現實生活中總有些剪不斷理還亂的愛恨糾葛,，例如梁山伯與祝英臺能化為蝴蝶翩翩起舞,、牛郎織女一年一度的鵲橋相會，以及許仙與白蛇的美麗傳說,。
情比金堅終究難得,，本期心血管時間（微信號：dxy_heart_today），咱們就來了解一位「情感多變」的主角—T 波。
在心電圖的所有波形中,，T 波是最難解釋的,。正常與異常之間的界限不清晰，結構和功能的障礙均可以引起相似的復級異常波形,。在細胞電生理中,，有助于更好的理解心室正常和異常的復極，那么正常的 T 波形態(tài)主要是由于心室動作電位 3 相的非同步性決定的,。如果與心室動作電位的平滑過程保持一致,，那么 T 波將會是圓滑的，T 波含有 10 個周期每秒的極低頻成分,。T 波的特征有利于區(qū)別 P 波以及 T 波,，P 波切跡往往是象征著高頻成分。當胸導聯的 T 波出現切跡時,，次極點與 P 波成分意義相同,。
T 波為何應是正向？
在正常的心室激動過程中,，由于電張力的作用使心室先除極部位的心肌動作電位時限長,，不應期長，而后除極的心室部位時限短,，不應期短,，所以先除極的后復極，除極從心底部到心尖部,，心內膜向心外膜,，復極時心外膜早于心內膜，心臟復極首先發(fā)生在心尖部的心外膜,，從而使心電圖上的 T 波方向與 QRS 波方向相同,。
所以說正常的 T 波均應為正向的 T 波，正如我們所知,，T 波倒置多見于心肌缺血情況,，但是直立的 T 波就不會缺血了嗎？難道所有倒置的 T 波都為心肌缺血嗎,？
幾種常見的 T 波改變
1. 心內膜心肌缺血：
由于缺血部分心肌的復極較正常的時間更為延遲,，在最后的心肌復極已沒有其他可以與之抗衡的心電向量存在,，所以使心內膜部分的心肌復極顯得十分突出,，在面向缺血區(qū)的導聯出現與 QRS 波主波一致的高聳的 T 波。
圖 1 急性前側壁心肌梗死,，T 波高聳
2.Wellens 綜合征：
1982 年 Wellens 和 Zwaan 等首次描述了一組心電圖胸前導聯特征性 T 波改變及演變?yōu)樘攸c的心絞痛患者,，出現這種心電圖變化的原因在于心肌頓抑。其主要表現在胸痛發(fā)作時心電圖表現胸前導聯（V2，V3）導聯 T 波直立或雙相 T 波,，胸痛緩解后表現為 T 波倒置,，在胸痛急診接診中誤診率大，是一種高危的不穩(wěn)定型心絞痛,，提示前降支嚴重狹窄,。圖二為一白人男性胸痛發(fā)生及緩解后的心電圖改變。造影提示前降支狹窄近 99%
圖 2a 胸痛發(fā)作時
圖 2b 胸痛緩解后
3. de Winter 綜合征：
本病以 ST 段上斜型壓低為特異型表現,，心電圖表現中有 T 波高聳,，故在此論之。在 2008 年 de Winter 等首先報道了一例 ST 段不抬高但與左前降支近端閉塞有關的心肌梗死心電圖,，其主要特點為 ST 段改變?yōu)樯闲毙?ST 段壓低,，T 波高聳，aVR 導聯 ST 段輕度抬高,。多見于前降支 CTO,，急需介入治療，若忽視會出現災難性后果,。
圖 3a ?de Winter 心電圖表現
圖 3b De Winter 特征性的 T 波高聳
4. 尼亞加拉瀑布 T 波：
Niagara T wave 是由美國哈佛醫(yī)學院 Hurst JW 教授于 2001 年命名,。這是一種腦血管意外患者出現的一種特殊形態(tài)的巨大倒置 T 波，也曾被稱為腦型 T 波或神經源性 T 波,，其主要心電圖表現為：
① 巨大倒置 T 波：倒置 T 波的振幅多屬>10 mm,，部分可達 20 mm 以上。
?②T 波寬大畸形,，T 波多呈不對稱倒置,。
?③QTc 間期顯著延長：均延長在 29% 以上。
④部分出現大的 U 波,，振幅常>1 mm,。
⑤T 波演變迅速，多數臨床癥狀改善消失,?？砂橛?ST 段改變和快速室性心律失常。心電圖表現如圖四
圖 4 Niagara T wave
5. 心肌缺血冠狀 T 波：
在急性心肌梗死后可出現巨大深倒的 T 波,，并且 T 波逐漸變淺至低平,、直立。冠狀 T 波頂尖,、內角小并且 T 波形態(tài)窄,，冠狀 T 波的出現常提示急性心肌梗死患者梗死相關血管再通，隨著 T 波倒置的幅度增加,，存活心肌與之正相關性,。相關心電圖見圖5 ,。
圖 5 冠狀 T 波
尼亞加拉瀑布 T 波類似于冠狀 T 波，二者在臨床上鑒別方法如下：
6. 心尖肥厚型心肌?。?/p>
肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病,，主要表現為室間隔與左室非對稱性增厚，心尖肥厚型心肌病為其少見類型,。心電圖表現為：
（1）倒置的 T 波出現在 V4-V6 導聯,，倒置的 T 波電壓異常升高，V4>V5,，T 波雙支略不對稱,；
（2）伴有中胸以及左胸導聯的 R 波振幅升高；
（3）伴有胸前導聯以及肢體導聯的 ST 段明顯壓低,；
（4）多次心電圖中沒有特征性變化,；
（5）心電圖中無異常 Q 波。本病診斷依據超聲以及 MRI 特異性高,。如圖6 ,。
圖 6 心尖肥厚型心肌病
7. 高鉀血癥：
血清鉀＞5.5 mmol/L 時，為高鉀血癥,，此時心肌細胞對鉀離子通透性增加,，3 相時間縮短，坡度變陡,。心電圖表現 T 波高聳,，基底部變窄，呈帳篷狀,。QT 間期縮短,。如圖7 。
圖 7 患者,，男性 38 歲,，既往 1 型糖尿病病史，途中 T 波在 V2-V6 導聯高尖,，血清鉀為 6.9 mmol/L
8. 持續(xù)幼稚型 T 波：
持續(xù)幼稚型 T 波也成為「幼年型 T 波」,、「童稚型 T 波」或者「單純 T 波倒置綜合征」是指正常成人同時有 2 個或 2 個異常的右胸導聯 T 波倒置，改變類似于正常兒童或青少年,。心電圖表現 T 波倒置僅見于 V1-V4 導聯,，而 V5-V6 和肢體導聯的 T 波正常；T 波倒置的深度<0.5mv,；深吸氣可使倒置的 T 波轉為直立,。本例 T 波倒置多為一種正常的 T 波變異，需要與 ARVC 相鑒別,。
9. 圓頂尖角型 T 波：
圓頂尖角型 T 波是指在 12 導聯心電圖的部分導聯（常為右胸 V1-V3 或者 V3R 導聯）,，T 波呈現特征性雙峰，其前半部呈圓頂型,，后半部呈尖角型,，該型 T 波僅見于先心病患兒，尤其是室間隔缺損者,，又稱先天性 T 波,。
10.T 波記憶現象：
T 波記憶現象也被稱為電張調整性 T 波，是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的 T 波變化,，是心臟適應異常的心室激動順序改變,，通過電張調整，使 T 波方向與改變前的 QRS 波方向一致的 T 波改變,。一般電張性 T 波改變包括以下幾個條件：
①臨床上無器質性心臟病依據（右心室心尖部臨時或者永久性起搏后的電張調整性 T 波不受此限制,，但要求起搏前 T 波正常）；
②T 波改變的極性與心臟激動順序改變時 QRS 波主波方向一致,；
③T 波改變前無 ST 段移位,，T 波改變未經任何處理可自行恢復。多見于右心室起搏后電張調整性 T 波,，特發(fā)性室性心動過速終止后電張性調整后 T 波還有后間隔預激綜合征伴電張調整性 T 波,。本例為一左室特發(fā)性室速經復律后出現了 T 波記憶現象。如圖 8 ,、圖 9,。
圖 8 患者因心悸入院，入院后心電圖提示來源于左后分支的左室特發(fā)性室速
圖 9 轉復后倒置的 T 波
圍繞著 T 波的愛恨糾葛在這里都所述一二了,，臨床中還存在全導聯 T 波倒置,，肺栓塞心電圖中 T 波的變化和見于瘦長型人的孤立型負向 T 波等等，不在一一論述,，希望可以豐富各位同仁在臨床中看到倒置或者高聳的 T 波后能多一些思路,，并且可以減少誤診。
本文圖片部分由本人收藏,，部分來源于網絡,，僅供學習之用。
