現(xiàn)實生活中總有些剪不斷理還亂的愛恨糾葛,，例如梁山伯與祝英臺能化為蝴蝶翩翩起舞、牛郎織女一年一度的鵲橋相會,，以及許仙與白蛇的美麗傳說,。
情比金堅終究難得，本期心血管時間（微信號：dxy_heart_today）,，咱們就來了解一位「情感多變」的主角—T 波,。
在心電圖的所有波形中，T 波是最難解釋的,。正常與異常之間的界限不清晰,，結(jié)構(gòu)和功能的障礙均可以引起相似的復(fù)級異常波形。在細胞電生理中,，有助于更好的理解心室正常和異常的復(fù)極,，那么正常的 T 波形態(tài)主要是由于心室動作電位 3 相的非同步性決定的。如果與心室動作電位的平滑過程保持一致,，那么 T 波將會是圓滑的,，T 波含有 10 個周期每秒的極低頻成分。T 波的特征有利于區(qū)別 P 波以及 T 波,，P 波切跡往往是象征著高頻成分,。當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)的 T 波出現(xiàn)切跡時，次極點與 P 波成分意義相同,。
T 波為何應(yīng)是正向,？
在正常的心室激動過程中，由于電張力的作用使心室先除極部位的心肌動作電位時限長,，不應(yīng)期長,，而后除極的心室部位時限短，不應(yīng)期短,，所以先除極的后復(fù)極,，除極從心底部到心尖部,，心內(nèi)膜向心外膜，復(fù)極時心外膜早于心內(nèi)膜,，心臟復(fù)極首先發(fā)生在心尖部的心外膜,，從而使心電圖上的 T 波方向與 QRS 波方向相同。
所以說正常的 T 波均應(yīng)為正向的 T 波,，正如我們所知,，T 波倒置多見于心肌缺血情況，但是直立的 T 波就不會缺血了嗎,？難道所有倒置的 T 波都為心肌缺血嗎,？
幾種常見的 T 波改變
1. 心內(nèi)膜心肌缺血：
由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常的時間更為延遲，在最后的心肌復(fù)極已沒有其他可以與之抗衡的心電向量存在,，所以使心內(nèi)膜部分的心肌復(fù)極顯得十分突出,，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與 QRS 波主波一致的高聳的 T 波。
圖 1 急性前側(cè)壁心肌梗死,，T 波高聳
2.Wellens 綜合征：
1982 年 Wellens 和 Zwaan 等首次描述了一組心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)特征性 T 波改變及演變?yōu)樘攸c的心絞痛患者,，出現(xiàn)這種心電圖變化的原因在于心肌頓抑。其主要表現(xiàn)在胸痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V2,，V3）導(dǎo)聯(lián) T 波直立或雙相 T 波,，胸痛緩解后表現(xiàn)為 T 波倒置，在胸痛急診接診中誤診率大,，是一種高危的不穩(wěn)定型心絞痛,，提示前降支嚴重狹窄。圖二為一白人男性胸痛發(fā)生及緩解后的心電圖改變,。造影提示前降支狹窄近 99%
圖 2a 胸痛發(fā)作時
圖 2b 胸痛緩解后
3. de Winter 綜合征：
本病以 ST 段上斜型壓低為特異型表現(xiàn),，心電圖表現(xiàn)中有 T 波高聳，故在此論之,。在 2008 年 de Winter 等首先報道了一例 ST 段不抬高但與左前降支近端閉塞有關(guān)的心肌梗死心電圖,，其主要特點為 ST 段改變?yōu)樯闲毙?ST 段壓低，T 波高聳,，aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度抬高,。多見于前降支 CTO，急需介入治療,，若忽視會出現(xiàn)災(zāi)難性后果,。
圖 3a ?de Winter 心電圖表現(xiàn)
圖 3b De Winter 特征性的 T 波高聳
4. 尼亞加拉瀑布 T 波：
Niagara T wave 是由美國哈佛醫(yī)學(xué)院 Hurst JW 教授于 2001 年命名。這是一種腦血管意外患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置 T 波,，也曾被稱為腦型 T 波或神經(jīng)源性 T 波,，其主要心電圖表現(xiàn)為：
① 巨大倒置 T 波：倒置 T 波的振幅多屬>10 mm，部分可達 20 mm 以上,。
?②T 波寬大畸形,，T 波多呈不對稱倒置,。
?③QTc 間期顯著延長：均延長在 29% 以上。
④部分出現(xiàn)大的 U 波,，振幅常>1 mm,。
⑤T 波演變迅速，多數(shù)臨床癥狀改善消失,?？砂橛?ST 段改變和快速室性心律失常。心電圖表現(xiàn)如圖四
圖 4 Niagara T wave
5. 心肌缺血冠狀 T 波：
在急性心肌梗死后可出現(xiàn)巨大深倒的 T 波,，并且 T 波逐漸變淺至低平,、直立。冠狀 T 波頂尖,、內(nèi)角小并且 T 波形態(tài)窄，冠狀 T 波的出現(xiàn)常提示急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管再通,，隨著 T 波倒置的幅度增加,，存活心肌與之正相關(guān)性。相關(guān)心電圖見圖5 ,。
圖 5 冠狀 T 波
尼亞加拉瀑布 T 波類似于冠狀 T 波,，二者在臨床上鑒別方法如下：
6. 心尖肥厚型心肌病：
肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病,，主要表現(xiàn)為室間隔與左室非對稱性增厚,，心尖肥厚型心肌病為其少見類型。心電圖表現(xiàn)為：
（1）倒置的 T 波出現(xiàn)在 V4-V6 導(dǎo)聯(lián),，倒置的 T 波電壓異常升高,，V4>V5，T 波雙支略不對稱,；
（2）伴有中胸以及左胸導(dǎo)聯(lián)的 R 波振幅升高,；
（3）伴有胸前導(dǎo)聯(lián)以及肢體導(dǎo)聯(lián)的 ST 段明顯壓低；
（4）多次心電圖中沒有特征性變化,；
（5）心電圖中無異常 Q 波,。本病診斷依據(jù)超聲以及 MRI 特異性高。如圖6 ,。
圖 6 心尖肥厚型心肌病
7. 高鉀血癥：
血清鉀＞5.5 mmol/L 時,，為高鉀血癥，此時心肌細胞對鉀離子通透性增加,，3 相時間縮短,，坡度變陡。心電圖表現(xiàn) T 波高聳,，基底部變窄,，呈帳篷狀,。QT 間期縮短。如圖7 ,。
圖 7 患者,，男性 38 歲，既往 1 型糖尿病病史,，途中 T 波在 V2-V6 導(dǎo)聯(lián)高尖,，血清鉀為 6.9 mmol/L
8. 持續(xù)幼稚型 T 波：
持續(xù)幼稚型 T 波也成為「幼年型 T 波」、「童稚型 T 波」或者「單純 T 波倒置綜合征」是指正常成人同時有 2 個或 2 個異常的右胸導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,，改變類似于正常兒童或青少年,。心電圖表現(xiàn) T 波倒置僅見于 V1-V4 導(dǎo)聯(lián)，而 V5-V6 和肢體導(dǎo)聯(lián)的 T 波正常,；T 波倒置的深度<0.5mv,；深吸氣可使倒置的 T 波轉(zhuǎn)為直立。本例 T 波倒置多為一種正常的 T 波變異,，需要與 ARVC 相鑒別,。
9. 圓頂尖角型 T 波：
圓頂尖角型 T 波是指在 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的部分導(dǎo)聯(lián)（常為右胸 V1-V3 或者 V3R 導(dǎo)聯(lián)），T 波呈現(xiàn)特征性雙峰,，其前半部呈圓頂型,，后半部呈尖角型，該型 T 波僅見于先心病患兒,，尤其是室間隔缺損者,，又稱先天性 T 波。
10.T 波記憶現(xiàn)象：
T 波記憶現(xiàn)象也被稱為電張調(diào)整性 T 波,，是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的 T 波變化,，是心臟適應(yīng)異常的心室激動順序改變，通過電張調(diào)整,，使 T 波方向與改變前的 QRS 波方向一致的 T 波改變,。一般電張性 T 波改變包括以下幾個條件：
①臨床上無器質(zhì)性心臟病依據(jù)（右心室心尖部臨時或者永久性起搏后的電張調(diào)整性 T 波不受此限制，但要求起搏前 T 波正常）,；
②T 波改變的極性與心臟激動順序改變時 QRS 波主波方向一致,；
③T 波改變前無 ST 段移位，T 波改變未經(jīng)任何處理可自行恢復(fù),。多見于右心室起搏后電張調(diào)整性 T 波,，特發(fā)性室性心動過速終止后電張性調(diào)整后 T 波還有后間隔預(yù)激綜合征伴電張調(diào)整性 T 波。本例為一左室特發(fā)性室速經(jīng)復(fù)律后出現(xiàn)了 T 波記憶現(xiàn)象,。如圖 8 ,、圖 9。
圖 8 患者因心悸入院,，入院后心電圖提示來源于左后分支的左室特發(fā)性室速
圖 9 轉(zhuǎn)復(fù)后倒置的 T 波
圍繞著 T 波的愛恨糾葛在這里都所述一二了,，臨床中還存在全導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,，肺栓塞心電圖中 T 波的變化和見于瘦長型人的孤立型負向 T 波等等，不在一一論述,，希望可以豐富各位同仁在臨床中看到倒置或者高聳的 T 波后能多一些思路,，并且可以減少誤診。
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