近年來,，房顫和心衰的發(fā)生率越來越高，在未來 50 年,，這兩種疾病或?qū)⒄紦?jù)心臟病監(jiān)護(hù)病房的半壁江山,，兩者高危因素和病理過程均存在相似之處。而并發(fā)心衰和房顫的患者則臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，預(yù)后更差,。
近期,，來自英國伯明翰大學(xué)心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上發(fā)表了對心衰合并房顫患者的病理生理機(jī)制以及臨床演變方面的綜述，總結(jié)了心衰和房顫之間的關(guān)系并提供了治療方案,。
隨著人群壽命延長及心臟事件總體死亡率的下降,，心衰和房顫成為 21 世紀(jì)的主流疾病。在未來 20 年內(nèi),，房顫的發(fā)生率或?qū)⒎?。心衰合并房顫患者中?3% 的房顫類型是陣發(fā)性房顫，44% 是持續(xù)性房顫,，56% 的患者為永久性房顫,。
病理生理學(xué)
房顫和心衰之間的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素緊密相關(guān)。房顫可導(dǎo)致心衰,，同時(shí)也可能是心衰繼發(fā)的并發(fā)癥,。房顫可增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而心衰引起的心臟重構(gòu),、心臟神經(jīng)功能紊亂會加劇房顫的發(fā)展,。因此，合并心衰和房顫的患者預(yù)后更差,。
發(fā)生機(jī)制
心衰與房顫患者之間存在共同的病理過程,。高血壓、吸煙,、肥胖,、糖尿病、腎功能受損,、睡眠呼吸暫停,、冠脈疾病都會增加心衰和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
在心衰患者中,，神經(jīng)功能紊亂,、RAAS 系統(tǒng)激活等原因?qū)е聜€(gè)體生理?xiàng)l件改變，左室充盈壓和后負(fù)荷增加,，使得左房延伸和纖維化,，導(dǎo)致電生理傳導(dǎo)異常從而引起房顫。RAAS 系統(tǒng)激活導(dǎo)致心臟重塑,，引起左房纖維化和心律失常,。在心衰患者中發(fā)現(xiàn)存在鈣超載，可導(dǎo)致后除極和心律失常,。
房顫可加劇心衰的發(fā)展,。房顫患者左房收縮功能下降,，左室充盈受損，心臟輸出量可減少 25%,，特別在舒張功能受損的患者中更為明顯,。房顫患者心室傳導(dǎo)異常或者過快可引起左室功能受損,，從而引起心動過速相關(guān)心肌病,。竇房結(jié)功能恢復(fù)的患者每搏輸出量增加以及左室排空能力增加，這解釋了為什么心衰患者在恢復(fù)竇性心律后可快速提高血流動力學(xué),。
預(yù)防措施
目前暫無明確的治療方案以預(yù)防房顫患者的心衰發(fā)作,，及時(shí)干預(yù)心血管疾病危險(xiǎn)因素、處理合并癥等措施對改善患者預(yù)后有一定效果,。研究中發(fā)現(xiàn),，在心衰合并房顫患者中，有 41% 患者首發(fā)為心衰,，38% 首發(fā)為房顫,，而剩余的 21% 則同時(shí)發(fā)生。
如何對確診的心衰患者進(jìn)行房顫預(yù)防,。對大量 RCT 研究進(jìn)行薈萃分析提示 ACEI 和 ARB 均可以減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。CHARM 研究表明 ARBs 可減少射血分?jǐn)?shù)保留或減弱心衰患者的新發(fā)房顫。除此之外也有研究表明 β 受體阻滯劑能減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。布新洛爾可以減少心衰患者的新發(fā)房顫發(fā)生率,。
治療手段
1. 左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）合并房顫治療
HFrEF 合并房顫的治療目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,。CAN-TREAT 治療是指在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)緊急給予復(fù)律（C）,，同時(shí)進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓形成（A）、利尿治療維持體液穩(wěn)定 (N) 和減輕心衰癥狀,。隨后治療（T）需將心率控制 < 110 次 /min,，并且進(jìn)行 RAAS 拮抗治療（R）、難治性心衰患者早期進(jìn)行心律控制（E）以及進(jìn)一步心衰治療（A）,。例如心臟同步化治療以及對其他心血管并發(fā)癥的治療（T）,，特別是缺血性心臟病和高血壓。
（1）抗凝治療
房顫最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中風(fēng),，通常是因?yàn)樽笮亩撀?。維生素 K 拮抗劑抗凝藥以及非維生素 K 拮抗劑抗凝藥均可用于預(yù)防房顫患者缺血性中風(fēng)。除此之外,，左室射血分?jǐn)?shù)降低是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。合并房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。這類患者是必須進(jìn)行抗凝治療的且無絕對禁忌證,。而且新型口服抗凝藥更適用在該類患者中使用,，其顱內(nèi)出血發(fā)生率更低,。
（2）HFrEF 指南推薦
所有的心衰患者應(yīng)進(jìn)行利尿治療從而減輕癥狀。心衰患者的神經(jīng)激素紊亂以及 RAAS 高度激活,。目前有大量針對該系統(tǒng)的治療藥物,。ACEI 能明顯減少 HFrEF 患者的死亡率、心臟猝死率以及住院率,，但是在合并房顫患者并無觀察到類似的效果,。ARB 推薦在不能耐受 ACEI 患者中使用。CHARM 研究中證實(shí)坎地沙坦能減少 HFrEF 患者合并房顫患者心臟死亡率和心衰住院率,，無合并房顫的 HFrEF 患者中也觀察到類似情況,，但是在伊貝沙坦中并未觀察類似的結(jié)果。
β 受體組織劑目前推薦在 HFrEF 患者中使用,，并能減少死亡率,、心臟死亡率和住院率。對大型臨床研究進(jìn)行薈萃分析證實(shí)?β? 受體阻滯劑對 HFrEF 合并房顫的患者也可減少死亡率,、心臟猝死率和住院率,。但是隨后對年齡、性別,、NYHA 分級,、基礎(chǔ)心率進(jìn)行亞組分析，并未觀察到類似結(jié)果,。這說明在臨床工作中,，并不能一味認(rèn)為 β 受體阻滯劑能提高 HFrEF 合并房顫患者的預(yù)后。
鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）如螺內(nèi)酯,、依普利酮推薦在使用 ACEI 和 β 受體拮抗劑后的 HFrEF 患者合并使用（NYHA classes II–IV)）,。但有研究表明在 HFrEF 合并房顫患者使用螺內(nèi)酯可增加總體死亡率。但也有研究提出螺內(nèi)酯可減少 HFrEF 合并房顫患者的心衰住院率和心臟相關(guān)死亡,。
總而言之,，目前仍缺乏有效的臨床資料來說明 ACEI、ARB 或者 MRA 在 HFrEF 合并房顫患者中使用的有效性,。而 β 受體阻滯劑則占據(jù)中立地位,。
1）節(jié)律、心率控制
盡管研究表明竇性心律可提高房顫患者的預(yù)后,，但是目前仍無明確的心率-心律控制治療方案,。AF-CHF 研究中并沒發(fā)現(xiàn)房顫患者心率控制不同對心臟死亡、總體死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影響,?？赡苁窃蚴歉穆煽刂迫狈τ行曰蛘叽嬖诓涣挤磻?yīng)或者對房顫干預(yù)過遲， 并不能逆轉(zhuǎn)房顫產(chǎn)生的副作用,。
在這類患者竇性心律是很難維持的,。對房顫進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融恢復(fù)竇性心律,，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，但是這并不能減少房顫合并心衰患者的心臟不良事件發(fā)生率,?；谶@些研究，目前指南仍保留對房顫合并心衰患者的心律-心率控制推薦,。
β 受體阻滯劑
在房顫患者中,，β 受體阻滯劑被廣泛用于控制心率。以往研究表明 β 受體阻滯劑并不會增加 HFrEF 合并房顫患者的死亡率或者減少住院率,。β 受體阻滯劑存在負(fù)性肌力的作用,，并不推薦推薦在心衰急性期合并房顫患者中使用，這種情況指南推薦使用地高辛,。且 β 受體阻滯劑初始治療需小劑量開始,，逐漸增至治療劑量。
地高辛
DIG 研究中證實(shí)在竇性心律的心衰患者中使用地高辛并不會增加死亡率,，同時(shí)會減少住院率,。但是在 HFrEF 合并房顫患者中需謹(jǐn)慎使用。除此之外,，在 HFrEF 合并房顫的患者中,，B 受體聯(lián)合地高辛較地高辛單用明顯提高左室射血分?jǐn)?shù)。
鈣離子拮抗劑
左室功能明顯受損的患者并不推薦使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,，這類藥物存在負(fù)性肌力作用,。
RACEII 研究中提出在房顫患者初始心率可控制在一個(gè)更加寬松的范圍—靜息心率 < 110 次/min。研究中發(fā)現(xiàn)與房顫患者靜息心率控制在 < 80 次/min 中相比,，兩者間臨床終點(diǎn)事件并無明顯差異,。在房顫合并左室射血分?jǐn)?shù) < 40% 的患者中也觀察到相似結(jié)果。
故推薦如若可耐受癥狀且無心動過速的患者建議房顫心率控制可在 < 110 次/min,，而在合并有癥狀和左室功能受損的房顫患者中推薦心率控制在 < 80 次/min,。
特異性心律控制治療
a. 心臟復(fù)律
控制心律的首要步驟是恢復(fù)竇房結(jié)功能,，這通常都需要心臟復(fù)律,。房顫患者繼發(fā)明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急心臟復(fù)律。存在持續(xù)性癥狀的房顫患者是使用電復(fù)律的指征,。然而成功復(fù)律后的房顫患者再發(fā)率很高,，特別是在合并心衰患者中。
b. 抗心律失常藥物
房顫合并 HFrEF 患者維持竇性心律的藥物很有限,，僅限于多非利特或者胺碘酮,。然而，在歐洲多非利特并未批準(zhǔn)上市,。而其他的抗心律失常藥物并不推薦在?HFrEF? 患者中常規(guī)使用,，且在 HFrEF 合并房顫患者中,，需避免抗心律失常藥物產(chǎn)生的毒性作用。
c. 導(dǎo)管射頻消融
抗心律失常藥物治療失敗房顫患者是導(dǎo)管消融的指征,。有研究表明在房顫合并心衰的患者進(jìn)行消融可明顯提高患者的左室射血分?jǐn)?shù),。但是射頻消融后的房顫合并心衰患者復(fù)發(fā)率更高。
有研究對比了在難治性房顫合并輕中度心衰患者房室結(jié)消融,、心臟再同步治療,、導(dǎo)管消融的治療效果。發(fā)現(xiàn)約 71% 在無抗心律失常藥物治療的情況下仍能維持竇律,。且射頻消融的患者心衰癥狀改善較明顯,、6 分鐘步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)提高水平更加明顯,。但是目前哪種射頻消融方法更加有效仍在爭議,，相關(guān)研究表明無論是線性消融或者心電復(fù)雜消融均未能提高消融有效性。
意識到射頻消融存在一定的局限性,，出現(xiàn)了很多其他的導(dǎo)管消融方式包括外科消融和酒精消融,。
d. 器械治療
在有癥狀的心衰患者、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35%,、 QRS 間期 ≥ 120 ms 的患者中心臟再同步化治療可明顯減少死亡率和住院率,。在房顫合并心衰患者，CRT 的治療適應(yīng)證屬于二級推薦,。房室不同步和快心室率型房顫可能削弱 CRT 的作用,，甚至有研究指出在這種患者中房室射頻消融可能效果更佳。除此之外,，研究表明在心衰合并房顫患者中植入 CRTD 比 ICD 治療更能有效降低死亡率以及心衰住院率,。
HFrEF 合并房顫的患者在植入心臟泵功能支持時(shí)面臨的巨大的挑戰(zhàn)。HEARTMATE II 研究中發(fā)現(xiàn)植入左室輔助裝置增加該類患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn),。
2. 快速心律失常型心肌病
心動過速導(dǎo)致的心肌病是長期房顫并發(fā)癥,。其中機(jī)制可能是 L 型鈣離子通道和 β 腎上腺素受體增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和舒張期收縮力，左室舒張壓上升導(dǎo)致心肌供應(yīng)血流減少,、以及氧化應(yīng)激壓力,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的激活。
診斷該疾病需先排除房顫患者既往無心臟病病史,。在評估房顫患者存在左室功能紊亂時(shí)需先排除患者既往左室功能異常病史以及其他非缺血性心肌?。ㄗ笫曳屎瘛⒕凭蛘咚幬锼滦募〔,。?。目前并沒有該疾病的一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且通常房顫患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就存在心臟疾病,，這種情況下診斷該疾病易被混淆,。
其存在明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),，需進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)恢復(fù)竇性心律,。短期胺碘酮治療（3 個(gè)月）或者在導(dǎo)管消融前服用胺碘酮可以幫助維持竇性心律,。至少 6 周以后心室功能恢復(fù)，此時(shí)才可診斷該疾病,。
3. 射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFpEF）合并房顫
射血分?jǐn)?shù)正常的心衰在臨床上是較為常見的,。房顫與 HFpEF 關(guān)系緊密。在竇律的心衰患者目前的治療方案是一致的：利尿劑減輕心臟負(fù)荷,，緩解高血壓以及其他并發(fā)癥等,。然而鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）是否能提高運(yùn)動耐量和舒張功能仍未明確。射血分?jǐn)?shù)正常的心衰合并房顫與左室射血分?jǐn)?shù)降低合并房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較相似,，也需進(jìn)行抗凝治療,。
前景
關(guān)于心衰合并房顫患者的臨床研究有限，目前仍需對該類人群進(jìn)行研究,，尤其在心率,、心律控制方案以及預(yù)防措施等方面。目前關(guān)于房顫患者的心率控制仍未明確,。射頻消融可作為抗心律失常藥物的另外一種備選方案,。最后，由于房顫合并心衰患者的預(yù)后較差,，最佳的治療方案是預(yù)防房顫的發(fā)生,。
