ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛,，持續(xù)超過 20 min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變,，心電圖具有典型的 ST 段抬高的一類急性心肌梗死,。本文主要撰述在 STEMI 中，不同導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高表現(xiàn)辨別相應(yīng)罪犯血管,。
營(yíng)養(yǎng)心臟的血管稱為冠狀動(dòng)脈,，起于主動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈開口起于左冠狀竇內(nèi),，其發(fā)出后至分支稱為左主干,，分支中第一個(gè)血管叫左前降支（LAD），前降支為左主干的直接延續(xù),，其供血給左室前壁中下部,、二尖瓣的前乳頭肌、左房,；第二個(gè)血管叫回旋支（lCX）,，回旋支幾乎呈直角起于左主干，沿心臟鈍緣向下行至心尖,，主要供血給左房,、左室前壁上部、左室外側(cè)壁,、正后壁及心臟膈面的左半部或全部,、二尖瓣的后乳頭?。挥夜跔顒?dòng)脈（RCA）開口于右冠狀竇內(nèi),，通過心臟右緣至心臟膈面,，其主要供血給右室、心臟膈面的右側(cè)或全部,、室間隔后 1/3,，冠脈造影呈 C 字型。
心肌梗死的心電圖急性期的心電圖表現(xiàn)分為三期：首先為超急性期：通常表現(xiàn)為 T 波高尖,，未出現(xiàn) ST 段抬高或者下移,，其次為進(jìn)展期：表現(xiàn)為 ST 段抬高或下移出現(xiàn)后，然后是梗死期,，也稱為 Q 波形成期：是指 Q 波出現(xiàn)后或 ST 段演變穩(wěn)定,，回到基線。
A. 超急性期（高尖 T 波）,；B. 進(jìn)展期或急性早期（ST段抬高）；C. 確認(rèn)期（Q波出現(xiàn)）
心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠脈供血區(qū)域的關(guān)系
左主干閉塞的體表心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)
（1）?? aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高
（2）?? V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（ST 段抬高幅度 STv1<STaVR）
（3）?? 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中大于 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低
（4）?? II,、AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低（左室基底部缺血）
一般 AVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高型心肌梗死多高度考慮左主干或?yàn)閻盒匀Р∽兊男碾妶D表現(xiàn),，其主要原因由于心臟向量整體除級(jí)方向?yàn)樽笄跋拢笾鞲砷_口于主動(dòng)脈,，于心臟向量中位于右上部,，靠近 AVR 導(dǎo)聯(lián)方向，故一般左主干閉塞心電圖表現(xiàn)多表現(xiàn) AVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，其余導(dǎo)聯(lián)大于 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，也被稱為「6+2」現(xiàn)象。
下壁心肌梗死時(shí)罪犯血管的定位
1. 右冠閉塞：ST 段抬高程度 STIII>STII,I 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,。
2. 右冠近端閉塞：V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ≥ 1 mm,，T 波直立。
3. 右冠遠(yuǎn)端閉塞：V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段在等電位線,，T 波直立,。
4. 回旋支閉塞：ST 段抬高程度 STIII<STII,I 導(dǎo)聯(lián) ST 段在等電位線或抬高，V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段在等電位線或壓低,，T 波倒置,。
在下壁心梗中，鑒別回旋支或右冠閉塞中,，首先要看 ST 段抬高程度,，如下圖 1 冠脈 CTA 中，右冠由右向左側(cè)走形,，而回旋支則由左向右側(cè)走形,。
再看圖 2 心電向量圖,，III 導(dǎo)聯(lián)在向量的偏右側(cè)（+120°），II 導(dǎo)聯(lián)在向量的偏左側(cè)（+60°）故在右冠閉塞時(shí)應(yīng)表現(xiàn)為 IIIST>IIST 的振幅程度,。
其次要重視 V4R 導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值,，V4R 導(dǎo)聯(lián)為右胸導(dǎo)聯(lián)，位于右鎖骨中線第五肋間,，其 T 波方向應(yīng)向下,，復(fù)級(jí)異常（T 波直立）說明有缺血的發(fā)生，在旋支心梗中 V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段應(yīng)位于等電位線或壓低,，T 波倒置,。
前壁心肌梗死時(shí)罪犯血管的定位
1. 第一間隔支和第一對(duì)角支近端閉塞：AVR 和 AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，II,III,AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（>2 mm）,V2-V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，V5，V6 導(dǎo)聯(lián)位于等電位線或下移,。（可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯）
2. 第一間隔支遠(yuǎn)端,，第一對(duì)角支近端閉塞：V2-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段不抬高,，III 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，II 導(dǎo)聯(lián)位于等電位線，I,，AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,。
3. 第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，第一間隔支近端閉塞：V1-V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，下壁 ST 段抬高,，尤其 III 導(dǎo)聯(lián)最為顯著，AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,。
4. 前降支遠(yuǎn)端閉塞：V3-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，II 導(dǎo)聯(lián)最為顯著,，AVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,。
左前降支閉塞時(shí)體表心電圖上會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變，前降支近端病變時(shí),，此時(shí)由于心肌缺血位于心底部,，所以下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段多鏡像性壓低；前降支中斷病變時(shí),，此時(shí)心肌缺血位于心前區(qū),，所以應(yīng)為后壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段鏡像型壓低，而下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段多無明顯的偏移,；遠(yuǎn)端病變時(shí),，缺血部位位于下壁（膈面）以及心尖區(qū),，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段多抬高。
心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈及其部位的流程
體表心電圖預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈的影響因素
1. ?ECG 判斷結(jié)果為主觀結(jié)果,，受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響以及有無足夠數(shù)量的追蹤記錄,、確切的發(fā)病時(shí)間的影響。
2. ?患者冠脈解剖變異（大小,、方向,、長(zhǎng)度）、閉塞水平,、側(cè)支循環(huán)的建立等往往會(huì)導(dǎo)致判斷失誤,。
3. 梗死面積的大小、室壁受累的厚度,、多部位梗死,、心室肥厚、左右束支傳導(dǎo)阻滯,、預(yù)激綜合征,、起搏器術(shù)后等很多因素，并且電解質(zhì)紊亂,，急性心包炎,，早復(fù)級(jí)綜合征等會(huì)干擾心肌梗死的診斷。
4. ?一些體表心電圖無異常的患者,，不能說明沒有冠狀動(dòng)脈缺血，有些無異?；颊呱踔翞閻盒匀Р∽?。
本文作者為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院王浩。
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