量,，同時備好升壓、解痙,、擴(kuò)血管及抗心律失常等急救藥品,，遇到特別緊張和疼痛敏感的常予利多卡因局部鎮(zhèn)痛。
3. 拔管時壓迫止血力度以能觸摸到足背動脈波動為準(zhǔn),，注意兩側(cè)股動脈有傷口時,，嚴(yán)禁同時拔管按壓。同時避免暴力拔管,。
4. 拔管后 30 分鐘內(nèi),，應(yīng)密切觀察血壓、心率及心電圖的變化,，面色及表情,，詢問有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生,。
5. 處理原則：拔管綜合征多為良性經(jīng)過,，但合并嚴(yán)重瓣膜病及冠心病者可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。若患者出現(xiàn)癥狀,，囑其保持臥位,，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品 0.5-1 mg 靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺 5－10 mg 靜推,，同時靜脈快速補(bǔ)液,。并嚴(yán)密觀察病情變化,。
無再流現(xiàn)象
靶病變部位無夾層、血栓,、痙攣或高度殘留狹窄存在時,，冠狀動脈血流急劇減少（TIMI 血流 0－1 級）的現(xiàn)象被稱為無再流現(xiàn)象，發(fā)生率約有 5%－10%,。也有人將 TIMI 血流 2 級（冠脈血流受損程度較輕）的情況也歸入無再流現(xiàn)象,。
無再流現(xiàn)象實質(zhì)為微血管功能嚴(yán)重失調(diào)，盡管壁外冠脈再通,，但心肌細(xì)胞仍不能得到血流灌注,。其機(jī)制可能包括血管痙攣、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷,、遠(yuǎn)端血栓栓塞,、紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞造成的毛細(xì)血管堵塞、細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)水腫伴壁內(nèi)出血等因素,。
無再流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)多樣,，梗死相關(guān)動脈完全閉塞患者壁外冠狀動脈再通后發(fā)生無再流者常表現(xiàn)為胸痛不緩解,，心電圖抬高的 ST 段無明顯回落,。對梗死相關(guān)動脈已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊擴(kuò)張或支架置入等導(dǎo)致無再流現(xiàn)象,，患者可再次出現(xiàn)劇烈胸痛,，ST 段再次抬高，并出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至并發(fā)心原性休克,。
一旦出現(xiàn)無再流,，應(yīng)立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，效果不好可冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑,。伴發(fā)低血壓時給予升壓藥,，必要時迅速進(jìn)行經(jīng)皮主動脈內(nèi)球囊反博。做好臨時起博的準(zhǔn)備,。另外,，迅速向冠脈內(nèi)注射生理鹽水有利于逆轉(zhuǎn)無再流現(xiàn)象。
股動脈假性動脈瘤
股動脈假性動脈瘤是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔）收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi),，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象,。
發(fā)生涉及介入操作的各個環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況,。一般發(fā)生在術(shù)后 24-48 h,，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊,、搏動感,、震顫以及血管雜音．可出現(xiàn)血管破裂,、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞,、皮下組織壞死等不良后果,。
預(yù)防
1. 正確使用抗凝劑治療：術(shù)前應(yīng)正確使用抗凝劑治療，定期查血常規(guī)及凝血功能,。
2. 積極控制高血壓高血壓患者動脈穿刺點：患者收縮壓水平增高是 PCI 術(shù)后出現(xiàn)股動脈假性動脈瘤的危險因素,，血壓波動過大或收縮壓明顯增高均可用造成股動脈假性動脈瘤的發(fā)生。
3. 規(guī)范穿刺技術(shù)介入手術(shù)過程：操作人員由于穿刺點過高或過低．或刺破動脈后壁．或誤入股淺動脈均可使假性動脈瘤的發(fā)生率增加,。
4. 正確壓迫
①介入術(shù)后壓迫處理：介入術(shù)后拔出鞘管后用左手的食指和中指壓迫股動脈穿刺處,，一般在皮膚穿刺點的正上方 1.5-2 cm 處．至少壓迫 20 min。
②超聲引導(dǎo)術(shù)后壓迫處理：發(fā)生假性動脈瘤后應(yīng)立即給予超聲引導(dǎo)下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息 24-72 h,，并保持繃帶松緊度適中．以能捫及遠(yuǎn)端動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn),。
5. 避免腹壓增加
①術(shù)前充分控制上呼吸道感染：因劇烈或頻繁的咳嗽可造成腹壓上升，可能造成穿刺部位出血或加壓包扎移位,。
②保持大便通暢: 患者可因大便干燥,，排便用力而導(dǎo)致腹壓增高出現(xiàn)股動脈假性動脈瘤。
治療
1. 一旦發(fā)生股動脈假性動脈瘤后,，可采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)：在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處,，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫 10 min 后輕輕松開并觀察,，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在,，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息 24 h 以上,，2-3 d 后超聲復(fù)查,，血管腔及血流頻譜信號消失為有效。
失敗的患者可用選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶,，通常瘤體直徑 < 3.5 cm 或瘤體體積< 6 cm 的股動脈假性動脈瘤可形成自發(fā)性血栓,。
2. 壓迫無效需行外科手術(shù)修補(bǔ)。
冠脈穿孔
據(jù)有關(guān)資料表明,，一般發(fā)生率在 0.15%-2.5%,，是個值得重視的并發(fā)癥。急性冠脈穿孔的診斷較為容易,，?？筛鶕?jù)以下幾點判斷：
1. 冠脈造影可見到造影劑外溢；
2. 心包內(nèi)造影劑滯留影,；
3. 超聲心動圖可見到心包積液,；
4. 心電圖異常；
5. 新發(fā)生的胸痛；
6. 血流動力學(xué)改變,。
注意冠脈穿孔可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后（遲發(fā)）,。
通常可以將冠脈穿孔分為 3 型：
Ⅰ型：常見,，限于動脈外膜下,，造影可見局部潰瘍狀或蘑菇狀突出，多由導(dǎo)絲或旋切裝置引起,；
Ⅱ型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏,；
Ⅲ型：其中又分兩個亞型：A 型指造影劑流向心包；B 型指造影劑流向心室腔或其他部位,。 應(yīng)注意：Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表現(xiàn)為包裹性,，Ⅲ型穿孔表現(xiàn)為游離性。
臨床上操作應(yīng)特別小心,，特別是合并有下列危險因素者：
1. CTO,、分叉病變、嚴(yán)重扭曲和成角病變冠狀動脈穿孔風(fēng)險高,。
2. 應(yīng)用硬鋼絲,，順應(yīng)性球囊過分?jǐn)U張，高壓球囊或切割球囊擴(kuò)張,，球囊血管直徑 > 1.2 時球囊擴(kuò)張,，支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔等。
3. TEC,、DCA 及旋磨等可導(dǎo)致冠脈穿孔,。
處理策略
1. 出現(xiàn)心包填塞時立即穿刺引流,，引流出的血液可經(jīng)動脈鞘注入以維持血容量,。
2. 持續(xù)低壓球囊擴(kuò)張，需長時間擴(kuò)張時使用灌注球囊防止心肌缺血,。
3. 出血不止可用等量魚精蛋白中和肝素,。
4. 循環(huán)不穩(wěn)時可使用 IABP。
5. 若球囊擴(kuò)張不能封閉破口,，可植入 PTFE 帶膜支架,。
6. 栓塞治療。
7. 若以上措施無效,，應(yīng)立即外科手術(shù)修補(bǔ),。
邊支血管閉塞
邊支閉塞是臨床上比較常見的輕微并發(fā)癥，由于雙導(dǎo)絲技術(shù)的應(yīng)用,，邊支閉塞的發(fā)生率已經(jīng)降到了 1.7%－3%,。當(dāng)擴(kuò)張狹窄病變時，臨近狹窄病變的分支血管容易發(fā)生邊支閉塞。
25% 患者發(fā)生邊支閉塞時可發(fā)生心絞痛,，30% 者出現(xiàn)心肌酶譜升高,，5% 的病人可出現(xiàn)一過性心房纖顫，非持續(xù)性心動過速和 ST 段抬高,。
對于直徑小于 3 mm 的邊支閉塞,，通常不做特殊處理，大于 3 mm 的邊支閉塞,，特別是引起血流動力異常時,，按照急性血管閉塞處理。
1. 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)
予以靜脈輸液,、升壓藥物,、正性肌力藥物，必要時應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注,；安置心臟臨時起搏器維持心率及心律,。
2. 恢復(fù)血運(yùn)
（1）冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣,；
（2）藥物不能緩解者,，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通,，并植入支架 ,；
（3）一旦出現(xiàn)冠狀動脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜,，穩(wěn)定冠狀動脈血管壁,。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊,。標(biāo)準(zhǔn)以造影下,，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜；
（4）經(jīng)以上處理效果不好時考慮急診 CABG 治療,。
冠狀動脈痙攣
冠狀動脈介入治療過程中可誘發(fā)冠狀動脈痙攣,，持續(xù)、嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣?？蓪?dǎo)致急性冠脈閉塞,，引起急性心肌梗塞，甚至死亡,。
冠狀動脈痙攣可分為以下幾類：
1. 病變部位血管痙攣
病變部位血管痙攣最常見,，尤其是在冠脈介入治療過程中。有報導(dǎo)單純 PTCA 引起冠狀動脈痙攣的發(fā)生率為 1%-5%,。多見于青年患者,、非鈣化病變及偏心狹窄病變（不包括變異性心絞痛）。血管內(nèi)超聲檢查有助于造影不易發(fā)現(xiàn)的冠脈痙攣的診斷。
2. 病變遠(yuǎn)端血管痙攣
TCA 后擴(kuò)張部位遠(yuǎn)端血管痙攣常見,。多是由手術(shù)器械的機(jī)械刺激或血小板釋放的縮血管物質(zhì),，如 5- 羥色胺引起。向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油可使其緩解,，持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油可以預(yù)防其發(fā)作,。而術(shù)前口服阿司匹林不能防止遠(yuǎn)端血管痙攣發(fā)作。
3. 微血管痙攣
與病變遠(yuǎn)端血管痙攣不同,，微血管痙攣對硝酸甘油幾乎無反應(yīng),。
4. 介入術(shù)后的冠脈痙攣
在 PTCA 術(shù)后的數(shù)月中，其擴(kuò)張部位血管仍是痙攣的敏感部位,。持續(xù),、反復(fù)的痙攣可引起心絞痛發(fā)作，冠狀動脈支架的廣泛應(yīng)用使其發(fā)生大大降低,。
TCA 術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈痙攣的處理
1. 首先予硝酸甘油（200-300 微克）經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注入,，常使痙攣迅速緩解。少數(shù)患者需增加硝酸甘油劑量方能使痙攣緩解,。若病變部位血管痙攣,，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動脈內(nèi)，同時向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油,，多可使痙攣緩解,。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端,，?？墒汞d攣解除。
2. 鈣離子拮抗劑 verapamil（100 微克/分,，總量 1-1.5 mg）或 diltiazem（0.5-2.5 mg, 總量 5-10 mg）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除,。若患者同時合并緩慢性心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩或低血壓,，可予阿托品 1-2 mg 靜脈注射或臨時起搏治療,。冠脈介入治療前常規(guī)口服鈣離子拮抗劑合心爽 30 mg tid 、絡(luò)活喜 5 mg qd 可以預(yù)防術(shù)中冠脈痙攣的發(fā)生,。
3. 若上述方法無效，可用球囊以低壓力（1-4 atm）持續(xù) 2-5 分鐘擴(kuò)張病變部血管,，?？擅黠@改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流。而反復(fù)痙攣發(fā)生系血管內(nèi)膜撕裂所致,，故對嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣特別是藥物治療無效的痙攣,，不主張以球囊反復(fù)擴(kuò)張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。于痙攣血管局部植入支架,，多可獲得滿意效果,。
4. 抗膽鹼藥物的應(yīng)用：乙烯膽鹼可緩解因氮氧化物丟失和直接的縮血管物質(zhì)作用于血管平滑肌導(dǎo)致的冠脈痙攣。
5. 循環(huán)支持：嚴(yán)重而反復(fù)的冠狀動脈痙攣?？稍斐尚募∪毖偷脱獕?，此時應(yīng)用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情惡化。在這種情況下,，應(yīng)在 IABP 支持下方可應(yīng)用上述藥物,，以保證有效的循環(huán)灌注壓。
6. 對反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣,，植入支架已被廣泛應(yīng)用,，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者,。
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