現(xiàn)階段,，冠狀動(dòng)脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實(shí)現(xiàn)「今天做造影,，明天就上班」的安全,、準(zhǔn)確，熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是重中之重,。本期,，我們步步為營的講解方式，手把手介紹冠狀動(dòng)脈造影檢查的細(xì)節(jié),，不足之處,，歡迎批評指正。
1. 完善術(shù)前檢查, 排除相關(guān)禁忌證
這些檢查包括三大常規(guī),、肝腎功,、電解質(zhì)、BNP,、凝血全套,、甲狀腺功能、輸血前全套,、心電圖,、心臟超聲、造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）等,。
2. 備皮+消毒+鋪巾
常規(guī)消毒橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影已為主流,，但橈動(dòng)脈穿刺不難見到高位橈動(dòng)脈、嚴(yán)重迂曲,、血管直徑過細(xì),、嚴(yán)重血管痙攣等情況，所以股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患,。
圖 橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾
3. 器械準(zhǔn)備
下圖中列舉了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中所使用的器械,，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管，即可同時(shí)用于左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管,。這種導(dǎo)管在經(jīng)右橈動(dòng)脈操作時(shí)極為方便,，但有時(shí)通過左側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑，型號便偏小,，可借助其他類型造影導(dǎo)管進(jìn)行操作,。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利,、便于操作,。
豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項(xiàng)目。
圖 器械準(zhǔn)備
4. 藥物配制
每個(gè)中心常規(guī)配制的藥物不太一樣,，部分中心還喜歡使用混塔的「雞尾酒」。我中心常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化,，60-80U/Kg）,，維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。?
圖「雞尾酒」配置及其濃度?
5. 橈動(dòng)脈穿刺及置管
穿刺點(diǎn)定位：約橈骨莖突上一橫指,，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)處,。此處橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般較為良好，且血管走形較直,，便于穿刺,。且此處橈動(dòng)脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血,。
為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處呢,？是因?yàn)榇颂庪m便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血,，故非上上之選,。
橈動(dòng)脈穿刺置管采用的是廣為使用的 Seldinger 穿刺法，如下圖所示,。?
圖 ?Seldinger 穿刺法?
局麻：在擬定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針,，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘,，再進(jìn)針,，回抽未見血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動(dòng)脈,，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難,；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點(diǎn)。
圖 ? 局麻示意圖
持針方法: 筆者持針多喜以拇指,、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處,，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進(jìn)針,，針身與患者上肢大約成角 30-60°,，沿血管走形緩慢進(jìn)針；待針回血后繼續(xù)進(jìn)針,。
圖 ? 持針方法
穿刺切忌急于進(jìn)針,，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開血管彎曲處,，沿血管走形進(jìn)針,。初學(xué)者穿刺不成功多因進(jìn)針前未能體會(huì)血管走形，盲目進(jìn)針，首針未見血管實(shí)乃常事,，此時(shí)不要忙于退出穿刺針,，仔細(xì)感受此時(shí)穿刺針與血管搏動(dòng)之間的關(guān)系，再將穿刺針退到皮下,，調(diào)整后進(jìn)針成功率應(yīng)會(huì)提高很多,。
圖 7? 進(jìn)針方法
圖 8? 外撤穿刺外鞘
外撤穿刺外鞘時(shí)，切忌快速外撤,，切忌扶鞘不穩(wěn),，切忌見血心慌。撤出穿刺針的內(nèi)針后,，緩慢外撤穿刺外鞘,，待回血十分良好后，送入直導(dǎo)絲,。
送入直導(dǎo)絲時(shí)須無阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲,，切忌暴力，必要時(shí)可借助 X 線觀察導(dǎo)絲走向,。在導(dǎo)絲送入過程中,，須用左手按壓住血管穿刺點(diǎn)附近，放置導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)出血,。
沿導(dǎo)絲切開皮膚后,，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管,。
沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時(shí),，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進(jìn),，若導(dǎo)絲不進(jìn)反退,，表明血管多有彎曲，此時(shí)在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安全,；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時(shí)須無較大阻力,，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細(xì)或血管彎曲,，切忌繼續(xù)植鞘,。
置鞘后便是給預(yù)先配置好的「雞尾酒」，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體,。
排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg）,，維拉帕米 2.5 mg 及硝酸甘油 200ug 緩解橈動(dòng)脈血管痙攣。給藥時(shí)切記注射器尾端朝上,，不可推注氣泡進(jìn)入血液,。
6. 環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣
將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通,，其它中心還會(huì)在中間孔中連接生理鹽水用于導(dǎo)管沖洗。
7. 將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈
此過程在于多多熟悉橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈-頭臂干動(dòng)脈-主動(dòng)脈-主動(dòng)脈竇底這一血管路線,，操作切忌粗魯急躁,，避免損傷小血管。
小動(dòng)脈血管損傷亦有大后果,，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗,，甚至更強(qiáng)的抗栓措施，導(dǎo)致大出血的事件并不少見,。
沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是 J 形導(dǎo)絲,，因長度較短,，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一后同時(shí)推送。
將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈竇底盤圈后,，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管,。此過程初學(xué)者建議緩慢推送，切忌暴力,，畢竟初學(xué)者對所謂阻力體會(huì)不深刻,，導(dǎo)致上肢動(dòng)脈夾層者亦不少見。
8. 反復(fù)排氣
將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可,；連接三聯(lián)三通,，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液,；在射線下「冒煙」,，再次排氣。
反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管,，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥,；若少量氣體進(jìn)入冠脈，一般無癥狀,，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可,；若進(jìn)入中量氣體，可采取反復(fù)推注動(dòng)脈血進(jìn)入冠脈,，沖刷氣體,；若進(jìn)入大量氣體，危及生命,，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及氣體,，積極搶救。?
圖 使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體?
圖 將造影管與三聯(lián)三通連接,，此后操作中,，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài),，避免將空氣推入冠狀動(dòng)脈
排氣過程中，同時(shí)應(yīng)觀察主動(dòng)脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態(tài),，頂點(diǎn)即為收縮壓,，谷點(diǎn)即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個(gè)冠脈造影過程,，此為患者生命線,，重要性不可言喻。
上圖為冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn),，呈深「V」形態(tài),，當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時(shí)，意味導(dǎo)管開口處發(fā)生嵌頓,，因進(jìn)入冠脈開口過深,、導(dǎo)管開口緊貼血管壁或冠脈嚴(yán)重狹窄、冠脈痙攣等所致,。壓力室化是冠脈介入中的常見現(xiàn)象,，需及時(shí)識別及處理。
9. 冠狀動(dòng)脈造影
基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，左手進(jìn)退導(dǎo)管,；在進(jìn)退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進(jìn)退,，初學(xué)者常不能同時(shí)旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退,，此需臺下多練習(xí)；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認(rèn)為不可超過 270 度）,，易致導(dǎo)管折斷,、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測下進(jìn)行,；多冒煙,、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化,。
右冠狀動(dòng)脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作,。
將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過深,，張力較大,，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）,；
送至竇底,，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時(shí)冒煙一次,，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管,，一般即可到達(dá)右冠開口,；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置,，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可,。
導(dǎo)管到位后會(huì)隨心動(dòng)周期呈「點(diǎn)頭征」，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線,，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后,，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開口,，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口的深淺,，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過深、過淺,，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影,。
圖 右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解
左冠狀動(dòng)脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。
將導(dǎo)管朝向非右冠開口方向,，送至左冠竇底,，冒煙看清楚開口位置,，上提導(dǎo)管至同一水平,，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠開口。
解剖上,，左冠開口高于右冠開口,，大致位于氣管分叉下 2 肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開口,，向下送的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向,，因 TIG 多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口,，便易直接彈入左冠開口,。此法需要一定的熟練度。
如選擇左前斜位,，可將導(dǎo)管送至左冠竇底,，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠開口,。若未至開口,，因此時(shí)導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，應(yīng)先外提導(dǎo)管,，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開口。此法需要較強(qiáng)的熟練度,，易用力過猛損傷冠脈,。
圖 左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解?
10. 采集電影并分析圖像
行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實(shí)情況,，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時(shí)應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器,，避免注入空氣,。
右冠狀動(dòng)脈造影
左前斜 45°：較好的展示 RCA 近段至后三叉以近左冠狀動(dòng)脈造影：
頭位 30°：較好的展示 RCA 遠(yuǎn)段、左室后及后降支?
右足（右 30,，足 20-25）：LCX 開口,、全程及 OM、LM 開口,、體部,、LAD 近段
右頭（右 30，頭 20-25）：LM 開口,、LAD 近中段,，極近段可能與 LCX 重疊，遠(yuǎn)段可能短縮,、LCX 遠(yuǎn)段
正頭（頭 25-40）：LAD 中遠(yuǎn)段,、對角支及穿隔支、LCX 遠(yuǎn)段,、LM 主干
左頭位（頭 20-25,，左前 30-45）：LAD 中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對角支和穿隔支,、對角支開口,、LCX 遠(yuǎn)段
蜘蛛位（左 45-60，足 25-35）：LM 開口,、體部,、前三叉、LAD 和 LCX 近段分支的開口?
足位（足 30）：較全面的顯示左冠,，LCX 開口,、全程，前三叉,，LAD 近段?
11. 退出鞘管,、導(dǎo)絲，包扎止血
經(jīng)橈動(dòng)脈途徑拔出造影導(dǎo)管,，應(yīng)沿導(dǎo)絲緩慢退出,，以免損傷血管。拔出部分鞘管,，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口,，而非皮膚切口），將橈動(dòng)脈止血器氣囊上綠點(diǎn)對準(zhǔn)標(biāo)記的穿刺內(nèi)口,，固定后向氣囊中打氣 15-20 ml 氣體,，遠(yuǎn)端能感受到橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜,；造影后 4-6 小時(shí)可去除包扎器，換用紗布加壓止血,。
圖 橈動(dòng)脈止血器包扎示意圖
本文來自孔較瘦,，丁香園轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)。
