近期發(fā)布的《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》指出，我國(guó)約四分之三的高血壓患者為 H 型高血壓（即高血壓患者中血同型半胱氨酸 ≥ 10 μmol/L）,。同型半胱氨酸升高是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，并推薦同型半胱氨酸增高的高血壓患者服用含 0.8 mg 葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物，不能達(dá)標(biāo)時(shí)可聯(lián)合使用其他種類降壓藥物,。

5 月 7 日,，在 2016 中國(guó)腦卒中大會(huì)暨第六屆全國(guó)心腦血管病論壇上，北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授就《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》進(jìn)行了精彩解讀,。

圖為孫寧玲教授正在授課

孫教授提到,，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)是個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到循證醫(yī)學(xué),，再到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué),，這個(gè)演變過(guò)程見證了中國(guó)高血壓事業(yè)的發(fā)展。數(shù)十年前我們主要依靠經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)行診治,，但在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之后,，我們更關(guān)注證據(jù)，更關(guān)注臨床相關(guān)問(wèn)題,。

從流行病學(xué)研究結(jié)果可知,，隨著血壓上升，患者心血管事件的發(fā)生率上升,，反之則反,，兩者呈線性關(guān)系。在 RCT 研究的某些特殊情況中,，隨著血壓上升其心血管事件發(fā)生率也上升,。而隨著血壓下降到一定程度后出現(xiàn)了心血管事件的上升。同樣,，當(dāng)關(guān)注不同終點(diǎn)時(shí),，研究結(jié)局亦不同。當(dāng)以卒中事件為終點(diǎn)時(shí),，血壓降低則證據(jù)更佳,；當(dāng)以心肌梗死為終點(diǎn)時(shí)，血壓降低至一定程度時(shí)也可出現(xiàn)心血管事件,。需要明確的是,，當(dāng)解決的臨床問(wèn)題不同時(shí)，其目標(biāo)血壓也應(yīng)有所區(qū)別,。

研究背景

在 ACCORD 研究與 SPRINT 研究中,，解決的都是低值血壓目標(biāo)問(wèn)題,，但當(dāng)高血壓合并疾病程度不同時(shí)，降到同一個(gè)血壓水平的臨床結(jié)局是不同的,。孫教授強(qiáng)調(diào),，中國(guó)是一個(gè)腦卒中高發(fā)的國(guó)家,，降低血壓,、減少卒中應(yīng)放在首位。

過(guò)去我國(guó)進(jìn)行了許多大型臨床研究實(shí)驗(yàn),，證實(shí)了降低血壓對(duì)預(yù)防腦卒中所帶來(lái)的獲益,。CNIT、STONE,、Sys-CHINA 等研究是將降壓藥物與安慰劑作比較,，奠定了降壓獲益減少卒中的基礎(chǔ)；而 FEVER 研究與 CSPPT 研究是將活性藥與活性藥作比較,，以腦卒中為一級(jí)終點(diǎn),。在中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）中，根據(jù)我國(guó)人群因遺傳和環(huán)境因素而導(dǎo)致的葉酸水平低,、血同型半胱氨酸（Hcy）水平高的特點(diǎn),，使用固定復(fù)方藥物依那普利葉酸片與依那普利將兩組血壓降至同一水平，并進(jìn)行療效對(duì)比,。結(jié)果顯示依那普利葉酸片可更有效降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn) 24%,，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn) 20%。

FEVER 研究指出,，當(dāng)我們將高血壓患者的收縮壓降至 140 mmHg 時(shí),，無(wú)論有無(wú)合并糖尿病，卒中風(fēng)險(xiǎn)均可降低,。而 CSPPT 研究指出,，當(dāng)高血壓患者收縮壓降至 140 mmHg 以下時(shí)其卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了 21%。ACCORD 研究顯示,，將收縮壓降至 120 mmHg 以下可減少卒中的發(fā)生,，但該結(jié)果未必適用于中國(guó)。

對(duì)于血壓正常高值的患者,，HOPE-3 研究指出對(duì)平均血壓為 138/82 mmHg 的患者進(jìn)行降壓治療（血壓下降 6/3 mmHg）,，并未提示能帶來(lái)獲益。而在平均收縮壓為 154 mmHg 的亞組中,，降壓治療可有獲益,。

近年來(lái)進(jìn)行的中國(guó)在高血壓領(lǐng)域開展了一些大型 RCT 研究，（包括 FEVER,、CSPPT,、CHIEF,、CHINOM 和 ESH-CHL-SHOT 以及 CSPPT2 等研究）。這些已發(fā)表和即將發(fā)表的臨床研究顯示我國(guó)高血壓人群防治領(lǐng)域已走入規(guī)范化臨床研究時(shí)代,。

H 型高血壓的防治理念

中國(guó)和美國(guó)的腦卒中發(fā)生率迥異,，美國(guó)的腦卒中發(fā)生率直線下降，而中國(guó)雖經(jīng)努力卻還是呈升高趨勢(shì),。另有數(shù)據(jù)表明,，我國(guó)高血壓、高膽固醇血癥,、糖尿病的發(fā)生率均低于美國(guó),，因此這些傳統(tǒng)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素?zé)o法解釋我國(guó)卒中高發(fā)的現(xiàn)狀。

經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn),，我國(guó)的血同型半胱氨酸水平以及 MTHFR C677TTT 基因型突變率均高于美國(guó),。確實(shí)， 如果高血壓和高同型半胱氨酸血癥并存,，那么心血管事件的發(fā)生率大大升高,，而當(dāng)高血壓與高膽固醇或吸煙等因素共存時(shí)，心血管事件的發(fā)生率并不升高,。這是值得關(guān)注的,。

同樣我們也觀察到中國(guó)的平均血漿葉酸水平明顯低于美國(guó)，北方低于南方,。高血壓合并高同型半胱氨酸血癥的卒中發(fā)生率比單純的高血壓或高同型半胱氨酸血癥患者要高十幾倍,。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2007 年六省市的 Hcy ≥ 10 μmol/L 約占 75%,，在納入 20000 余人的 CSPPT 研究中約占 80.3%,。因此，H 型高血壓是中國(guó)高血壓患者的一個(gè)特點(diǎn),。H 型高血壓防治理念的提出,，為高血壓患者的精準(zhǔn)治療提供可能，有利于積極干預(yù)和治療以防治腦卒中,。

H 型高血壓的原因

在近期發(fā)布的《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》提出,，我國(guó)約四分之三的高血壓患者為 H 型高血壓（即高血壓患者中血同型半胱氨酸 ≥ 10 μmol/L），這與以下原因有關(guān)：

（1）葉酸攝入不足或葉酸吸收,、消化,、分布、儲(chǔ)存,、代謝障礙

（2）我國(guó)高血壓人群中 MTHFR C677T 基因發(fā)生突變率高而導(dǎo)致葉酸水平較低,，同型半胱氨酸水平升高

（3）我國(guó)環(huán)境（葉酸補(bǔ)充）和遺傳綜合。這是我國(guó) Hcy 高于其它歐美國(guó)家及導(dǎo)致我國(guó)腦卒中增加的原因之一。

高血壓+Hcy 增高（H 型高血壓）是我國(guó)獨(dú)特類型的高血壓,，導(dǎo)致極高的卒中風(fēng)險(xiǎn),，也是現(xiàn)階段我國(guó)要管理的重大公共健康問(wèn)題。

治療策略

H 型高血壓患者應(yīng)進(jìn)行生活方式的一般干預(yù),，并推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物,，包括肝、綠葉蔬菜,、豆類,、柑橘類水果、谷類等,。但正常飲食攝入很難獲取每日需要量的葉酸,。

指南推薦有/無(wú)心腦血管病的 Hcy 增高的高血壓患者推薦服用含有 0.8 mg 葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物,，不能達(dá)標(biāo)時(shí)可聯(lián)合使用其他種類降壓藥物,。目前市場(chǎng)有 5 mg 劑量的葉酸片，而之所以選擇 0.8 mg 劑量的原因在于它能最大限度地降低 Hcy,，而采用低量或高量均可有療效或安全方面的問(wèn)題,。

固定復(fù)方制劑比臨時(shí)聯(lián)合用藥有更好的降壓及降 Hcy 作用。對(duì)于 Hcy 特別高的人群,，有條件的單位可進(jìn)行基因型檢測(cè),，以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

總結(jié)

在課程末尾,，孫寧玲教授進(jìn)行了如下總結(jié)：

（1）H 型高血壓是基于中國(guó)高血壓特點(diǎn)而提出,。Hcy 的增高在中國(guó)有遺傳背景、環(huán)境背景,，當(dāng)高血壓與 Hcy 并存,，腦卒中的發(fā)生率數(shù)倍增高?！禜 型高血壓中國(guó)專家共識(shí)》的提出具有重要意義,。

（2）我們已經(jīng)在中國(guó) RCT 累積中做出了貢獻(xiàn)，但還需不斷的努力,，將 RCT 進(jìn)入轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)階段,，而專家共識(shí)是推動(dòng)進(jìn)程的重要手段。