急性冠脈綜合征（ACS）主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）,。其中 STEMI 發(fā)病機制通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導致冠狀動脈完全閉塞,，血供急劇減少或中斷,，心肌細胞缺血、損傷和壞死,。
根據(jù)這一機制，目前再灌注治療主要包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）,，溶栓既可使再灌注時間提前挽救瀕死心肌，又為后續(xù) PCI 治療爭取機會并提高治療效果,，因此溶栓是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選治療手段。本文摘錄并總結最新 STEMI 溶栓治療流程,，供大家共同學習。
1. 迅速確診 STEMI
主要依據(jù)癥狀及 T 波增寬增高,、ST-T 融合抬高作出早期診斷。需排除急性主動脈夾層和急性肺栓塞等胸痛相關疾病,。
2. 溶栓前危險評估
注：*我國推薦體重以＜50 kg 計分?？偡?16 分,，0-3 分低危，4-6 分中危,，7-16 分高危
注：1 mg/dl＝88.4μmmol/L。院內死亡風險：≤ 108 分低危,，109～140 分中危，＞140 分高危,；出院后 6 個月死亡風險：≤ 88 分低危，89～118 分中危,，＞118 分高危
3. 溶栓適應證和禁忌證
（1）溶栓適應證：①起病＜12 h,，年齡＜75 歲無禁忌證者；②起病 12～24 h,，如仍有胸痛或血流動力學不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者,；③年齡 ≥ 75 歲,，權衡利弊后減量或半量治療。
（2）溶栓禁忌證：
1）絕對禁忌證：
①既往腦出血史,；②腦血管結構異常,；③顱內惡性腫瘤；④3 個月內缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史,；⑤可疑或確診主動脈夾層,；⑥活動性出血或出血性素質（不包括月經(jīng)來潮）,；⑦3 個月內嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。
2）相對禁忌證：
①控制不良的高血壓（收縮壓 ≥ 180 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg）,，需控制收縮壓＜160 mmHg,；②胸外按壓時間＞10 min 或創(chuàng)傷性心肺復蘇操作,；③癡呆或其他顱內病變,；④3 周內創(chuàng)傷或進行過大手術或 4 周內發(fā)生過內臟出血；⑤2 周內進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺,；⑥感染性心內膜炎,；⑦妊娠,；⑧活動性消化性潰瘍,；⑨終末期腫瘤或嚴重肝腎疾?。虎庹谑褂每鼓幬?，國際標準化比值水平越高，出血風險越大,。
4. 溶栓流程
（1）溶栓前
1）常規(guī)處理：
①避免用力,，消除緊張情緒；
②首次醫(yī)療接觸（FMC）：10 分鐘內完成 12 導聯(lián)（必要時 18 導聯(lián)）心電圖初步確診 STEMI,，并預備除顫器,；20 分鐘內建立靜脈通路并取血化驗血常規(guī),、凝血功能 [活化部分凝血活酶時間（APTT）或活化凝血時間（ACT）]、電解質（特別是血鉀）,、心肌壞死標志物 [肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTnI 或 cTnT）]、隨機血糖,、血清肌酐（Scr）、B 型鈉尿肽（BNP）或氨基末端前體 B 型鈉尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚體（D-Dimer）；吸氧,；鎮(zhèn)靜止痛：如無禁忌，可予嗎啡 3 mg,，每 5 min 1 次，總量不超過 15 mg,；
③抗交感治療：如無禁忌,，早期小劑量予β受體阻滯劑；
④血管擴張劑：如無禁忌,，適量予硝酸甘油含服或靜脈應用；⑤糾正低鉀血癥：監(jiān)測血鉀水平,，如無禁忌，予靜脈補鉀,，使血鉀＞4.5 mmol/L,。
2）抗凝：
首選普通肝素，確診 STEMI 后立即靜注 5000U（60～80U/kg）,，繼以 12 U/（kg?h）靜滴,，溶栓及溶栓后應監(jiān)測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.5～2.0 倍（APTT 為 50～70 秒）,，通常需維持 48 h 左右，通常不以低分子肝素代替
3）抗血小板：
①如無禁忌證,，應立即口服阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300～600 mg（如高危和氯吡格雷耐藥傾向者,，予替格瑞洛 180 mg）,；②替羅非班：適用于重癥 STEMI 和溶栓失敗患者。
（2）溶栓時
1）原則：①溶栓必須在有效的抗凝抗血小板基礎上進行,；②首選特異性纖溶酶原激活劑 [如阿替普酶（rt-PA）,、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）,、替奈普酶（TNK-tPA）]，如無此類藥物,，予非特異性纖溶酶原激活劑 [尿激酶（UK）,、鏈激酶（SK）],。
2）方案：
Ⅰ.rt-PA：①全量法（90 min 總劑量 ≤ 100 mg）：普通肝素 5000U（60～80U/kg）靜注+rt-PA15 mg 靜注,，隨后 0.75 mg/kg 在 30 min 內靜滴完（≤ 50 mg），繼之 0.5 mg/kg 在 60 min 內靜滴完（≤ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kg?h）靜滴 48 h,；②半量法（90 min 總劑量 ≤ 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 專用溶劑，靜注 8 mg,，繼以 42 mg 于 90 分鐘內靜滴完,，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。
Ⅱ.Pro-UK（30 min 總劑量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水 3 min 靜注完,，余 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水 30 min 內靜滴完,，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。
Ⅲ.r-PA（10mU×2,，每次＞2 min）：10mU 溶于 5～10 ml 注射用水靜注＞2 min，30 min 后重復上述劑量,，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。
Ⅳ.TNK-tPA（30～50 mg）：30～50 mg 溶于 10 ml 生理鹽水中靜注完（如體重＜60 kg,，劑量為 30 mg,；體重每增加 10 kg,，劑量增加 5 mg,，最大劑量為 50 mg），普通肝素給藥方案同 rt-PA①。
Ⅴ.UK（30 min150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg）：UK150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg 溶于 100 ml 生理鹽水 30 分鐘內靜滴,，普通肝素給藥方案同 rt-PA①,。
（3）溶栓后
1）抗凝：普通肝素維持 48 h 后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：＜75 歲，1 mg/kg Q12 h 可予 8d,；≥ 75 歲,，0.75 mg/kg Q12 h 可予 8d；肌酐清除率＜30 ml/min,，1 mg/kg Qd,。
2）抗血小板：堅持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd 或替格瑞洛 90 mg Bid,，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid,。
3）β受體阻滯劑：如無禁忌證發(fā)病后 24 h 內予該類藥（低劑量起始+逐漸加量+長期使用）,。
4）ACEI/ARB：如無禁忌發(fā)病后 24 h 后予該類藥并長期使用,。
5）他?。旱兔芏戎鞍啄懝檀伎刂圃冢?.8 mmol/L,。
6）PCI：如有條件,，溶栓后 3～24 h 行冠脈造影,。
參考文獻
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