房室傳導(dǎo)阻滯是臨床導(dǎo)致緩慢性心律失常最常見的原因,，今天咱們就來聊聊這個(gè)話題,。

房室傳導(dǎo)阻滯，指的是激動(dòng)被阻礙在心房和心室之間,，不能下傳心室,。正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，從上至下依次為房室結(jié),、希氏束及左右束支,，房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于上述傳導(dǎo)通路的任何部位（圖 1）。

圖 1 正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)（從上至下依次為房室結(jié),、希氏束及左右束支）

籠統(tǒng)來說,，房室傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯程度可分為一、二和三度房室傳導(dǎo)阻滯,，所有 P 波均能下傳心室者,，稱為一度房室傳導(dǎo)阻滯，實(shí)際上一度房室傳導(dǎo)阻滯是個(gè)「錯(cuò)誤」的命名,，因其并未出現(xiàn) P 波不能下傳,，叫房室傳導(dǎo)「延遲」比阻滯更為確切。

二度房室傳導(dǎo)阻滯指部分 P 波不能下傳心室者,，又可分為二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯及二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯,。在二度房室傳導(dǎo)阻滯中，有一種特殊類型,，P 波交替下傳心室者,，稱為 2:1 阻滯。連續(xù) 2 個(gè)以上 P 波不能下傳心室者,，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯,。三度房室傳導(dǎo)阻滯指所有 P 波均不能下傳心室者，此時(shí)房室分離,，P 波和 QRS 波之前沒有任何傳導(dǎo)和被傳導(dǎo)的關(guān)系,。

（一）如何從心電圖上識(shí)別各類型房室傳導(dǎo)阻滯？

簡易上手版：

咱們先簡單總結(jié)下各型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的識(shí)別：

• 如所有 P 波均能夠下傳心室,，PR 間期固定延長，則為一度房室傳導(dǎo)阻滯,；

• 如存在明顯的房室分離,，P 波和 QRS 波完全無關(guān)，則為三度房室傳導(dǎo)阻滯,；

• 上述兩種情況均不符合者,，為二度房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)看 PR 間期,，PR 間期不固定者,，為二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯,，PR 間期固定者，為二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯,。

好的,，了解完這些，咱們來仔細(xì)探究,。

一度房室傳導(dǎo)阻滯

表現(xiàn)為 PR 間期均一延長,，PR 間期固定，但均長于 200ms,，如圖 2 所示,。

圖 2 一度房室傳導(dǎo)阻滯，可見 PR 間期明顯延長,，P 波已和 T 波重疊

二度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為 I 型和 II 型,，I 型 PR 間期不固定，存在 PR 間期逐漸延長,，然后出現(xiàn) P 波不能傳導(dǎo)至心室,，P 波脫落的規(guī)律，又稱為文氏現(xiàn)象,；II 型 PR 間期固定,，表現(xiàn)為 P 波突然不能傳導(dǎo)至心室，而脫落 P 波前后的 PR 間期均是恒定不變的,，二度 I 型和 II 型心電圖對(duì)比見圖 3,。

圖 3 二度 I 型和 II 型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖對(duì)比

2:1 房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為典型的 P 波交替?zhèn)鲗?dǎo)至心室的規(guī)律（圖 4）。

圖 4 ?2:1 房室傳導(dǎo)阻滯,，可見 P 波交替下傳

三度房室傳導(dǎo)阻滯

三度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為房室分離,，即心房活動(dòng)和心室活動(dòng)毫無關(guān)聯(lián)，P 波是 P 波,，QRS 波是 QRS 波，P 波和 QRS 波之間無任何聯(lián)系,，PR 間期也是隨機(jī)分布不固定的,，但 PP 間期和 RR 間期常常是固定的（圖 5）。

圖 5 三度房室傳導(dǎo)阻滯,，存在明顯房室分離，P 波和 QRS 波無關(guān)

（二）各型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在哪,？預(yù)后有何不同,？

房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于房室結(jié)-希氏束-左右束支這個(gè)房室傳導(dǎo)通路的任何部位（圖 1），除了根據(jù) P 波下傳心室被阻滯的程度分成一、二,、三度外,，我們尚需考慮房室傳導(dǎo)阻滯的部位，為什么呢,？

房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后，除了和阻滯的程度相關(guān)外,，也可阻滯發(fā)生的部位有關(guān),，因而了解房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位，至關(guān)重要,。

比如一度房室傳導(dǎo)阻滯,，心電圖上均表現(xiàn)為 PR 間期延長，但其阻滯部位可以在房室結(jié),，也可以在希氏束或以下（圖 6）,。對(duì)于阻滯部位在房室結(jié)者，因而阻滯后有交接區(qū)代償,，預(yù)后相對(duì)較好,，而阻滯部位在希氏束及以下者，容易突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，心室代償不充分而預(yù)后較差,。

圖 6 一度房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖均表現(xiàn)為 PR 間期延長,，但其阻滯部位可以在房室結(jié),，也可以在希氏束

二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位常在房室結(jié)（圖 7），因房室結(jié)具有遞減傳導(dǎo)性質(zhì),，存在相對(duì)不應(yīng)期,，因而其 PR 間期可呈現(xiàn)為逐漸延長，再延長,，之后 P 波脫落的現(xiàn)象,，即通常所說的文氏現(xiàn)象。

圖 7 二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯,，阻滯部位位于房室結(jié)

而二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位在希氏束（圖 8）,，其傳導(dǎo)具有全或無的特點(diǎn)，即只有能傳導(dǎo)和不能傳導(dǎo)兩個(gè)選項(xiàng),，所以不會(huì)出現(xiàn) PR 間期逐漸延長這種變化,。II 型者阻滯部位更低，進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更大,，遠(yuǎn)期預(yù)后也更差,。

圖 8 二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位位于希氏束

三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在房室結(jié)，也可在希氏束或左右束支（圖 9）,，前者有交接區(qū)代償表現(xiàn)為窄 QRS 波的交接區(qū)逸搏心律,，預(yù)后較好，而后兩種情況常表現(xiàn)為寬 QRS 波的室性逸搏心律,，不穩(wěn)定且代償能力不足,，預(yù)后較差。

圖 9 ?三度房室傳導(dǎo)阻滯,，阻滯部位可在房室結(jié),，也可在希氏束或左右束支

（三）從一度到三度房室傳導(dǎo)阻滯，是越來越嚴(yán)重嗎,？

從一度到三度,，阻滯的程度是逐漸加重的，從 PR 間期延長到 P 波部分脫落到 P 波全部脫落,，對(duì)于阻滯程度而言是對(duì)的,。但是對(duì)于臨床預(yù)后來說，可能并不如此,，總體來說一度和二度 I 型臨床預(yù)后相對(duì)較好,，而二度 II 型和三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后相對(duì)較差，但也不是絕對(duì)的,。

比如希氏束阻滯導(dǎo)致的一度房室傳導(dǎo)阻滯,，可能比部分二度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后要差；而新發(fā)的二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯,，可能比發(fā)生于房室結(jié)的三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后要差,。二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯常有兩種去向，一種進(jìn)展為三度不能代償死掉了,，一種進(jìn)展為三度能夠代償表現(xiàn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯,，因而可以看出，阻滯程度可以按照一,、二,、三進(jìn)行排列，但預(yù)后卻并不完全如此,。

（四）2:1 房室傳導(dǎo)阻滯是二度 I 型還是 II 型,？

2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，之所以作為一種特殊的房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行歸類,，就是因?yàn)槠洳荒艽_定是二度 I 型還是二度 II 型,，有兩種可能：

• 第一個(gè) P 波下傳，第二個(gè) P 波對(duì)應(yīng)的 PR 間期延長特別明顯,，直接表現(xiàn)為 P 波脫落,，此時(shí)為二度 I 型；

• 也可能為第一個(gè) P 波下傳，第二個(gè) P 波對(duì)應(yīng)的 PR 間期無延長,，而直接表現(xiàn)為 P 波脫落,，此時(shí)為二度 II 型。

為明確 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯的分類和性質(zhì),，需結(jié)合其他情況的心電圖表現(xiàn),，比如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)后有無房室傳導(dǎo)阻滯的加重等，必要時(shí)借助有創(chuàng)電生理檢查進(jìn)行確定,。

希望這些問題,，可以幫助大家對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯有更深刻的認(rèn)識(shí)！

參考書籍

1.The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

2. 臨床心電圖學(xué)第 5 版,，黃宛。

3. 周氏心電圖學(xué)第 6 版,，郭繼鴻主譯,。

4. 心電圖學(xué)，郭繼鴻主編,。