寬 QRS 波心動過速（wide QRS wave tachycardia）為 QRS 波時限 ≥ 120 ms,，心率 ≥ 100 bpm 的心動過速。
機(jī)制與分類
寬 QRS 波心動過速（以下簡稱 WRT）可由 6 種不同的機(jī)制引發(fā)：①各種室上性心動過速,，伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯（多見于右束支阻滯圖形）；②順向性房室折返性心動過速（經(jīng)房室結(jié)前傳）伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯；③各種不同室上性心動過速經(jīng)旁道前傳（多見于房室旁道）；④逆向性房室折返性心動過速（經(jīng)旁道前傳與經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎?；⑤房室折返性心動過速經(jīng) Mhaim 纖維（預(yù)激旁道的一種）前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)鳎虎奘倚孕膭舆^速（VT）。
WRT 中室性心動過速占 80%,，故臨床處理 WRT 的原則均應(yīng)以室性處理原則為主,，但應(yīng)用于室上性心動過速處理的原則時反而有害。室上性心動過速伴功能性或固定性束支阻滯,，分支阻滯、心室起搏等約占 15%,。逆向性房室折返性心動過速約占 5%,。
臨床主要的 WRT 的鑒別方法
1．Brugada 四步法：
其中第四步根據(jù) V1、V6 形態(tài)支持室速,，其特征為：
①如呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時 V1 或者 V2 呈 R,、qR、Rs 型：前耳較大的兔耳征,；V6 呈 QS 或者 R/S＜1,。
②呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時 V1 或者 V2 ?r 波寬度＞30ms，或 RS 間期（R 波起點到 S 波最低點的時間）＞60ms,，而 V6 呈 QR 或 QS 波型,。
Brugada 四步法只適用于室速與室上速伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于 SVT 伴旁道前傳的鑒別陽性率低,。
2. AVR 四步法
第一步：AVR 導(dǎo)聯(lián)有初始 R 波,，為室性心動過速，否則進(jìn)入下一步,；
第二步：r 波或者 q 波＞40ms,，為室速，否則進(jìn)入下一步,；
第三步：負(fù)向起始波的降支有頓挫,，為室速，否則進(jìn)入下一步,；
第四步：Vi/Vt ≤ 1 為室速,，Vi/Vt＞1 為室上速。
AVR 四步法對于診斷的敏感率達(dá) 96.5%,，特異性為 75%,。
Vi 以及 Vt 的測量為同一導(dǎo)聯(lián)雙相或多相 QRS 波群的起始 40 ms（也就是一個小格）和終末 40 ms 的電壓振幅之比，因為若激動發(fā)于心室,，心室傳導(dǎo)速度較慢,，則起始波應(yīng)較緩，而若激動發(fā)于浦肯野纖維,，其傳導(dǎo)速度快則起始波較快,。
3. 支持室速的特異性心電圖特征
有以下任何一項存在，即為室速：1）房室分離（特異性 100%）；2）心室奪獲,；3）室性融合波,。
依據(jù)經(jīng)驗的 WRT 鑒別方法
此鑒別方法為臨床心電學(xué)中多年總結(jié)出的經(jīng)驗，陽性率高,，但未形成完整鑒別方法,，僅為精簡版，適用于臨床中快速診斷及鑒別診斷 WRT 的圖形,。
1. ?胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性：胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示室速,，特別是呈 QS 型負(fù)向同向性幾乎就是室速，正向型需與 A 型預(yù)激鑒別,。
2. 額面電軸：左偏右偏傾向是室速,，但是極度右偏（無人區(qū)電軸）幾乎僅見于室速，陽性率 100%,。簡而言之 I 導(dǎo)主播向下,，AVF 主波向下幾乎肯定是個室速。
3. 心動過速是否規(guī)整：室性心動過速 RR 間期比較規(guī)整,，而房顫伴預(yù)激,，RR 間期差別較大，而房顫伴預(yù)激多呈寬,、大,、快、亂的心電圖特征,，室速相對規(guī)整,。
4. AVR 形態(tài)：一般 AVR 導(dǎo)聯(lián)單向 R 波，高度懷疑室速,，因 AVR 位于西北象限（右上）,，正常心臟向量方向為左前下，所對應(yīng)除級以及復(fù)級為先心房后心室,，故除級方向的改變對于診斷室速有一定意義,。而在室上速中 AVR 導(dǎo)聯(lián)為 rSR 型或者為下降迅速的 QS 型。
5．重視病史的必要性：心電圖為臨床常用的診療方法,，但是切勿就圖論圖一定要重視病史的重要性,，患者為心梗后出現(xiàn)的 WRT，幾乎肯定此次為一次室性心動過速,，且多危及生命,，需要緊急處理。
6. 重視前后對比：一定要重視與發(fā)病之前的心電圖進(jìn)行對比,，主要為慢心律時,，包括竇律中是否存在預(yù)激,、固有的束支阻滯、慢心律時是否為房顫等,。讀圖要前后對比,，若慢心律中有預(yù)激表現(xiàn)（deta 波）而本次出現(xiàn)的心動過速不齊，此次 WRT 多為房顫伴預(yù)激,，若慢心律時有已知的束支阻滯,，發(fā)生心動過速時形態(tài)與前束支阻滯形態(tài)相同，則一般不考慮室速,。
7. 觀察室早：發(fā)生 WRT 的患者,，尤其是反復(fù) WRT 的患者，本身存在多種心律失常,，在慢心律時會出現(xiàn)室早,，若室早形態(tài)與 WRT 時形態(tài)相同,，則說明心室內(nèi)興奮點為同一位置,，則 WRT 時為室速，來源于心室肌,。
8. V1 導(dǎo)聯(lián)切跡：此處多鑒別呈左束支阻滯的圖形,，在 LBBB 圖形的 WRT 中，若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s,，且 S 波下降不光滑,，有頓挫及切跡，此處多為室速,。若 V1 或 V2 導(dǎo)聯(lián) S 波下降迅速,，無切跡以及頓挫則多為室上速，若 V1 或 V2 中有 r 波,，且時限窄（不到一個小格）則也為室上速,。
9. 頻率：室速的頻率多為 100-220 次/分，超過 220 次的室速很少見,，故若心室率超過 220 次/分時,，應(yīng)考慮旁路 1:1 傳導(dǎo)的房撲或房顫。仔細(xì)測量后者的 RR 間期一般差異較大,，多大于 50 ms,。若寬 QRS 波心動過速在 150 次/分左右，則首先應(yīng)考慮房補 2:1 或室上性心動過速伴差傳的可能,，但室速也是可能的,。
結(jié)語
以上基于臨床經(jīng)驗，總結(jié)出寬 QRS 波心動過速鑒別方法,，適合在急診和突發(fā)情況下快速判讀,，并非絕對。行走江湖與其一招不會，不如了解些小技巧,，以備不時之需,。
本文作者為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院王浩。
