現(xiàn)階段,，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段,，為實現(xiàn)「今天做造影，明天就上班」的安全,、準確,，熟練掌握冠狀動脈造影技術(shù)是重中之重。本期,，我們步步為營的講解方式,，手把手介紹冠狀動脈造影檢查的細節(jié),，不足之處,，歡迎批評指正。
1. 完善術(shù)前檢查, 排除相關(guān)禁忌證
這些檢查包括三大常規(guī),、肝腎功,、電解質(zhì)、BNP,、凝血全套,、甲狀腺功能、輸血前全套,、心電圖,、心臟超聲、造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）等,。
2. 備皮+消毒+鋪巾
常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流,，但橈動脈穿刺不難見到高位橈動脈、嚴重迂曲,、血管直徑過細,、嚴重血管痙攣等情況，所以股動脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患,。
圖 橈動脈及股動脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾
3. 器械準備
下圖中列舉了冠狀動脈造影術(shù)中所使用的器械,，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導管,，即可同時用于左右冠狀動脈造影的導管。這種導管在經(jīng)右橈動脈操作時極為方便,，但有時通過左側(cè)橈動脈和股動脈途徑,，型號便偏小，可借助其他類型造影導管進行操作,。介入器材多為親水涂層,，沾水便極為滑利、便于操作,。
豬尾造影管用于左心室造影檢查,，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項目。
圖 器械準備
4. 藥物配制
每個中心常規(guī)配制的藥物不太一樣,，部分中心還喜歡使用混塔的「雞尾酒」,。我中心常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg）,，維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣,。?
圖「雞尾酒」配置及其濃度?
5. 橈動脈穿刺及置管
穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處,。此處橈動脈搏動一般較為良好,，且血管走形較直，便于穿刺,。且此處橈動脈離橈骨骨面較近,，便于術(shù)后壓迫止血。
為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動最強處呢,？是因為此處雖便于穿刺,，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上之選,。
橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的 Seldinger 穿刺法,，如下圖所示。?
圖 ?Seldinger 穿刺法?
局麻：在擬定的穿刺點處進針,，避開體表靜脈,，于皮下打一皮丘，再進針,，回抽未見血液后方繼續(xù)推注利多卡因,。盡量不要局麻便刺到橈動脈，導致血管痙攣以致穿刺困難,；亦不要遠離擬定穿刺點,。
圖 ? 局麻示意圖
持針方法: 筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處,，針尖斜面朝上,，沿局麻針眼進針,，針身與患者上肢大約成角 30-60°，沿血管走形緩慢進針,；待針回血后繼續(xù)進針,。
圖 ? 持針方法
穿刺切忌急于進針，首當仔細感受血管走形,，避開血管彎曲處,，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形,，盲目進針,，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退出穿刺針,，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關(guān)系,，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進針成功率應(yīng)會提高很多,。
圖 7? 進針方法
圖 8? 外撤穿刺外鞘
外撤穿刺外鞘時,，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn),，切忌見血心慌,。撤出穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘,，待回血十分良好后,，送入直導絲。
送入直導絲時須無阻力方可繼續(xù)送入導絲,，切忌暴力,，必要時可借助 X 線觀察導絲走向,。在導絲送入過程中,，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血,。
沿導絲切開皮膚后,，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管,。
沿直導絲送入血管鞘時,，導絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過程中導絲尾端應(yīng)與鞘同步前進,，若導絲不進反退,，表明血管多有彎曲，此時在射線指導下植鞘則更為安全,；沿導絲植入血管鞘時須無較大阻力,，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛,，提示血管直徑過細或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘,。
置鞘后便是給預(yù)先配置好的「雞尾酒」,，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體。
排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg）,，維拉帕米 2.5 mg 及硝酸甘油 200ug 緩解橈動脈血管痙攣,。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進入血液,。
6. 環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣
將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通,，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽水用于導管沖洗。
7. 將超滑導絲送至主動脈
此過程在于多多熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈-主動脈竇底這一血管路線,，操作切忌粗魯急躁,，避免損傷小血管。
小動脈血管損傷亦有大后果,，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗,，甚至更強的抗栓措施，導致大出血的事件并不少見,。
沿導管將超滑導絲送入主動脈的操作手法,，部分醫(yī)院使用的是 J 形導絲，因長度較短,，需將導絲和造影導管一前一后同時推送,。
將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導絲送入造影導管,。此過程初學者建議緩慢推送,，切忌暴力，畢竟初學者對所謂阻力體會不深刻,，導致上肢動脈夾層者亦不少見,。
8. 反復排氣
將造影導管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯(lián)三通,，然后豎立三聯(lián)三通,，再次回抽少量血液；在射線下「冒煙」,，再次排氣,。
反復排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導致氣栓這一嚴重并發(fā)癥,；若少量氣體進入冠脈,，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進入中量氣體,，可采取反復推注動脈血進入冠脈,，沖刷氣體；若進入大量氣體,，危及生命,，需立即抽吸導管抽吸血液及氣體，積極搶救,。?
圖 使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體?
圖 將造影管與三聯(lián)三通連接,，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài),，避免將空氣推入冠狀動脈
排氣過程中,，同時應(yīng)觀察主動脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態(tài)，頂點即為收縮壓,，谷點即為舒張壓,。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線,，重要性不可言喻,。
上圖為冠狀動脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深「V」形態(tài),，當冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時,，意味導管開口處發(fā)生嵌頓，因進入冠脈開口過深,、導管開口緊貼血管壁或冠脈嚴重狹窄,、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現(xiàn)象,，需及時識別及處理,。
9. 冠狀動脈造影
基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導管，左手進退導管,；在進退中旋轉(zhuǎn),，在旋轉(zhuǎn)中進退，初學者常不能同時旋轉(zhuǎn)及進退,，此需臺下多練習,；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認為不可超過 270 度）,，易致導管折斷,、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進退導管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測下進行,；多冒煙,、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。
右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進行導管操作,。
將導管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導管,，常常導管進入右冠過深，張力較大,，易致右冠血管痙攣,，甚至右冠夾層）；
送至竇底,，旋轉(zhuǎn)導管至右冠開口大致方向,，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時上提導管,，一般即可到達右冠開口,；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置,，再進行相應(yīng)調(diào)整即可,。
導管到位后會隨心動周期呈「點頭征」，此時應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線,，當證實壓力曲線正常后,，需再次冒煙，證實導管在右冠開口,，同時可觀察導管與冠脈的同軸性及導管進入冠脈開口的深淺,，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過淺,，則應(yīng)當先調(diào)整適當后采集電影,。
圖 右冠狀動脈造影導管操作流程分解
左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。
將導管朝向非右冠開口方向,，送至左冠竇底,，冒煙看清楚開口位置，上提導管至同一水平,，旋轉(zhuǎn)導管即可進入左冠開口,。
解剖上，左冠開口高于右冠開口,，大致位于氣管分叉下 2 肋間,。將導管放置于高于左冠開口，向下送的同時旋轉(zhuǎn)導管至左冠開口方向,，因 TIG 多功能導管形狀類似于左冠指引導管,，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口,。此法需要一定的熟練度,。
如選擇左前斜位，可將導管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置,，旋轉(zhuǎn)并推送導管至左冠開口,。若未至開口，因此時導管張力較大,，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導管,，應(yīng)先外提導管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導管至冠脈開口,。此法需要較強的熟練度,，易用力過猛損傷冠脈。
圖 左冠狀動脈造影導管操作流程分解?
10. 采集電影并分析圖像
行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實情況,，單體位展示的血管造影是不可信的,。采集電影時應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器，避免注入空氣,。
右冠狀動脈造影
左前斜 45°：較好的展示 RCA 近段至后三叉以近左冠狀動脈造影：
頭位 30°：較好的展示 RCA 遠段,、左室后及后降支?
右足（右 30，足 20-25）：LCX 開口,、全程及 OM,、LM 開口、體部,、LAD 近段
右頭（右 30,，頭 20-25）：LM 開口、LAD 近中段,，極近段可能與 LCX 重疊,，遠段可能短縮、LCX 遠段
正頭（頭 25-40）：LAD 中遠段,、對角支及穿隔支,、LCX 遠段、LM 主干
左頭位（頭 20-25,，左前 30-45）：LAD 中遠段,、明確區(qū)分對角支和穿隔支、對角支開口,、LCX 遠段
蜘蛛位（左 45-60,，足 25-35）：LM 開口、體部,、前三叉,、LAD 和 LCX 近段分支的開口?
足位（足 30）：較全面的顯示左冠，LCX 開口,、全程,，前三叉,，LAD 近段?
11. 退出鞘管,、導絲,，包扎止血
經(jīng)橈動脈途徑拔出造影導管，應(yīng)沿導絲緩慢退出,，以免損傷血管,。拔出部分鞘管，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口,，而非皮膚切口）,，將橈動脈止血器氣囊上綠點對準標記的穿刺內(nèi)口，固定后向氣囊中打氣 15-20 ml 氣體,，遠端能感受到橈動脈搏動為宜,；造影后 4-6 小時可去除包扎器，換用紗布加壓止血,。
圖 橈動脈止血器包扎示意圖
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