想要回答這個問題,，就需要了解關(guān)于Ｂ型利鈉肽（BNP）的下列問題，看看你是否能夠完全解答清楚,？
BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別,，國家醫(yī)保不待見后者，前者就有優(yōu)勢嗎,？
為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進行分層,，BNP 也需要這樣做嗎？
如何理解正常參考范圍,、急性心力衰竭的排除截點,、診斷截點？
位于年齡分界點或診斷截點及其附近時，如何判讀,？
NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎,？為什么要設(shè)定灰度區(qū)間？
問題一：BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別,，醫(yī)保不包含后者，前者就有優(yōu)勢嗎,？
孔較瘦所在醫(yī)院以前是檢測 NT-Pro-BNP 以診斷心力衰竭的,，但由于醫(yī)保不包含這部分檢測費用，所有患者住院期間檢測 NT-Pro-BNP 均要家屬簽字,。因此,，為減輕臨床負擔，改為同等檢測價格的 BNP,。許多人對于 BNP 和 NT-Pro-BNP 之間的異同并不清楚,，以至于經(jīng)常用老眼光看待新事物，整出了不少麻煩,。BNP? 檢測陣營是博適（Biosite）公司,，其檢測方法得到美國?FDA 的批準并申請專利，其檢測意義得到幾乎所有大型隨機對照試驗（RCT）的認可及歐美心衰指南的推薦,。2002? 年瑞士羅氏（Roche）公司的 NT-proBNP 也得到美國?FDA? 的批準并上市,，并且臨床試驗也逐步增多， 2005? 年之后歐美各版心衰指南又開始推薦?NT-proBNP? 水平測定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標,。二者異同大家可以參照下方表格,。
總體而言，BNP 具備生物活性,，而 NT-Pro-BNP 作為其孿生兄弟,，并不具備生物活性；BNP 的半衰期較短,，需要快速送檢,，而 NT-Pro-BNP 則相對穩(wěn)定。
臨床中為處理心力衰竭,，可為患者輸注重組 BNP,，當前的臨床檢驗手段并不能區(qū)分重組 BNP 和自體 BNP，所以若要評估其治療效果,，只能檢測 NT-Pro-BNP,。
BNP 經(jīng)腎臟代謝少，受腎功能影響也較小,，而 NT-Pro-BNP 則受到腎臟功能影響較大,，所以二者在有明顯腎功能異常的患者中,，并見得是平行變化的，也就是說,，雖然二者在心衰患者中的含量具備一定相關(guān)性,，但試圖根據(jù)一個檢驗項目的測量值估算另外一個的做法并不嚴謹。
問題二：為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進行分層,，BNP 也需要這樣做嗎,？
前文已經(jīng)提到，NT-proBNP 在人體中主要通過腎臟進行清除,，血液中 NT-proBNP 水平與腎小球濾過率呈相反關(guān)系,。即使是健康人，隨著年齡的增加,，腎功能也會不斷衰退,，因而血中 NT-proBNP 水平會逐漸升高?；诖?，為了提高 NT-proBNP 診斷心力衰竭的準確性，特根據(jù)年齡對各參考值進行校正,。而 BNP 在腎臟中的代謝很少,，受到腎功能的影響也就小，故而不需要根據(jù)年輕進行分層,。
ICON 研究在以往工作的基礎(chǔ)上綜合分析,，指出了 NT-proBNP 診斷心力衰竭的最佳截點為 1243?pg/mL。由于年齡對其有明顯影響,，隨后根據(jù)年齡分組,，分別采用 450?pg/mL、900?pg/mL 和 1800?pg/mL 為截點,，可將總體陽性預(yù)測提高至 88%,，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然比單一截點策略更復(fù)雜,，但是 NT-proBNP 用于年輕心力衰竭患者的敏感度增高，老年心力衰竭患者的特異性增強,。
需要注意的是：體重過重,、存在腎功能損害時無需調(diào)整診斷和排除截點，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病或者患者存在嚴重的腎臟疾病,。約有 20% 的急性呼吸困難患者 NT-proBNP 位于灰區(qū),。在急性心力衰竭引發(fā)的呼吸困難患者中，灰區(qū)多見于癥狀較輕的心力衰竭,、舒張性心力衰竭以及體重指數(shù)增高者,。因而灰區(qū)并不代表良性預(yù)測,，更不能代表陰性結(jié)果。
NT-proBNP 鑒別呼吸困難患者病因是否是急性心力衰竭的最佳截點
另外,，上述診斷截點有特定的適用范圍,，即主要針對急性呼吸困難的患者，因此不能用于慢性心力衰竭的鑒別診斷,。
問題三：如何理解正常參考范圍,、急性心力衰竭的排除截點、診斷截點,？
前文已經(jīng)提到,，BNP 和 NT-proBNP 主要用于急性心力衰竭患者的診斷和排除診斷，慢性心力衰竭的患者的可靠性要大打折扣,。我們在臨床上根據(jù)二者特點設(shè)定參考值,，并根據(jù)年齡分層設(shè)置了新的診斷截點和排除截點，也是為了提高診斷的特異性,，減少急診資源的浪費和過度醫(yī)療,。其中，正常參考范圍是指絕大多數(shù)正常人（排除了可能影響 BNP 和 NT-proBNP 水平的因素）的 NT-proBNP 的濃度范圍,。在該濃度范圍內(nèi),，心衰（無論是急性還是慢性）可能性低。排除截點是指低于此截點,，不考慮急性心衰,。診斷截點是高于此截點，急性心衰可能性高,，記住是急性心衰可能性高,。
讓大家失望的是，目前診斷慢性心力衰竭的 BNP/NT-proBNP 截點難以確定,。這是因為慢性心力衰竭患者的 BNP/NT-proBNP 水平總體低于急性心力衰竭,，需要做出的鑒別診斷較多，包括各種可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,，如慢性肺部疾病,、肺動脈高壓、高血壓,、心房顫動等,。因而慢性心力衰竭的診斷應(yīng)遵循相關(guān)的流程。
問題四：檢測值位于年齡分界點或診斷截點及其附近時,，如何判讀,？
年齡分層的主要目的是校正腎功能下降對 NT-proBNP 水平的影響，提高診斷的靈敏度和特異性,。對于位于年齡分界點（如 50 歲,、75 歲）及其附近的人群來說,，采用較低的年齡段的診斷截點，靈敏度相對較高,，而采用較高年齡段的診斷截點,，特異性較好。臨床醫(yī)生可結(jié)合其他指標做進一步判斷,。比如一個患者年齡 75 歲,，但是其 NP-proBNP 水平為 1650pg/ml，那么如果按照 50-75 歲之間的參考值,，則應(yīng)診斷為心力衰竭,，其不至于漏診（敏感性），若按照＞75 歲人群的標準則可能誤診（特異性）,，此時很有必要結(jié)合超聲,、臨床癥狀和體征進行綜合判斷。
換言之,，對于年輕人而言,，NT-proBNP 的診斷急性心衰的敏感度高，對于老年人而言,，NT-proBNP 則特異性好,。這一標準對于慢性心力衰竭應(yīng)該謹慎看待。
在結(jié)果判讀時,，需要記住任何一個檢測指標都不能給出一個「非黑即白」的結(jié)果,，因而將檢測數(shù)值理解為疾病的可能性和嚴重程度要比理解成有無的意義更大。NT-proBNP 是心力衰竭的標志物,，因而其水平與心力衰竭的可能性,、心力衰竭的嚴重程度相關(guān)。NT-proBNP 水平大于某診斷截點,，僅說明存在心力衰竭的可能或者心力衰竭可能性較高,，但不一定是心力衰竭。因而即使是小于某診斷截點但是又在該診斷截點附近時,，也需要考慮心力衰竭的可能,。
問題五：NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎，應(yīng)如何考慮,？為何設(shè)定灰度區(qū)間,？
不管是 BNP 還是 NT-proBNP，其水平變化雖然反應(yīng)了心腔內(nèi)壓力變化,，但同樣收到很多因素影響。因此了臨床上對二者均設(shè)定了排除截點和診斷截點,。而診斷和排除截點之間的便為灰色區(qū)域,，有人將此區(qū)域水平定義為 BNP 和 NT-proBNP 中度升高,。眾所周知，心力衰竭和心肌梗死一樣,，都是臨床診斷,，而非實驗室診斷，所以當測值位于灰色區(qū)間時,，便應(yīng)該結(jié)合臨床,，提高診斷準確率。
NT-proBNP 中度升高但無急性心衰患者的呼吸困難原因
可以影響測值相關(guān)因素的有以下幾項：
非心力衰竭因素,，如心房顫動,、敗血癥、燒傷,、卒中,、肺部感染、肺癌,、肺動脈高壓,、肺栓塞以及腎功能嚴重低下可導(dǎo)致 NT-proBNP 輕度升高。這些因素均為心力衰竭危險因素,，因而在此種情況下也要立即查找病因,，及時干預(yù)，以減低心力衰竭發(fā)生的風險,。
腎上腺素,、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素,，都會引起 BNP/NT-proBNP 水平的升高,。而 ACE-I、β-受體阻滯劑,、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會使 NT-proBNP 濃度降低,。
沙坦類、胺碘酮也會使其降低,，而洋地黃類藥物會使其升高,。因此需要在進行藥物治療前測定 NT-proBNP 的基礎(chǔ)水平，作為診斷,、預(yù)后和療效評估的參考,。
劇烈運動會引起 NT-proBNP 一過性升高，因此抽血前應(yīng)避免劇烈運動,。
對于二尖瓣狹窄或者急性二尖瓣反流的患者或者心臟射血分數(shù)正常的心衰患者,，即使癥狀很嚴重，NT-porBNP 也可能水平較低,。對于心衰發(fā)作時間低于 1 h 的患者,，NT-proBNP 可能仍保持較低水平,。因此對于 NT-proBNP 陰性而臨床上高度懷疑心衰的病人也應(yīng)立即查找原因。
小結(jié)
BNP 和 NT-proBNP 都是診斷急性心力衰竭的利器,，對于鑒別心源性哮喘和肺源性哮喘的價值極大,。
BNP 和 NT-proBNP 各有優(yōu)缺點，前者有生物活性,，但半衰期短,，既可以人工合成當作藥物使用治療心衰，也可以用作檢測指標,；后者相對穩(wěn)定,，但收到腎功能影響較大，需按照年齡進行分層,。
位于診斷截點以上者診斷心衰的準確性高,，位于排除截點以下者，非心源性哮喘可能性極大,。中間的灰度區(qū)間,，必須結(jié)合臨床進行判斷。
心力衰竭是臨床診斷,，非實驗室診斷,，亦非影像學診斷，脫離臨床病史,、癥狀體征者,，診斷心衰要慎重。
不管是 BNP 還是 NT-proBNP,，絕不能根據(jù)檢驗報道的參考值一刀切,，將其視為「正常」和「異?！箖煞N情況,。很多時候，考驗一個醫(yī)生水平的就是灰區(qū)時的鑒別診斷,。
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