冠心病 ST 段的研判是心電圖學(xué)最有價值的知識點之一，不但心血管內(nèi)科醫(yī)生要掌握,，其它?？频尼t(yī)生也要較為熟悉，下面結(jié)合我的個人體會復(fù)習(xí)一下 ST 段研判流程,，分為四步,。
1. 確定等電位線（基線）
我們都知道 ST 段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里,？
不用費心的去尋找,，因為心電圖等電位線實際上并不專指那一段,。等電位線是一個抽象的定義，有點類似于海平面的概念,。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時在心電圖上描記的理想線段,。一個心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動作電位的電流很微弱，心電圖探測不到,。
我國有十多億人口,，心臟大約也有十多億個心肌細(xì)胞，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到 90% 以上,。當(dāng)竇房結(jié)的沖動經(jīng)房室結(jié),、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室,，這十多億個心室的心肌細(xì)胞在很短的時間內(nèi)（大約 110ms）共同除極,，它們釋放總電流形成高而窄的 QRS 波。然后它們一起開始午休,。
好比在中午 12 點到 2 點,，這十多億個心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動作電位 2 時相的平臺期，一起睡午覺,，這一段叫 ST 段,，正常情況下探測不到電流。下午這些心肌細(xì)胞又一起開始工作,，也就是復(fù)極,。這十多億個心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了 T 波?？偸怯行┘?xì)胞早一些工作或晚一些休息,，所以在 T 波有起點、高點,、終點,，形狀像一個倒扣的鐘形。夜里 12 點到第二天凌晨 6 點絕大多數(shù)人是在休息的,，盡管總有少部分人喜歡開夜車,，但對全局不會產(chǎn)生什么影響，這一段叫 TP 段,，也應(yīng)該是探測不到電流的,。
那么在正常的心電圖上，哪一些時間段處于等電位狀態(tài)呢,？
很明顯有三段：TP 段,、ST 段和 PR 段，這三段時間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息,，正常情況下應(yīng)該在等電位線上,。
另外,，我們很容易理解 P 波的起點和下一個 P 波起點組成的連線 PP 連線；QRS 波的起點和下一個 QRS 波起點組成的連線 QQ 連線在正常情況下也處于等電位線高度,。這樣我們可以找到 5 條線段處于等電位線上,。既然 ST 段發(fā)生了改變，那么可以拿來與之比較的等電位線只剩下四段,。
我們首先選擇 TP 段,，這個很容易理解，晚上睡覺時間最長,，又相對穩(wěn)定,。但是 TP 段是我們正常人的心率儲備時間，當(dāng)心率增快時 TP 段經(jīng)常會變短甚至消失,，這個時候我們拿那一段做替代呢,？如果 TP 段消失，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位 P 波的起點了,，所以 PP 連線出競爭,。可選擇只有兩段 PR 段,，和 QQ 連線,。
等等，眼尖的讀者可能考慮到了,，前面沒有介紹 PR 段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成 QRS 波,，而后一起復(fù)極形成 T 波,，那么心房肌細(xì)胞一起除極形成 P 波，它們是不是也要一起復(fù)極呢,？完全正確,，心房肌復(fù)極會形成Ｔａ波，有時會影響 PR 段甚至是 QRS 波的基線,，只不過它們大多數(shù)情況下很微弱,，不會造成太明顯影響，所以勉強(qiáng)算它合格,。所以一般來說我們先選擇 QQ 連線,，而后才是用 PR 段作為與 ST 段比較的等電位線。我們可以借助（圖 1）復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱,。
圖 1 正常心電圖各部分名稱
2. 選擇 ST 段測量點
選擇好了等電位線,，那么下一個問題：我們?nèi)绾芜x擇 ST 段。
ST 段抬高和壓低并不一定都是水平的,，在壓低的時候它可以呈水平狀,，也可以呈下斜狀和上斜狀,，甚至可能是弧形的。ST 段上抬的時候形狀更加多變,，可以呈水平上抬,、弓背向上抬高、弓背向下抬高,，有時候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了,。所以你要把 ST 段想象成老老實實的一個水平線段那就錯了，我們甚至可以用多姿多彩來形容它們,，（圖 2）展示這些多姿多彩的 ST 段,。
既然 ST 段這么不規(guī)則，那我們?nèi)绾文盟偷入娢痪€作比較,？這樣看來,，我們界定 ST 段高度只能取 ST 段某一個點，而不是取一條線,。拿約定俗成的這一點替代 ST 段高度和等電位線作比較,，只有這樣才比較統(tǒng)一，不至于形成各種各樣的研判結(jié)果,。
那么這一點該取在 ST 段的什么位置呢,？ST 段壓低時，一般是取 J 點后 0.08S 的那個位置作為測量點,。當(dāng)心率增快時,，ST 段也會隨之變短，這個時候取 J 點后 0.06S 的那個點比較合適,。而 ST 段抬高,，目前統(tǒng)一直接在 J 點處進(jìn)行測量（圖 2）。J 點是在心電圖上 QRS 波群與 ST 段交界處一個突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點（圖 1）,，它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束,。
圖 2 心電圖 ST 段壓低和抬高的主要形態(tài)特點
3. 異常的 ST 段改變
確定了等電位線和 ST 段測量點，我們就可以測定各個肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變幅度,，下一步就可以對 ST 段的改變進(jìn)行判定,，國際上以胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低超過 0.05mv 為異常，但壓低 0.05mv,，在臨床實踐中判別有一定困難,，我國 2012 年《非 ST 段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》以相鄰兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低超過 0.1mv（1 mm）為異常壓低較為合適；對于 ST 段抬高稍稍有些復(fù)雜,，《2012 全球心梗統(tǒng)一定義》胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過 0.1mv（1 mm）視為異常,，但在 V2-V3 導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對于女性要大于 0.15mv,，對于大于等于 40 歲男性為 0.2mv,，對于小于 40 歲男性要放寬至 0.25mv,。
超過上述正常的 ST 段壓低和抬高范圍，都屬于非生理的異常 ST 段改變,。但這些異常的 ST 段改變就能和冠心病劃上等號嗎,？當(dāng)然不能。受到既往傳統(tǒng)觀念的影響,，可能很多人會把 ST 段改變不自覺的和冠心病劃上等號,，其實持續(xù)的 ST 段改變最多見的應(yīng)該是心肌病。部分學(xué)者甚至認(rèn)為超過 30 min 沒有變化的 ST 段改變即可排除冠心病心絞痛或心梗,。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能引起 ST 改變的常見疾病做個大體歸類,。
常見 ST 段抬高的病因：冠心病心梗、變異型心絞痛,、冠脈夾層,、心尖球囊樣綜合征、心肌病,、心肌炎,、心包積液、心包炎,、室壁瘤,、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯,、Burgada 綜合征,、早復(fù)極綜合征、LQT-S3,、電解質(zhì)紊亂,、肺梗塞、主動脈夾層,、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）,、顱內(nèi)出血,、氣胸等。
常見 ST 段壓低的病因：冠心病心絞痛,，冠脈夾層,、心尖球囊樣綜合征、心肌病,、高血壓心肌勞損,、心肌炎、預(yù)激綜合征,、束支傳導(dǎo)阻滯,、電解質(zhì)紊亂,、肺梗塞、主動脈夾層,、急腹癥（胰腺炎,、膽囊炎）、顱內(nèi)出血,、氣胸,、甲亢、甲減,、心臟瓣膜病變,、藥物因素（洋地黃類、抗抑郁藥）等,。
上述的總結(jié)并不完善,，其目的只有一個，ST 段改變的病因很多,，冠心病只是其中之一,，僅此而已，異常的 ST 段改變不能和冠心病劃等號,。所以我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的 ST 段改變才是跟冠心病有關(guān),？
冠心病 ST 段改變用一句話來總結(jié)就是——常常伴隨著臨床癥狀（如胸痛、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動態(tài)改變,。
大多數(shù)冠心病心絞痛在沒有胸痛癥狀發(fā)作時并沒有 ST 段改變,，只有在發(fā)作時才引起 ST 段壓低或抬高（變異性心絞痛），隨著癥狀好轉(zhuǎn) ST 段又恢復(fù)正常,。在心絞痛中這種動態(tài)改變一般不會超過半個小時,，超過了這個時間就會引起心肌不可逆損傷，引起梗死,，這就是為什么心絞痛超過 20 分鐘即屬于高危,。我們常常聽到一些病人訴說心絞痛持續(xù)半小時或 1 小時，如果仔細(xì)辨別,，其實大多數(shù)是有間歇緩解,，否則要么不是心絞痛，要么發(fā)展成心梗,。
同樣對于 ST 段抬高型心梗,，心電圖也是動態(tài)改變的，ST 段在心梗發(fā)作頭幾個小時到 1 天左右呈現(xiàn)動態(tài)抬高,，隨后逐漸下降,，而后 Q 波形成。如果連續(xù)幾天 ST 段抬高形態(tài)沒有變化，要么不是心梗要么是心梗后形成室壁瘤,。
可能還有的讀者會質(zhì)疑：冠心病長期心肌供血不足引起缺血性心肌病,，ST 段持續(xù)壓低，不就證明 ST 段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎,？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時候 ST 段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠,。對于冠脈長期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù) ST 段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解，在這個狀態(tài)下,，即使我們給他換上一副完全健康的冠脈,，心電圖的 ST 持續(xù)壓低也無法恢復(fù)，所以它已經(jīng)和冠脈無關(guān)了,，從這個層面上說,，把它歸入心肌病更合適。
4. ST-T 改變?nèi)毖课患白锓秆艿暮喴ㄎ?/p>
心電圖上 ST-T 改變心肌缺血簡要定位為：V1,、V2 左室間壁（室間隔）,、V3、V4 左室前壁,、V5,、V6 左室側(cè)壁、V7,、V8 左室后壁,，可用四個字來總結(jié)——間、前,、側(cè),、后。II/III/aVF 定位左室下壁,，V3R,、V4R 定位右心室。下圖去除右室以便更清楚展示左室缺血定位,，注意心尖處于左前斜 45~60 度不是正對我們（圖 3）,。
前降支主干病變主要表現(xiàn)在 V1-4 導(dǎo)聯(lián) ST-T 改變；回旋支病變的定位是 I,、aVL,、V5-6 導(dǎo)聯(lián)的 ST-T 改變；而 II,、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段改變主要是右冠脈病變所導(dǎo)致,，同時右冠脈病變尚可引起 V3R-5R 導(dǎo)聯(lián)的 ST-T 變化,。
圖 3-2-3 左室心肌缺血部位與胸導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)關(guān)系示意圖
V7、V8 左室后壁部分在很多書籍中描述較為抽象，導(dǎo)致讀者理解困難,，不妨掃描（圖 4）的二維碼,，通過《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》一書中的微信視頻理解，視頻中第 3,，和第 9 及對應(yīng)左室后壁,。另外需要注意當(dāng) aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段的抬高大于 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段的抬高，并且 V4～V6 導(dǎo)聯(lián)和 II,、III,、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低時, 高度提示左主干及前降支開口部位有嚴(yán)重病變。
圖 4 V7,、V8 導(dǎo)聯(lián)所對應(yīng)左室后壁視頻展示
我們不必過于糾結(jié)心電圖 ST 段各種各樣的表象和分型,，按照： ① 確定等電位線；② 標(biāo)記 ST 段測量點,；③ 是否符合冠心病 ST 段異常變化特點,；④ ST-T 改變?nèi)毖课患白锓秆艿暮喴ㄎ唬贿@四步走下來,，我們就可以對 ST 段進(jìn)行一個大致的研判,。
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參考文獻(xiàn)
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