看指南,，當(dāng)然最重要的是看指南表格里面的推薦,，其直接規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。然而,，一份指南,，洋洋灑灑近百頁，在各種不顯眼的地方,，也隱藏著一些「彩蛋」,，甚是有趣。這如同一間房子,，格局框架固然重要,，裝修重要，精彩的小飾品有時也很重要,。下面和各位站友分享下《2016 年歐洲急慢性心衰診治指南》中本人覺得好玩的小彩蛋,。
1. 俯身呼吸困難（Bendopnea）
氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、雙下肢浮腫等是長久以來廣為認識的心衰臨床表現(xiàn),，也是內(nèi)科教材上的內(nèi)容。一般來說,，指南里面關(guān)于疾病的癥狀體征的描述,，難有更新。而本指南,，新加入了俯身呼吸困難（Bendopnea）這個癥狀,，列為不典型的心衰癥狀之一。
俯身呼吸困難即患者俯身時發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀,，許多患者描述在他們穿鞋時容易出現(xiàn)呼吸困難,，相關(guān)研究于 2014 年發(fā)表于 JACC: Heart Faiilure ,。研究納入的 65 例心衰患者中有 29 例（28%）有俯身呼吸困難癥狀,，出現(xiàn)的中位時間為 8 秒（25th：7s；75th：11s）,，有俯身呼吸困難癥狀的患者仰臥位右心房壓力（RAP）和 PCWP 較高,，俯身時 RAP 和 PCWP 進一步增加，提示鈉水儲留,。
俯身呼吸困難的機制其實較易理解,，俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負荷,。這與心衰「古老」的臨床表現(xiàn)之一，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐緩解有所緩解的表現(xiàn),，有一曲同工之妙,。然而，好的 idea,，就能以小樣本研究,，發(fā)表好文章并寫進指南。
2. BNP 究竟有多準
BNP 是常用的評價心衰的血清學(xué)指標,。然而 BNP 受多種因素影響,，BNP 不高很可能不是心衰，BNP 升高則不一定是心衰,，這是心內(nèi)科醫(yī)生臨床應(yīng)用時候的感受,。本指南中對 BNP 的陽性陰性預(yù)測值，分為急性心衰和慢性心衰兩種情況,，給出了具體的數(shù)字說明,，再次解答了「BNP 究竟有多準」的問題。
無論是心衰的急性或慢性發(fā)作,，BNP 陰性預(yù)測值均很好,，為 0.94～0.98，也就是說 BNP 陰性的患者 94%～98% 都不是心衰,。而 BNP 在非急性發(fā)作中陽性預(yù)測值是 044～0.57,，急性發(fā)作中陽性預(yù)測值是 0.66～0.67。因此,，BNP 升高,，急性氣促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高達一半不是心衰,。
因此,，依靠 BNP 升高而診斷心衰「不準」的情況還是較常見的。房顫,、腎功能不全,、年齡是影響 BNP 增高的最主要因素。而體重對 BNP 的影響關(guān)注者不多,，肥胖可使 BNP 偏低,。在臨床上，可以見到氣促得一塌糊涂的年輕大胖子,，擴張型心肌病,，NT-proBNP 可能只有 3000～4000pg/ml，而心衰惡液質(zhì)消瘦明顯的老頭老奶奶，平靜地躺在病床上,，沒什么氣促,，但 NT-proBNP 可以大于 35000pg/ml。
3. SPRINT 研究
最近紅得發(fā)紫的 SPRINT 研究也在該指南中提到,。SPRINT 研究的人群為非糖尿病高血壓患者（n = 9361）,，研究發(fā)現(xiàn)強化降壓（收縮壓＜120 mmHg）較標準降壓治療（收縮壓＜140 mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57； 95% CI,， 0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73,； 95% CI， 0.6-0.9）明顯降低,。
其中,，強化降壓組患者中，共發(fā)生 69 例心衰事件（1.7%）,，而標準降壓組則發(fā)生 106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.47–0.87, P = 0.004）,。提示高血壓患者血壓控制于 120 mmHg 以下，可能更有效的預(yù)防心衰的出現(xiàn),。但指南的明確推薦需要更多證據(jù)的支持,。
4. β受體阻滯劑與合并房顫的心衰患者
β受體阻滯劑在穩(wěn)定的 HFrEF 患者中一直是強推薦，無論是有癥狀的（Ia）還是無癥狀的（Ib）心衰患者,，可以改善預(yù)后,。
然而，指南中提到近期一項 meta 分析提示,，合并房顫的 HFrEF 患者使用β受體阻滯劑并不改善再入院率及死亡率,。該研究納入了大部分β受體阻滯劑用于治療心衰的研究（共 10 項，n = 18254）,，其中 13946 位的患者為竇律,，3066 位患者為房顫，竇律患者全因死亡下降 27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p<0.001),，而房顫患者無下降 (HR 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73),。
但指南目前未對β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用進行不同心律的區(qū)分。依據(jù)是,，首先β受體阻滯劑在心衰合并房顫的患者中使用至少沒有壞處,，再者房顫并快心室率時β受體阻滯劑也是有效的治療藥物。指南中這懸而未決的描述像是給足β受體阻滯劑面子,。隨著心衰程度的加重,，有高達 10%～50% 的患者合并房顫，如果β受體阻滯劑并不能改善心衰合并房顫患者的預(yù)后,，必將又失去一大塊「領(lǐng)地」,。
5. 補鐵與心衰
心衰的藥物治療， ACEI/ARB,、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑是三大基石，腦啡肽酶抑制劑和伊伐布雷定是后起之秀,，而鐵劑就像懷才不遇的書生,，有效但未得到很好的重視。
/confirm/i-HF 研究是一項納入了來自 9 個歐洲國家 41 個臨床點 304 名穩(wěn)定性,、癥狀性心衰患者的雙盲,、安慰劑對照試驗。所有患者都存在鐵缺乏,，后者定義為血清鐵蛋白水平＜100 ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 [TSAT]＜20%,、血清鐵蛋白水平 [100～300ng/ml]。該研究顯示,，缺鐵的心衰患者（無論血紅蛋白有無降低）通過接受靜脈鐵劑（中位總劑量為 1500 mg）的治療,，在心功能和生活質(zhì)量方面能獲得顯著和持續(xù)的改善，同時其因心衰惡化而住院的風(fēng)險也降低,。
另外一項 meta 分析（其中 509 人接受鐵劑治療,，342 人作為對照組）提示，靜脈鐵劑治療可降低全因死亡率或再入院率 [OR 0.44, CI 0.30～0.64, P < 0.0001],。目前指南推薦,，血清鐵蛋白水平＜100ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 [TSAT]＜20%、血清鐵蛋白水平（100～300ng/ml）的癥狀性 HFrEF 患者,，靜脈補充鐵劑有助于癥狀的改善,、運動耐量及生活質(zhì)量的提高（IIa，A）,。
然而,，補鐵是否改善預(yù)后，口服補鐵是否和靜脈補鐵一樣有效,，需要進一步的臨床試驗驗證,。最后，值得指出的是,，EPO 作為腎性貧血的常用藥物,，不改善 HFrEF 合并貧血患者的預(yù)后，并可能增加血栓的發(fā)生率,，因此不被推薦,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師。更多精彩內(nèi)容,，請打開手機微信,，關(guān)注丁香園心血管頻道官方微信號「心血管時間」,，咱們每天不見不散。
