近日公布《中國心血管病報(bào)告 2015 》指出，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,，農(nóng)村為 44.6%,，城市為 42.51%。每 5 例死亡者中就有?2? 例死于心血管病,。心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重,，已成為重大的公共衛(wèi)生問題,。
而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作為心內(nèi)科常用藥物，在心血管疾病的治療中扮演了重要角色,。在 2016 中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇上,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院劉宇揚(yáng)教授就《血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對心血管作用的再認(rèn)識》進(jìn)行了精彩介紹。
圖為安貞醫(yī)院劉宇揚(yáng)教授正在授課
ACEI 的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展
ACEI 最早發(fā)現(xiàn)于美國洞蛇的毒液,，經(jīng)提取獲得九肽替普羅肽,。20 世紀(jì) 70 年代末，第一個(gè) ACEI 藥物（卡托普利）問世,。九十年代,，ACEI 成為新一代降壓藥在臨床廣泛應(yīng)用，一方面擴(kuò)張血管,、降低血壓,；另一方面，有許多獨(dú)特和廣泛的藥理作用,，對心,、腦、腎等靶器官有保護(hù)作用,。
新世紀(jì)以來不斷有臨床研究證實(shí) ACEI 不僅是單純的降壓藥,，更重要的是能夠改善心血管患者的預(yù)后，擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心血管保護(hù)作用,。ACEI 可同時(shí)干預(yù) RAAS 和 KKS 系統(tǒng),，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用。ACE 抑制劑增加緩激肽的同時(shí)可減少血管緊張素 II,。
ACEI 的治療作用
ACEI 不僅是一個(gè)單純的降壓藥,，更重要的是能夠改善心血管患者的預(yù)后。
（1）同時(shí)阻斷 RAAS 系統(tǒng)和激活 KKS 系統(tǒng),，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,。
（2）ACEI 具有抗炎、抗氧化,、血管內(nèi)皮保護(hù),、延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡,、拮抗血管緊張素 II 誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用,。
（3）臨床研究及薈萃研究均顯示，ACEI 類藥物能顯著降低心血管患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),。
此外,，ACEI 是冠心病伴高血壓患者的優(yōu)選藥物。《中國高血壓防治指南 2010》指出,，高血壓伴冠心病治療建議：
伴穩(wěn)定性心絞痛：ACEI 或 ARB 可改善此類患者預(yù)后,。
伴不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血壓或左室功能障礙的患者應(yīng)加用 ACEI 或 ARB,。
伴 ST 段抬高型心肌梗死：早期應(yīng)用 ACEI 或 ARB 可顯著降低發(fā)病率和病死率,，尤其適合于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓,、左室功能障礙或糖尿病患者,。
作為一種在臨床工作中應(yīng)用了近 40 年的藥物，它依然活躍在心內(nèi)科治療藥物的舞臺上,，在近兩年的指南上也出現(xiàn)了它的身影,。歐美指南均推薦 ACEI 用于冠心病治療。
2014 年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會《非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征臨床診療指南》指出：除非有禁忌證,，所有 LVEF 低于 0.40 及伴有高血壓,、糖尿病和穩(wěn)定的慢性腎病的非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和長期使用 ACEI（證據(jù)級別Ⅰ A）。
2014 年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會《心肌血運(yùn)重建治療指南》指出,，所有冠心病伴有心衰,、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用 ACEI（證據(jù)級別Ⅰ A）。
2015 年《急性 ST 段抬高型急性心肌梗死診斷和治療指南》和 2015 年《歐洲心臟病協(xié)會 NSTE-ACS 處理指南》 指出 ACEI 主要通過影響心肌重構(gòu),、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生,，降低死亡率。所有無禁忌證的 STEMI 患者應(yīng)給予 ACEI 長期治療（Ⅰ A）,。
早期使用 ACEI 能降低死亡率,，高危患者臨床獲益明顯,，前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者獲益最大,。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用 ACEI,，但劑量和時(shí)限應(yīng)視患者病情而定,，應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量,。
新認(rèn)識
那么為什么需要重新認(rèn)識 ACEI 藥物,？同為 RAS 系統(tǒng)阻斷劑 ACEI 和 ARB 到底有哪些不同呢？
劉教授指出,，早期 BMJ 薈萃研究提示 ARB 未顯著降低全因死亡,、心血管死亡與心肌梗死事件，但它可降低血壓,。其他最新研究指出,，在老年患者中 ARB 的獲益主要體現(xiàn)在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)上,，而全因死亡、心肌梗死,、心衰住院等方面均無顯著降低作用。
相比而言,，ACEI 可全面降低終點(diǎn)事件,，進(jìn)一步減少高血壓患者全因死亡率 10%。對于心臟,，可減少心血管高危人群心血管事件與心血管死亡率,，并可降低心肌梗死后人群再梗死率。
對于糖尿病患者,，可減少 DM 患者全因死亡,、心血管死亡和主要心血管事件發(fā)生率。另外,，ACEI 可降低腎臟病患者全因死亡 21%,，并可降低卒中患者的復(fù)發(fā)率。
總結(jié)
最后,，劉宇揚(yáng)教授對 ACEI 在心血管疾病治療中的地位進(jìn)行了總結(jié)：
（1）高血壓一線用藥
它是伴有心力衰竭,、左室收縮功能異常、糖尿病,，慢性腎病,、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊叩氖走x藥物,。
（2）各類冠心病的首選藥物
它是急性冠脈綜合征（包括?ST 段抬高型 AMI 以及非 ST 段抬高型的 AMI）以及冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者的首選藥物,。
（3）心衰治療的基石
在每個(gè)階段都推薦使用,，如無禁忌證或不耐受，需要無限期終身應(yīng)用,。
小貼士：
ACEI 藥物的副作用包括低血壓,、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫,，刺激性干咳,、聲嘶、呃逆等,，血管神經(jīng)性水腫要及時(shí)停藥,，刺激性干咳常見，隨著用藥時(shí)間延長可減輕消失,。
在論壇后續(xù)點(diǎn)評中,，北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授表示,， ACEI 藥物自進(jìn)入中國市場以來，在長期治療中積累了很多經(jīng)驗(yàn),，在高血壓中的地位不可動搖,。但由于亞洲人群應(yīng)用 ACEI 時(shí)出現(xiàn)咳嗽的不良反應(yīng)比例較高，可能在某些人中限制了應(yīng)用,。ARB 在進(jìn)入市場后由于安全性更高,，因此應(yīng)用也很廣泛。
