看指南，當(dāng)然最重要的是看指南表格里面的推薦,，其直接規(guī)范指導(dǎo)臨床工作,。然而，一份指南,，洋洋灑灑近百頁(yè),，在各種不顯眼的地方，也隱藏著一些「彩蛋」,，甚是有趣,。這如同一間房子，格局框架固然重要，裝修重要,，精彩的小飾品有時(shí)也很重要,。下面和各位站友分享下《2016 年歐洲急慢性心衰診治指南》中本人覺得好玩的小彩蛋。
1. 俯身呼吸困難（Bendopnea）
氣促,、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、雙下肢浮腫等是長(zhǎng)久以來廣為認(rèn)識(shí)的心衰臨床表現(xiàn)，也是內(nèi)科教材上的內(nèi)容,。一般來說,，指南里面關(guān)于疾病的癥狀體征的描述，難有更新,。而本指南,，新加入了俯身呼吸困難（Bendopnea）這個(gè)癥狀，列為不典型的心衰癥狀之一,。
俯身呼吸困難即患者俯身時(shí)發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀,，許多患者描述在他們穿鞋時(shí)容易出現(xiàn)呼吸困難，相關(guān)研究于 2014 年發(fā)表于 JACC: Heart Faiilure ,。研究納入的 65 例心衰患者中有 29 例（28%）有俯身呼吸困難癥狀,，出現(xiàn)的中位時(shí)間為 8 秒（25th：7s；75th：11s）,，有俯身呼吸困難癥狀的患者仰臥位右心房壓力（RAP）和 PCWP 較高,，俯身時(shí) RAP 和 PCWP 進(jìn)一步增加，提示鈉水儲(chǔ)留,。
俯身呼吸困難的機(jī)制其實(shí)較易理解,，俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負(fù)荷。這與心衰「古老」的臨床表現(xiàn)之一,，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐緩解有所緩解的表現(xiàn),，有一曲同工之妙。然而,，好的 idea,，就能以小樣本研究，發(fā)表好文章并寫進(jìn)指南,。
2. BNP 究竟有多準(zhǔn)
BNP 是常用的評(píng)價(jià)心衰的血清學(xué)指標(biāo),。然而 BNP 受多種因素影響，BNP 不高很可能不是心衰,，BNP 升高則不一定是心衰,，這是心內(nèi)科醫(yī)生臨床應(yīng)用時(shí)候的感受。本指南中對(duì) BNP 的陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值,，分為急性心衰和慢性心衰兩種情況,，給出了具體的數(shù)字說明,，再次解答了「BNP 究竟有多準(zhǔn)」的問題。
無論是心衰的急性或慢性發(fā)作,，BNP 陰性預(yù)測(cè)值均很好,，為 0.94～0.98，也就是說 BNP 陰性的患者 94%～98% 都不是心衰,。而 BNP 在非急性發(fā)作中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是 044～0.57，急性發(fā)作中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是 0.66～0.67,。因此,，BNP 升高，急性氣促加重的患者有三分一不是心衰,，而不是急性加重的患者有高達(dá)一半不是心衰,。
因此，依靠 BNP 升高而診斷心衰「不準(zhǔn)」的情況還是較常見的,。房顫,、腎功能不全、年齡是影響 BNP 增高的最主要因素,。而體重對(duì) BNP 的影響關(guān)注者不多,，肥胖可使 BNP 偏低。在臨床上,，可以見到氣促得一塌糊涂的年輕大胖子,，擴(kuò)張型心肌病，NT-proBNP 可能只有 3000～4000pg/ml,，而心衰惡液質(zhì)消瘦明顯的老頭老奶奶,，平靜地躺在病床上，沒什么氣促,，但 NT-proBNP 可以大于 35000pg/ml,。
3. SPRINT 研究
最近紅得發(fā)紫的 SPRINT 研究也在該指南中提到。SPRINT 研究的人群為非糖尿病高血壓患者（n = 9361）,，研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓（收縮壓＜120 mmHg）較標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（收縮壓＜140 mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57,； 95% CI， 0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73,； 95% CI,， 0.6-0.9）明顯降低。
其中,，強(qiáng)化降壓組患者中,，共發(fā)生 69 例心衰事件（1.7%），而標(biāo)準(zhǔn)降壓組則發(fā)生 106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.47–0.87, P = 0.004）,。提示高血壓患者血壓控制于 120 mmHg 以下,，可能更有效的預(yù)防心衰的出現(xiàn)。但指南的明確推薦需要更多證據(jù)的支持。
4. β受體阻滯劑與合并房顫的心衰患者
β受體阻滯劑在穩(wěn)定的 HFrEF 患者中一直是強(qiáng)推薦,，無論是有癥狀的（Ia）還是無癥狀的（Ib）心衰患者,，可以改善預(yù)后。
然而,，指南中提到近期一項(xiàng) meta 分析提示,，合并房顫的 HFrEF 患者使用β受體阻滯劑并不改善再入院率及死亡率。該研究納入了大部分β受體阻滯劑用于治療心衰的研究（共 10 項(xiàng),，n = 18254）,，其中 13946 位的患者為竇律，3066 位患者為房顫,，竇律患者全因死亡下降 27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p<0.001),，而房顫患者無下降 (HR 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73)。
但指南目前未對(duì)β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用進(jìn)行不同心律的區(qū)分,。依據(jù)是,，首先β受體阻滯劑在心衰合并房顫的患者中使用至少?zèng)]有壞處，再者房顫并快心室率時(shí)β受體阻滯劑也是有效的治療藥物,。指南中這懸而未決的描述像是給足β受體阻滯劑面子,。隨著心衰程度的加重，有高達(dá) 10%～50% 的患者合并房顫,，如果β受體阻滯劑并不能改善心衰合并房顫患者的預(yù)后,，必將又失去一大塊「領(lǐng)地」。
5. 補(bǔ)鐵與心衰
心衰的藥物治療,， ACEI/ARB,、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是三大基石,，腦啡肽酶抑制劑和伊伐布雷定是后起之秀,，而鐵劑就像懷才不遇的書生，有效但未得到很好的重視,。
/confirm/i-HF 研究是一項(xiàng)納入了來自 9 個(gè)歐洲國(guó)家 41 個(gè)臨床點(diǎn) 304 名穩(wěn)定性,、癥狀性心衰患者的雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),。所有患者都存在鐵缺乏,，后者定義為血清鐵蛋白水平＜100 ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 [TSAT]＜20%、血清鐵蛋白水平 [100～300ng/ml],。該研究顯示,，缺鐵的心衰患者（無論血紅蛋白有無降低）通過接受靜脈鐵劑（中位總劑量為 1500 mg）的治療，在心功能和生活質(zhì)量方面能獲得顯著和持續(xù)的改善,，同時(shí)其因心衰惡化而住院的風(fēng)險(xiǎn)也降低,。
另外一項(xiàng) meta 分析（其中 509 人接受鐵劑治療,，342 人作為對(duì)照組）提示，靜脈鐵劑治療可降低全因死亡率或再入院率 [OR 0.44, CI 0.30～0.64, P < 0.0001],。目前指南推薦,，血清鐵蛋白水平＜100ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 [TSAT]＜20%、血清鐵蛋白水平（100～300ng/ml）的癥狀性 HFrEF 患者,，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于癥狀的改善,、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的提高（IIa，A）,。
然而,，補(bǔ)鐵是否改善預(yù)后，口服補(bǔ)鐵是否和靜脈補(bǔ)鐵一樣有效,，需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,。最后,，值得指出的是,，EPO 作為腎性貧血的常用藥物，不改善 HFrEF 合并貧血患者的預(yù)后,，并可能增加血栓的發(fā)生率,，因此不被推薦。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師,。更多精彩內(nèi)容,，請(qǐng)打開手機(jī)微信，關(guān)注丁香園心血管頻道官方微信號(hào)「心血管時(shí)間」,，咱們每天不見不散,。
