今天,，我們將通過實戰(zhàn)分析來探討心源性水腫的處理策略,。
患者資料
患者男性，64 歲,，「下肢浮腫伴胸悶氣促 2 周」入院,。入院時，雙下肢重度浮腫,，沿及大腿根部,，下肢皮膚皮色暗紅，右下肢皮溫較左下肢增高,，胸悶氣促,，不能平臥，入院時體重 98 kg,。查體：右下肺呼吸音低,，兩肺可及明顯濕性啰音，心律不齊,，呈房顫律,，未及明顯病理性雜音。雙下肢重度浮腫,，沿及大腿根部,，下肢皮膚皮色暗紅，右下肢皮溫較左下肢增高,。
既往史：2013 年因直腸腺 Ca 至外院行相關(guān)腫瘤切除術(shù),，當時查 ECG 提示：快速房顫，心室率 130 次/分,?；颊哂谛g(shù)后行 10 月余口服希羅達靶向治療直腸腺癌，病情穩(wěn)定后,，至心內(nèi)科就診,，曾不規(guī)則口服可達龍、地高辛等控制病情,，未正規(guī)服藥,，目前已自行停藥。
既往嗜煙,，30 支/天,，吸煙 20 年，目前已戒煙 2 年,，有慢性支氣管炎病史 10 年,。
入院輔助檢查：ECG 見快速性心房纖顫,，心室率 131 次/分。胸部 CT 平掃見心影明顯增大,，兩肺纖維條縮影,，右側(cè)中等量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液,，少量心包積液,。每 4 小時動態(tài)復(fù)查：心梗三合一：肌鈣蛋白 I 0.097-0.12 ng/ML；血常規(guī)：WBC：7.9×109/L,，N:79%,，CRPL35.3 mg/L； 肝功能：ALT：124IU/L,；AST：44IU/L,；DDi：3.81 mg/L。血氣分析: 正常,。肝功能：白蛋白：31.2 g/L,；腎功能：BUN：6.1 mmol/L；Cr：73umol/L,；UA：374umolL,；凝血功能：PT：13.9s；KPTT：29s,；TT：19.6s,；FIB：4.24 g/L；心超：左房內(nèi)徑：44 mm,，左室舒張末期內(nèi)徑：60 mm,，肺動脈收縮壓 52 mmHg，EF56%,，SV101 ml/搏,，CO8.6L/分；結(jié)論：左心增大,，左室各節(jié)段收縮活動減弱,，二尖瓣輕度反流、三尖瓣中度反流,、輕度肺動脈高壓。腹部超聲：肝內(nèi)脂肪浸潤,，肝囊腫,。多次復(fù)查心電圖示：快房顫（心室率 110-130 次/分），ST-T 改變（ST：I,、II,、AVL,、V4-V6 水平型壓低 ≤ 0.05 MM 伴 T 波低平）。
初步考慮：
肺源性心臟病持續(xù)性心房纖顫心功能 IV 級
直腸 Ca 術(shù)后
下肢網(wǎng)狀淋巴管炎可能
該患者的治療要點：1. 利尿,，降低心臟前負荷,； 2. 控制心室率；3. 抗凝,，預(yù)防血栓栓塞
治療要點解析：該患者雙下肢重度浮腫,，伴雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚,。根據(jù)癥狀體征及實驗室輔助檢查,，首先考慮肺源性心臟病，心房顫動,，右心功能不全導(dǎo)致的心源性水腫可能性大,。治療以利尿，減輕心臟前負荷為中心,。
初步治療方案 ?
利尿合劑：多巴胺 20 mg+速尿 40 mg 靜滴,，維持 5 h
治療方案解析
1.? 利尿合劑
臨床配伍多樣，版本不一,。主要包括以下幾種：
（1）10%～25%GS500 ml+普魯卡因 1.0 g,、氨茶堿 0.25 g、咖啡因 250 mg,、維生素 C 3.0 g 靜脈滴注,。
（2）25%GS300 ml+普魯卡因 0.25～0.5 g、氨茶堿 0.25 g,、咖啡因 250～500 mg,、維生素 C1.0～2.0 g、氫化可的松 25 mg 靜脈滴注,。
（3）20% 甘露醇 100 ml 靜滴+氨茶堿 0.25 g,、6-542 10 mg、維生素 C1.0 g,。
（4）5%GS250 ml 靜滴+多巴胺 20 mg+利尿劑 100 mg+普魯卡因 30 ml,。
（5）25%GS100-200 ml 靜滴+苯甲酸鈉咖啡因 0.5 g、維生素 C1.0 g,。
普魯卡因主要用于解除血管平滑肌痙攣,，擴張小動脈口徑，此處作用擴張腎動脈,，增加腎血管流量,；苯甲酸（咖啡因）屬于中樞興奮劑，主要用于消除血管內(nèi)溶血時紅細胞產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)對腎臟的損傷,。25%GS 通過高滲狀態(tài)產(chǎn)生利尿作用,。利尿劑及甘露醇均有明顯的利尿作用,。
速尿之類的袢利尿劑，主要通過抑制腎小管對鈉的重吸收而利尿,；甘露醇因其高滲作用能迅速將細胞內(nèi)液體移至細胞外,，使血容量增加；而在腎小管幾乎不被重吸收,，故而水分大量排出,。該患者因既往未經(jīng)任何糾正心衰的治療，袢利尿劑：呋塞米從 40 mg/d 起始量,，最大可用到 600-800 mg/d,，當患者使用呋塞米＞800 mg/d，利尿效果不明顯,，考慮存在利尿劑抵抗,，或容量不足，或腎功能衰竭等原因,，需積極處理原發(fā)病,。
2. 多巴胺的擴張腎臟小血管，增加腎血流量作用
多巴胺低劑量 0.5~2 ug/kg/分 主要作用于多巴胺受體,，以擴張腎血管,、增加腎血流量為主；2~10 ug/kg/分 主要作用于β1 受體,，以強心,，增加心肌收縮力，加快心率為主,；＞10ug/kg/分 主要作用于α受體,，起到升壓作用。該患者使用的利尿合劑中,，多巴胺 20 mg 維持 5 h,，屬于低劑量多巴胺范疇，主要以擴張腎血管,，增加腎血流量為主,。
3. 注意事項
監(jiān)測 24 小時出入量，監(jiān)測患者體重變化,，該患者使用的利尿合劑,，如長期使用，注意水電解質(zhì)紊亂的預(yù)防,。如改為口服利尿劑,，需注意排鉀利尿與保鉀利尿的配伍。
4. 療效
該患者予多巴胺 20 mg+速尿 40 mg 靜滴維持后,，尿量明顯增加,，入院后第一個 24 小時，入量 2500 ml,，出量 7000 ml,，監(jiān)測血壓：120/75 mmHg 上下波動，心率較前下降至 90～100 次/分,，房顫律,。注意電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與糾正，查血電解質(zhì)在正常范圍,。后續(xù)予口服利尿劑（速尿+安體舒通）處理,，反復(fù)監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能,、電解質(zhì)未見明顯異常,，10 天后體重下降 17 kg，查體：兩肺呼吸音清,，未及明顯濕性啰音,，心室率 80～90 次/分，房顫,，雙下肢浮腫基本消退,。
治療過程中的疑點
1. 漿膜腔積液的原因及產(chǎn)生機理：患者在病程中，同時或相繼出現(xiàn)胸腔積液,、腹水,、心包積液。最常見病因為惡性腫瘤,，其次為結(jié)締組織疾病,、結(jié)核、肝硬化,、心功能不全等,。惡性腫瘤常導(dǎo)致胸腔積液合并腹水。本例患者的漿膜腔積液以胸水為主,，雙側(cè)胸腔積液,，右側(cè)明顯，結(jié)合癥狀體征,，首先考慮右心功能不全,。右心衰時，體循環(huán)障礙,，肺靜脈壓力增高,，血管通透性增加，上腔靜脈回流受阻，胸導(dǎo)管淋巴回流受阻等原因都會使得右側(cè)胸腔積液多于左側(cè),。
2. 肝功能異常：該患者入院查肝功能示肝損,，既往否認肝硬化病史,，查凝血功能正常，DDi 偏高,，結(jié)合病情仍考慮肝損為右心功能不全，肝瘀血所致,。予積極糾正心衰再次復(fù)查肝功能,，急性肝損指標較前明顯好轉(zhuǎn)。
3. 入院多查肌鈣蛋白升高在 0.097～0.12 范疇,，心超提示左室節(jié)段性收縮功能減弱,。多次復(fù)查心電圖 ST-T 未見明顯動態(tài)變化，患者無胸痛,、汗出,、煩躁等不適主訴。仍考慮存在 ACS 可能,，建議患者待心衰糾正穩(wěn)定后，查冠脈造影明確冠脈病變程度,，改善冠脈血供,。
4. 快速性心房顫動如何選擇抗凝或抗血小板治療：既往未行正規(guī)治療，目前已無恢復(fù)律可能,，又合并有直腸 Ca 術(shù)后病史,，根據(jù) 2014 年 ACC/AHA 指南 ACS 患者若無禁忌，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林,、阿司匹林,、氯吡格雷）但也有小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)抗栓治療的出血風(fēng)險明顯增加,，結(jié)合患者既往直腸 Ca 病史,。該患者血象上雖表現(xiàn)為肌鈣蛋白 I 的動態(tài)變化，但仍偏向于心衰所致,，ACS 的依據(jù)不足,，故我們選擇單用華法林的抗栓治療方案，并要求患者 1 周內(nèi)監(jiān)測凝血功能 INR,，控制 INR 在 2.0-2.5 范圍為宜,。
5. 假設(shè)房顫患者的心室率變得規(guī)則：應(yīng)考慮以下的可能性：（1）. 恢復(fù)竇性心律,；（2）. 轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速,；（3）. 轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ü潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率）,；（4）. 發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速；（5）. 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30～60 次/分）,，提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助于確立診斷,。房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，其最常見原因為洋地黃中毒。該患者既往服用地高辛,，雖不規(guī)則,，因下肢浮腫明顯，也要查地高辛濃度了解病情,。
6. 其他需要注意的問題：該患者下肢浮腫,，伴有單側(cè)皮溫升高，并不能排除合并有下肢靜脈回流不暢,，下肢網(wǎng)狀淋巴管炎可能,，予中藥金黃膏外敷，消腫止痛,，促進淋巴回流,，控制局部感染，增強了療效,。
病例總結(jié)
該患者根據(jù)癥狀體征及實驗室輔助檢查,，考慮雙下肢浮腫與心源性浮腫相關(guān)，結(jié)合既往直腸 Ca 病史,，同時需要排除營養(yǎng)不良性水腫,、結(jié)合入院后肝功能異常，需排除肝源性水腫,、監(jiān)測 24 小時出入量的同時,，注意腎功能變化，防止利尿過程中可能造成的腎功能損害,，本例患者雖經(jīng)利尿合劑利尿治療效果顯著,，但利尿合劑只能作為短期降低心臟負荷的治療方案，肺心病患者利尿力度過強也是不可取的,。
患者經(jīng)利尿,，減輕心臟前負荷處理后療效較明顯。利尿劑是心衰治療的基石,，而 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）或 ARB（血管緊張素受體拮抗劑）,、β-受體阻滯劑以及螺內(nèi)酯并立為心衰治療的黃金三角。該患者治療效果明顯的根本原因在于緩解了患者的高容量狀態(tài),。在此過程中,，也對下肢靜脈回流欠暢及下肢可能的網(wǎng)狀淋巴管炎做了處理，防止感染進一步加重心衰,。
患者心衰,、房顫，在抗栓治療中單純抗凝還是雙聯(lián)抗栓的選擇上,，既把握了房顫抗凝的必須性,，又結(jié)合 Ca 病史，兼顧了可能的出血風(fēng)險,，最終選擇華法林抗凝的治療方案,，而患者定期隨訪，開始階段每周監(jiān)測 INR 水平尤其重要,。
患者心衰,、房顫待病情穩(wěn)定，可行冠脈造影檢查,，明確心血管病變情況,，必要時行 PCI 術(shù)或 CABG 術(shù)改善心臟血管功能。出院后的門診隨訪過程中,，除凝血功能 INR,、DDi 的監(jiān)測外，血常規(guī),、電解質(zhì),、肝腎功能、血糖,、血脂等監(jiān)測也很重要,。
審稿專家：江蘇省武進市第一人民醫(yī)院?蔡高軍
