急性胃黏膜病變（AGML）是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷,、大型手術(shù)、危重疾病,、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下或酒精,、藥物等理化因素直接刺激下，胃黏膜發(fā)生程度不一的以糜爛,、淺表處潰瘍和出血為標(biāo)志的病理變化,，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔，致使全身情況進(jìn)一步惡化,。AGML 并不是一種獨立的疾病,，而是以胃腸損害為主要病理生理學(xué)特征的臨床綜合征。
我國 AGML 居上消化道出血病因第三位,，且近年來呈明顯上升趨勢,，占上消化道出血患者的比例由 7.7% 增長至 13.7%。另外,，胃黏膜病變伴發(fā)胃腸道出血的危重患者死亡率達(dá)到 50%～77%,，是未伴發(fā)胃腸道出血患者的 4 倍,，且均伴有全身組織或器官功能衰竭,，同時,，AGML 還可延長重癥患者 4～8 天的住院時間。
AGML 的診斷
AGML 的臨床診斷基于引起 AGML 的病史和臨床癥狀兩方面,。對于急性心梗（AMI）患者而言,，病史包括：①AMI 作為應(yīng)激性因素；②阿司匹林與氯吡格雷或替格瑞洛負(fù)荷劑量,；③PCI 術(shù)中大劑量放射線照射,；臨床癥狀指急檢嘔吐物潛血和（或）糞便潛血陽性。AGML 的病理生理機(jī)制見圖 1,。
圖 1 HSP：熱休克蛋白,；TFF：三葉因子家族肽
AGML 的治療
AMI 患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物容易導(dǎo)致止凝血機(jī)制異常是易患 AGML 的獨立高危因素，屬于危險性 AGML,。危險性 AGML 治療需緊急對氣道,、呼吸、循環(huán)進(jìn)行評估,、容量復(fù)蘇及各器官功能支持,，其中抑酸（PPI）和保護(hù)胃粘膜治療是基礎(chǔ)。由于 PPI 類藥物降低氯吡格雷的抗血小板效應(yīng),，因此,，盡量選擇相互影響小的泮托拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑維持胃內(nèi) pH＞6,，避免選擇奧美拉唑及艾美拉唑,。
AMI 合并 AGML 的患者屬于危險性 AGML，發(fā)生臨床大出血的概率達(dá)到 3.7%,。進(jìn)食后食物刺激胃酸分泌及食物摩擦糜爛或潰瘍處容易再次發(fā)生出血,，因此，大多數(shù) AGML 患者需禁食水,。禁食水期限可具體結(jié)合患者情況,，如無特殊，盡量至患者不再嘔吐,、無黑便或糞便潛血陰性,。
腸外營養(yǎng)
禁食水期間的營養(yǎng)需腸外營養(yǎng)支持，即通過外周靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì),。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源,，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，但重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)時葡萄糖氧化受限,、糖異生增加及外周組織胰島素抵抗導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖,，且大量葡萄糖負(fù)荷可能引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積,。因此,，腸外營養(yǎng)的能量必須由葡萄糖和含有必需脂肪酸的脂肪乳共同提供,。
葡萄糖一般占非蛋白熱卡的 50%～60%，脂肪乳一般占非蛋白熱卡的 40%～50%,。蛋白質(zhì)（氨基酸）不是主要的供能物質(zhì),，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物，推薦非蛋白熱卡與氮之比為 150:1,。
重癥病人急性應(yīng)激期「允許性低熱卡」原則,，能量供給 20～25kal/kg/d，水給予量 20～40 ml/kg/d,，成人每日生理需要氯化鈉 4～6 g,、氯化鉀 3 g。
以 60 kgAMI 合并急性胃粘膜病變或消化道出血患者為例,，急性期腸外營養(yǎng)水及能量供給為：水 1200 ml～2400 ml,、非蛋白質(zhì)熱卡 1200～1500kal。設(shè)葡萄糖和脂肪乳供能各占 50%,，每 1 g 葡萄糖與脂肪分別產(chǎn)生 4kal,、9kal 能量，根據(jù)熱氮比 150kal：1 g,，則需補(bǔ)充 8～10 g 氮,。
圖 2 復(fù)方氨基酸注射液 18AAⅡ 成份表
圖 3 脂肪乳成份表
根據(jù)非蛋白熱卡、葡萄糖與脂肪乳供能比,，以非蛋白熱卡 1200kal 為例,，則每日需補(bǔ)充：①0.9% 氯化鈉 250 ml+50% 葡萄糖 150 ml+氯化鉀 1.2 g+硫酸鎂 0.5 g；②0.9% 氯化鈉 250 ml+50% 葡萄糖 150 ml+氯化鉀 1.2 g+硫酸鎂 0.5 g,；③20% 脂肪乳 300 ml,；④11.4% 復(fù)方氨基酸注射液 18AAⅡ500 ml。①+②+③+④+⑤的非蛋白熱卡 1200kal,、氮 9 g,、液體總量 1600 ml、氯化鉀 2.4 g,、氯化鈉 4.5 g,、硫酸鎂 1 g。
需要注意：①補(bǔ)液需結(jié)合患者肝,、腎功能,、尿量；②靜脈滴注高糖溶液速度過快可引起疲勞,、乏力,、出汗、血壓降低，這可能與胰島素分泌增多有關(guān),，因此,，為防止心衰，AMI 患者滴速應(yīng)比正常滴速要慢,；③高脂血癥 (甘油三醋>3. 5 mmoI/L) 應(yīng)根據(jù)患者的病情決定是否應(yīng)用脂肪乳,，重度高甘油三酯血癥（>4.5 mmoI/L）應(yīng)避免使用脂肪乳,。
以上舉例適合于 AMI 后心功能無明顯降低的患者,，熱量為急性期推薦的下限。因此,，補(bǔ)充熱卡及液體時應(yīng)具體結(jié)合患者個體情況,。對心衰患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)時，補(bǔ)液總量 = 總出量-（200～300 ml）左右（補(bǔ)液總量維持在 1500～2000 ml,，即呈輕度負(fù)平衡）,，期間密切觀察心率、血壓,、尿量,、電解質(zhì)變化。
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