房室傳導阻滯是臨床導致緩慢性心律失常最常見的原因,，今天咱們就來聊聊這個話題。
房室傳導阻滯,，指的是激動被阻礙在心房和心室之間,，不能下傳心室。正常房室傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),，從上至下依次為房室結(jié),、希氏束及左右束支,，房室傳導阻滯可發(fā)生于上述傳導通路的任何部位（圖 1）。
圖 1 正常房室傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)（從上至下依次為房室結(jié),、希氏束及左右束支）
籠統(tǒng)來說，房室傳導阻滯根據(jù)阻滯程度可分為一,、二和三度房室傳導阻滯,，所有 P 波均能下傳心室者，稱為一度房室傳導阻滯,，實際上一度房室傳導阻滯是個「錯誤」的命名,，因其并未出現(xiàn) P 波不能下傳，叫房室傳導「延遲」比阻滯更為確切,。
二度房室傳導阻滯指部分 P 波不能下傳心室者,，又可分為二度 I 型房室傳導阻滯及二度 II 型房室傳導阻滯。在二度房室傳導阻滯中,，有一種特殊類型,，P 波交替下傳心室者，稱為 2:1 阻滯,。連續(xù) 2 個以上 P 波不能下傳心室者,，稱為高度房室傳導阻滯。三度房室傳導阻滯指所有 P 波均不能下傳心室者,，此時房室分離,，P 波和 QRS 波之前沒有任何傳導和被傳導的關(guān)系。
（一）如何從心電圖上識別各類型房室傳導阻滯,？
簡易上手版：
咱們先簡單總結(jié)下各型房室傳導阻滯心電圖的識別：
如所有 P 波均能夠下傳心室,，PR 間期固定延長，則為一度房室傳導阻滯,；
如存在明顯的房室分離,，P 波和 QRS 波完全無關(guān)，則為三度房室傳導阻滯,；
上述兩種情況均不符合者,，為二度房室傳導阻滯，此時看 PR 間期,，PR 間期不固定者,，為二度 I 型房室傳導阻滯，PR 間期固定者,，為二度 II 型房室傳導阻滯,。
好的，了解完這些,，咱們來仔細探究,。
一度房室傳導阻滯
表現(xiàn)為 PR 間期均一延長，PR 間期固定，但均長于 200ms,，如圖 2 所示,。
圖 2 一度房室傳導阻滯，可見 PR 間期明顯延長,，P 波已和 T 波重疊
二度房室傳導阻滯
二度房室傳導阻滯可分為 I 型和 II 型,，I 型 PR 間期不固定，存在 PR 間期逐漸延長,，然后出現(xiàn) P 波不能傳導至心室,，P 波脫落的規(guī)律，又稱為文氏現(xiàn)象,；II 型 PR 間期固定,，表現(xiàn)為 P 波突然不能傳導至心室，而脫落 P 波前后的 PR 間期均是恒定不變的,，二度 I 型和 II 型心電圖對比見圖 3,。
圖 3 二度 I 型和 II 型房室傳導阻滯心電圖對比
2:1 房室傳導阻滯表現(xiàn)為典型的 P 波交替?zhèn)鲗е列氖业囊?guī)律（圖 4）。
圖 4 ?2:1 房室傳導阻滯,，可見 P 波交替下傳
三度房室傳導阻滯
三度房室傳導阻滯表現(xiàn)為房室分離,，即心房活動和心室活動毫無關(guān)聯(lián)，P 波是 P 波,，QRS 波是 QRS 波,，P 波和 QRS 波之間無任何聯(lián)系，PR 間期也是隨機分布不固定的,，但 PP 間期和 RR 間期常常是固定的（圖 5）,。
圖 5 三度房室傳導阻滯，存在明顯房室分離,，P 波和 QRS 波無關(guān)
（二）各型房室傳導阻滯的阻滯部位在哪,？預后有何不同？
房室傳導阻滯可發(fā)生于房室結(jié)-希氏束-左右束支這個房室傳導通路的任何部位（圖 1）,，除了根據(jù) P 波下傳心室被阻滯的程度分成一,、二、三度外,，我們尚需考慮房室傳導阻滯的部位,，為什么呢？
房室傳導阻滯的預后,，除了和阻滯的程度相關(guān)外,，也可阻滯發(fā)生的部位有關(guān)，因而了解房室傳導阻滯的阻滯部位,，至關(guān)重要,。
比如一度房室傳導阻滯,，心電圖上均表現(xiàn)為 PR 間期延長，但其阻滯部位可以在房室結(jié),，也可以在希氏束或以下（圖 6）,。對于阻滯部位在房室結(jié)者，因而阻滯后有交接區(qū)代償,，預后相對較好,，而阻滯部位在希氏束及以下者，容易突然進展為完全性房室傳導阻滯,，心室代償不充分而預后較差。
圖 6 一度房室傳導阻滯,，心電圖均表現(xiàn)為 PR 間期延長,，但其阻滯部位可以在房室結(jié)，也可以在希氏束
二度 I 型房室傳導阻滯阻滯部位常在房室結(jié)（圖 7）,，因房室結(jié)具有遞減傳導性質(zhì),，存在相對不應期，因而其 PR 間期可呈現(xiàn)為逐漸延長,，再延長,，之后 P 波脫落的現(xiàn)象，即通常所說的文氏現(xiàn)象,。
圖 7 二度 I 型房室傳導阻滯,，阻滯部位位于房室結(jié)
而二度 II 型房室傳導阻滯阻滯部位在希氏束（圖 8），其傳導具有全或無的特點,，即只有能傳導和不能傳導兩個選項,，所以不會出現(xiàn) PR 間期逐漸延長這種變化。II 型者阻滯部位更低,，進展為完全性房室傳導阻滯的風險更大,，遠期預后也更差。
圖 8 二度 II 型房室傳導阻滯,，阻滯部位位于希氏束
三度房室傳導阻滯阻滯部位可在房室結(jié),，也可在希氏束或左右束支（圖 9），前者有交接區(qū)代償表現(xiàn)為窄 QRS 波的交接區(qū)逸搏心律,，預后較好,，而后兩種情況常表現(xiàn)為寬 QRS 波的室性逸搏心律，不穩(wěn)定且代償能力不足,，預后較差,。
圖 9 ?三度房室傳導阻滯，阻滯部位可在房室結(jié),，也可在希氏束或左右束支
（三）從一度到三度房室傳導阻滯,，是越來越嚴重嗎,？
從一度到三度，阻滯的程度是逐漸加重的,，從 PR 間期延長到 P 波部分脫落到 P 波全部脫落,，對于阻滯程度而言是對的。但是對于臨床預后來說,，可能并不如此,，總體來說一度和二度 I 型臨床預后相對較好，而二度 II 型和三度房室傳導阻滯預后相對較差,，但也不是絕對的,。
比如希氏束阻滯導致的一度房室傳導阻滯，可能比部分二度房室傳導阻滯預后要差,；而新發(fā)的二度 II 型房室傳導阻滯,，可能比發(fā)生于房室結(jié)的三度房室傳導阻滯預后要差。二度 II 型房室傳導阻滯常有兩種去向,，一種進展為三度不能代償死掉了,，一種進展為三度能夠代償表現(xiàn)為三度房室傳導阻滯，因而可以看出,，阻滯程度可以按照一,、二、三進行排列,，但預后卻并不完全如此,。
（四）2:1 房室傳導阻滯是二度 I 型還是 II 型？
2:1 房室傳導阻滯,，之所以作為一種特殊的房室傳導阻滯進行歸類,，就是因為其不能確定是二度 I 型還是二度 II 型，有兩種可能：
第一個 P 波下傳,，第二個 P 波對應的 PR 間期延長特別明顯,，直接表現(xiàn)為 P 波脫落，此時為二度 I 型,；
也可能為第一個 P 波下傳,，第二個 P 波對應的 PR 間期無延長，而直接表現(xiàn)為 P 波脫落,，此時為二度 II 型,。
為明確 2:1 房室傳導阻滯的分類和性質(zhì)，需結(jié)合其他情況的心電圖表現(xiàn),，比如運動平板試驗后有無房室傳導阻滯的加重等,，必要時借助有創(chuàng)電生理檢查進行確定。
希望這些問題,，可以幫助大家對于房室傳導阻滯有更深刻的認識,！
參考書籍
1.The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.
2. 臨床心電圖學第 5 版,，黃宛。
3. 周氏心電圖學第 6 版,，郭繼鴻主譯,。
4. 心電圖學，郭繼鴻主編,。
