ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理基礎(chǔ)主要是在冠狀動(dòng)脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓,，病理學(xué)形態(tài)研究證實(shí) STEMI 患者冠脈內(nèi)含有大量纖維蛋白的紅色血栓,。盡早進(jìn)行血運(yùn)重建對(duì) STEMI 患者短期院內(nèi)死亡及長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義,。

傳統(tǒng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指預(yù)擴(kuò)球囊在無(wú)血栓抽吸的情況下,，直接擴(kuò)張閉塞部位附近的斑塊和血栓,，斑塊碎屑及血栓隨血流前行致遠(yuǎn)端血管栓塞或者微血管阻塞,，從而發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,。

中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016版）推薦，對(duì)于 STEMI 患者,，不推薦直接 PCI 前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸 (Ⅲ,，A)。 但在直接 PCI 時(shí),，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者 (如血栓負(fù)荷較重,、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸,，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用 (Ⅱb,，C)。

血栓抽吸在有效減少血栓負(fù)荷的同時(shí),，由于血栓抽吸操作不規(guī)范或其他原因?qū)е鲁槲鼘?dǎo)管孔道血栓脫落,，各個(gè)臟器均可能成為栓塞靶點(diǎn)，其中包括冠狀動(dòng)脈非罪犯血管的栓塞,。

下圖一例急診 STEMI 患者冠脈造影示前降支根部完全閉塞,。患者為中年男性,，此次急性心肌梗死考慮血栓性閉塞可能性大,，首選血栓抽吸降低血栓負(fù)荷，預(yù)防無(wú)復(fù)流發(fā)生,。

作為術(shù)者,，決定實(shí)施介入操作前,，充分告知患者家屬各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，需著重強(qiáng)調(diào)抽吸導(dǎo)管回撤過(guò)程中,，極有可能出現(xiàn)血栓由抽吸導(dǎo)管頭端脫落致回旋支動(dòng)脈栓塞可能,。患者前降支根部閉塞造成廣泛前壁心肌梗死,，如若血栓脫落致回旋支,，對(duì)患者而言無(wú)疑是災(zāi)難性后果。

圖 1 一例急診 STEMI 患者,，造影示前降支根部完全閉塞

那么,，如何有效防范抽吸導(dǎo)管回撤至回旋支開(kāi)口時(shí)血栓脫落呢？根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn),，以下幾種防范措施可作為參考,。

1. 傳統(tǒng)方法?

嚴(yán)格按照血栓抽吸操作規(guī)范，保持持續(xù)負(fù)壓情況下緩慢回撤抽吸導(dǎo)管,。

如若血栓負(fù)荷重,，加之 Export 導(dǎo)管頭端孔道較小，使吸附于頭端的血栓在回撤過(guò)程中易脫落致臟器栓塞,。

圖 2 Medtronic Export 血栓抽吸導(dǎo)管

2. 球囊封堵 5 進(jìn) 6 子母導(dǎo)管方法

送入 LAD 遠(yuǎn)端兩根指引導(dǎo)絲,，一根指引導(dǎo)絲作為保護(hù)預(yù)留在 LAD 遠(yuǎn)端，另一根指引導(dǎo)絲上穿一枚 1.5 mm 預(yù)擴(kuò)球囊至病變部位附近,，通過(guò)穿有球囊的一根指引導(dǎo)絲送入子母導(dǎo)管至病變部位,，子母導(dǎo)管尾端接負(fù)壓注射器。

抽吸完畢后,，回撤 1.5 mm 預(yù)擴(kuò)球囊至子母導(dǎo)管頭端,，8atm 擴(kuò)張球囊封堵子母導(dǎo)管頭端防治血栓脫落，抽吸完畢后連同指引導(dǎo)絲,、子母導(dǎo)管及球囊一并回撤至體外,。沖洗子母導(dǎo)管后，通過(guò)子母導(dǎo)管送入 Export 抽吸導(dǎo)管于病變部位反復(fù)抽吸后,，回撤 Export 抽吸導(dǎo)管至子母導(dǎo)管內(nèi),。最后，一并撤出子母導(dǎo)管及其中的 Export 抽吸導(dǎo)管至體外,。

圖 3 TERUMO 5 進(jìn) 6 指引導(dǎo)管 Heartrail II 子母導(dǎo)管送入 6F 指引導(dǎo)管

圖 4 5 進(jìn) 6 子母導(dǎo)管于變部位附近反復(fù)抽吸

圖 5 大量血栓影

圖 6 5 進(jìn) 6 子母導(dǎo)管抽出的塊狀紅色血栓

3. 雙血栓抽吸導(dǎo)管方法

由右橈動(dòng)脈入路指引導(dǎo)管送入 LAD Export 抽吸導(dǎo)管抽吸的同時(shí),，通過(guò)左橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈入路指引導(dǎo)管漂浮于冠狀竇口部方法,，于 LCX 遠(yuǎn)端預(yù)埋一 Export 血栓抽吸導(dǎo)管,，如發(fā)現(xiàn)血栓脫落致 LCX，立即開(kāi)啟抽吸導(dǎo)管尾端負(fù)壓裝置,。

總結(jié)

使用傳統(tǒng)方法,，上圖塊狀紅色血栓吸附于 Export 抽吸導(dǎo)管頭端,，在回撤 Export 時(shí)極有可能出現(xiàn)血栓脫落至回旋支動(dòng)脈。

然而,，對(duì) LAD 根部已完全閉塞的患者而言,，此種并發(fā)癥無(wú)疑是雪上加霜。利用球囊封堵 5 進(jìn) 6 子母導(dǎo)管的方法,，步驟雖稍有繁瑣,，但防止血栓脫落致栓塞風(fēng)險(xiǎn)最有效。采用防治性措施的雙抽吸導(dǎo)管方法,，對(duì)防止血栓脫落亦具有較高的有效性和安全性,。