寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速（wide QRS wave tachycardia）為 QRS 波時(shí)限 ≥ 120 ms，心率 ≥ 100 bpm 的心動(dòng)過(guò)速,。
機(jī)制與分類
寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱 WRT）可由 6 種不同的機(jī)制引發(fā)：①各種室上性心動(dòng)過(guò)速,，伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯（多見(jiàn)于右束支阻滯圖形）,；②順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（經(jīng)房室結(jié)前傳）伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯；③各種不同室上性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)旁道前傳（多見(jiàn)于房室旁道）,；④逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（經(jīng)旁道前傳與經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎?；⑤房室折返性心?dòng)過(guò)速經(jīng) Mhaim 纖維（預(yù)激旁道的一種）前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)鳎虎奘倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）,。
WRT 中室性心動(dòng)過(guò)速占 80%,，故臨床處理 WRT 的原則均應(yīng)以室性處理原則為主，但應(yīng)用于室上性心動(dòng)過(guò)速處理的原則時(shí)反而有害,。室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支阻滯,，分支阻滯、心室起搏等約占 15%,。逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速約占 5%,。
臨床主要的 WRT 的鑒別方法
1．Brugada 四步法：
其中第四步根據(jù) V1、V6 形態(tài)支持室速,，其特征為：
①如呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時(shí) V1 或者 V2 呈 R,、qR、Rs 型：前耳較大的兔耳征,；V6 呈 QS 或者 R/S＜1,。
②呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時(shí) V1 或者 V2 ?r 波寬度＞30ms，或 RS 間期（R 波起點(diǎn)到 S 波最低點(diǎn)的時(shí)間）＞60ms,，而 V6 呈 QR 或 QS 波型,。
Brugada 四步法只適用于室速與室上速伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對(duì)于 SVT 伴旁道前傳的鑒別陽(yáng)性率低,。
2. AVR 四步法
第一步：AVR 導(dǎo)聯(lián)有初始 R 波,，為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)入下一步,；
第二步：r 波或者 q 波＞40ms,，為室速，否則進(jìn)入下一步,；
第三步：負(fù)向起始波的降支有頓挫,，為室速，否則進(jìn)入下一步,；
第四步：Vi/Vt ≤ 1 為室速,，Vi/Vt＞1 為室上速。
AVR 四步法對(duì)于診斷的敏感率達(dá) 96.5%,，特異性為 75%,。
Vi 以及 Vt 的測(cè)量為同一導(dǎo)聯(lián)雙相或多相 QRS 波群的起始 40 ms（也就是一個(gè)小格）和終末 40 ms 的電壓振幅之比，因?yàn)槿艏?dòng)發(fā)于心室,，心室傳導(dǎo)速度較慢,，則起始波應(yīng)較緩,，而若激動(dòng)發(fā)于浦肯野纖維，其傳導(dǎo)速度快則起始波較快,。
3. 支持室速的特異性心電圖特征
有以下任何一項(xiàng)存在,，即為室速：1）房室分離（特異性 100%）；2）心室?jiàn)Z獲,；3）室性融合波。
依據(jù)經(jīng)驗(yàn)的 WRT 鑒別方法
此鑒別方法為臨床心電學(xué)中多年總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn),，陽(yáng)性率高,，但未形成完整鑒別方法，僅為精簡(jiǎn)版,，適用于臨床中快速診斷及鑒別診斷 WRT 的圖形,。
1. ?胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性：胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示室速，特別是呈 QS 型負(fù)向同向性幾乎就是室速,，正向型需與 A 型預(yù)激鑒別,。
2. 額面電軸：左偏右偏傾向是室速，但是極度右偏（無(wú)人區(qū)電軸）幾乎僅見(jiàn)于室速,，陽(yáng)性率 100%,。簡(jiǎn)而言之 I 導(dǎo)主播向下，AVF 主波向下幾乎肯定是個(gè)室速,。
3. 心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)整：室性心動(dòng)過(guò)速 RR 間期比較規(guī)整,，而房顫伴預(yù)激，RR 間期差別較大,，而房顫伴預(yù)激多呈寬,、大、快,、亂的心電圖特征,，室速相對(duì)規(guī)整。
4. AVR 形態(tài)：一般 AVR 導(dǎo)聯(lián)單向 R 波,，高度懷疑室速,，因 AVR 位于西北象限（右上），正常心臟向量方向?yàn)樽笄跋?，所?duì)應(yīng)除級(jí)以及復(fù)級(jí)為先心房后心室,，故除級(jí)方向的改變對(duì)于診斷室速有一定意義。而在室上速中 AVR 導(dǎo)聯(lián)為 rSR 型或者為下降迅速的 QS 型,。
5．重視病史的必要性：心電圖為臨床常用的診療方法,，但是切勿就圖論圖一定要重視病史的重要性，患者為心梗后出現(xiàn)的 WRT,，幾乎肯定此次為一次室性心動(dòng)過(guò)速,，且多危及生命,，需要緊急處理。
6. 重視前后對(duì)比：一定要重視與發(fā)病之前的心電圖進(jìn)行對(duì)比,，主要為慢心律時(shí),，包括竇律中是否存在預(yù)激、固有的束支阻滯,、慢心律時(shí)是否為房顫等,。讀圖要前后對(duì)比，若慢心律中有預(yù)激表現(xiàn)（deta 波）而本次出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速不齊,，此次 WRT 多為房顫伴預(yù)激,，若慢心律時(shí)有已知的束支阻滯，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)形態(tài)與前束支阻滯形態(tài)相同,，則一般不考慮室速,。
7. 觀察室早：發(fā)生 WRT 的患者，尤其是反復(fù) WRT 的患者,，本身存在多種心律失常,，在慢心律時(shí)會(huì)出現(xiàn)室早，若室早形態(tài)與 WRT 時(shí)形態(tài)相同,，則說(shuō)明心室內(nèi)興奮點(diǎn)為同一位置,，則 WRT 時(shí)為室速，來(lái)源于心室肌,。
8. V1 導(dǎo)聯(lián)切跡：此處多鑒別呈左束支阻滯的圖形,，在 LBBB 圖形的 WRT 中，若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s,，且 S 波下降不光滑,，有頓挫及切跡，此處多為室速,。若 V1 或 V2 導(dǎo)聯(lián) S 波下降迅速,，無(wú)切跡以及頓挫則多為室上速，若 V1 或 V2 中有 r 波,，且時(shí)限窄（不到一個(gè)小格）則也為室上速,。
9. 頻率：室速的頻率多為 100-220 次/分，超過(guò) 220 次的室速很少見(jiàn),，故若心室率超過(guò) 220 次/分時(shí),，應(yīng)考慮旁路 1:1 傳導(dǎo)的房撲或房顫。仔細(xì)測(cè)量后者的 RR 間期一般差異較大,，多大于 50 ms,。若寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速在 150 次/分左右，則首先應(yīng)考慮房補(bǔ) 2:1 或室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳的可能,，但室速也是可能的,。
結(jié)語(yǔ)
以上基于臨床經(jīng)驗(yàn),，總結(jié)出寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別方法，適合在急診和突發(fā)情況下快速判讀,，并非絕對(duì),。行走江湖與其一招不會(huì)，不如了解些小技巧,，以備不時(shí)之需,。
本文作者為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院王浩。
