想要回答這個(gè)問題,，就需要了解關(guān)于Ｂ型利鈉肽（BNP）的下列問題，看看你是否能夠完全解答清楚,？
BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別,，國家醫(yī)保不待見后者，前者就有優(yōu)勢嗎,？
為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進(jìn)行分層,，BNP 也需要這樣做嗎？
如何理解正常參考范圍,、急性心力衰竭的排除截點(diǎn),、診斷截點(diǎn)？
位于年齡分界點(diǎn)或診斷截點(diǎn)及其附近時(shí),，如何判讀,？
NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎？為什么要設(shè)定灰度區(qū)間,？
問題一：BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別，醫(yī)保不包含后者,，前者就有優(yōu)勢嗎,？
孔較瘦所在醫(yī)院以前是檢測 NT-Pro-BNP 以診斷心力衰竭的，但由于醫(yī)保不包含這部分檢測費(fèi)用,，所有患者住院期間檢測 NT-Pro-BNP 均要家屬簽字,。因此，為減輕臨床負(fù)擔(dān),，改為同等檢測價(jià)格的 BNP,。許多人對于 BNP 和 NT-Pro-BNP 之間的異同并不清楚，以至于經(jīng)常用老眼光看待新事物,，整出了不少麻煩,。BNP? 檢測陣營是博適（Biosite）公司，其檢測方法得到美國?FDA 的批準(zhǔn)并申請專利,，其檢測意義得到幾乎所有大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的認(rèn)可及歐美心衰指南的推薦,。2002? 年瑞士羅氏（Roche）公司的 NT-proBNP 也得到美國?FDA? 的批準(zhǔn)并上市,，并且臨床試驗(yàn)也逐步增多， 2005? 年之后歐美各版心衰指南又開始推薦?NT-proBNP? 水平測定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo),。二者異同大家可以參照下方表格,。
總體而言，BNP 具備生物活性,，而 NT-Pro-BNP 作為其孿生兄弟,，并不具備生物活性；BNP 的半衰期較短,，需要快速送檢,，而 NT-Pro-BNP 則相對穩(wěn)定。
臨床中為處理心力衰竭,，可為患者輸注重組 BNP,，當(dāng)前的臨床檢驗(yàn)手段并不能區(qū)分重組 BNP 和自體 BNP，所以若要評估其治療效果,，只能檢測 NT-Pro-BNP,。
BNP 經(jīng)腎臟代謝少，受腎功能影響也較小,，而 NT-Pro-BNP 則受到腎臟功能影響較大,，所以二者在有明顯腎功能異常的患者中，并見得是平行變化的,，也就是說,，雖然二者在心衰患者中的含量具備一定相關(guān)性，但試圖根據(jù)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的測量值估算另外一個(gè)的做法并不嚴(yán)謹(jǐn),。
問題二：為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進(jìn)行分層,，BNP 也需要這樣做嗎？
前文已經(jīng)提到,，NT-proBNP 在人體中主要通過腎臟進(jìn)行清除,，血液中 NT-proBNP 水平與腎小球?yàn)V過率呈相反關(guān)系。即使是健康人,，隨著年齡的增加,，腎功能也會(huì)不斷衰退，因而血中 NT-proBNP 水平會(huì)逐漸升高,?；诖耍瑸榱颂岣?NT-proBNP 診斷心力衰竭的準(zhǔn)確性,，特根據(jù)年齡對各參考值進(jìn)行校正,。而 BNP 在腎臟中的代謝很少，受到腎功能的影響也就小,，故而不需要根據(jù)年輕進(jìn)行分層,。
ICON 研究在以往工作的基礎(chǔ)上綜合分析,，指出了 NT-proBNP 診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為 1243?pg/mL。由于年齡對其有明顯影響,，隨后根據(jù)年齡分組,，分別采用 450?pg/mL、900?pg/mL 和 1800?pg/mL 為截點(diǎn),，可將總體陽性預(yù)測提高至 88%,，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然比單一截點(diǎn)策略更復(fù)雜,，但是 NT-proBNP 用于年輕心力衰竭患者的敏感度增高,，老年心力衰竭患者的特異性增強(qiáng)。
需要注意的是：體重過重,、存在腎功能損害時(shí)無需調(diào)整診斷和排除截點(diǎn),，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病或者患者存在嚴(yán)重的腎臟疾病。約有 20% 的急性呼吸困難患者 NT-proBNP 位于灰區(qū),。在急性心力衰竭引發(fā)的呼吸困難患者中,，灰區(qū)多見于癥狀較輕的心力衰竭、舒張性心力衰竭以及體重指數(shù)增高者,。因而灰區(qū)并不代表良性預(yù)測,，更不能代表陰性結(jié)果。
NT-proBNP 鑒別呼吸困難患者病因是否是急性心力衰竭的最佳截點(diǎn)
另外,，上述診斷截點(diǎn)有特定的適用范圍,，即主要針對急性呼吸困難的患者，因此不能用于慢性心力衰竭的鑒別診斷,。
問題三：如何理解正常參考范圍,、急性心力衰竭的排除截點(diǎn)、診斷截點(diǎn),？
前文已經(jīng)提到,，BNP 和 NT-proBNP 主要用于急性心力衰竭患者的診斷和排除診斷，慢性心力衰竭的患者的可靠性要大打折扣,。我們在臨床上根據(jù)二者特點(diǎn)設(shè)定參考值，并根據(jù)年齡分層設(shè)置了新的診斷截點(diǎn)和排除截點(diǎn),，也是為了提高診斷的特異性,，減少急診資源的浪費(fèi)和過度醫(yī)療。其中,，正常參考范圍是指絕大多數(shù)正常人（排除了可能影響 BNP 和 NT-proBNP 水平的因素）的 NT-proBNP 的濃度范圍,。在該濃度范圍內(nèi)，心衰（無論是急性還是慢性）可能性低,。排除截點(diǎn)是指低于此截點(diǎn),，不考慮急性心衰,。診斷截點(diǎn)是高于此截點(diǎn)，急性心衰可能性高,，記住是急性心衰可能性高,。
讓大家失望的是，目前診斷慢性心力衰竭的 BNP/NT-proBNP 截點(diǎn)難以確定,。這是因?yàn)槁孕牧λソ呋颊叩?BNP/NT-proBNP 水平總體低于急性心力衰竭,，需要做出的鑒別診斷較多，包括各種可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,，如慢性肺部疾病,、肺動(dòng)脈高壓、高血壓,、心房顫動(dòng)等,。因而慢性心力衰竭的診斷應(yīng)遵循相關(guān)的流程。
問題四：檢測值位于年齡分界點(diǎn)或診斷截點(diǎn)及其附近時(shí),，如何判讀,？
年齡分層的主要目的是校正腎功能下降對 NT-proBNP 水平的影響，提高診斷的靈敏度和特異性,。對于位于年齡分界點(diǎn)（如 50 歲,、75 歲）及其附近的人群來說，采用較低的年齡段的診斷截點(diǎn),，靈敏度相對較高,，而采用較高年齡段的診斷截點(diǎn)，特異性較好,。臨床醫(yī)生可結(jié)合其他指標(biāo)做進(jìn)一步判斷,。比如一個(gè)患者年齡 75 歲，但是其 NP-proBNP 水平為 1650pg/ml,，那么如果按照 50-75 歲之間的參考值,，則應(yīng)診斷為心力衰竭，其不至于漏診（敏感性）,，若按照＞75 歲人群的標(biāo)準(zhǔn)則可能誤診（特異性）,，此時(shí)很有必要結(jié)合超聲、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合判斷,。
換言之,，對于年輕人而言，NT-proBNP 的診斷急性心衰的敏感度高,，對于老年人而言,，NT-proBNP 則特異性好。這一標(biāo)準(zhǔn)對于慢性心力衰竭應(yīng)該謹(jǐn)慎看待,。
在結(jié)果判讀時(shí),，需要記住任何一個(gè)檢測指標(biāo)都不能給出一個(gè)「非黑即白」的結(jié)果,，因而將檢測數(shù)值理解為疾病的可能性和嚴(yán)重程度要比理解成有無的意義更大。NT-proBNP 是心力衰竭的標(biāo)志物,，因而其水平與心力衰竭的可能性,、心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。NT-proBNP 水平大于某診斷截點(diǎn),，僅說明存在心力衰竭的可能或者心力衰竭可能性較高,，但不一定是心力衰竭。因而即使是小于某診斷截點(diǎn)但是又在該診斷截點(diǎn)附近時(shí),，也需要考慮心力衰竭的可能,。
問題五：NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎，應(yīng)如何考慮,？為何設(shè)定灰度區(qū)間,？
不管是 BNP 還是 NT-proBNP，其水平變化雖然反應(yīng)了心腔內(nèi)壓力變化,，但同樣收到很多因素影響,。因此了臨床上對二者均設(shè)定了排除截點(diǎn)和診斷截點(diǎn)。而診斷和排除截點(diǎn)之間的便為灰色區(qū)域,，有人將此區(qū)域水平定義為 BNP 和 NT-proBNP 中度升高,。眾所周知，心力衰竭和心肌梗死一樣,，都是臨床診斷,，而非實(shí)驗(yàn)室診斷，所以當(dāng)測值位于灰色區(qū)間時(shí),，便應(yīng)該結(jié)合臨床,，提高診斷準(zhǔn)確率。
NT-proBNP 中度升高但無急性心衰患者的呼吸困難原因
可以影響測值相關(guān)因素的有以下幾項(xiàng)：
非心力衰竭因素,，如心房顫動(dòng),、敗血癥、燒傷,、卒中,、肺部感染、肺癌,、肺動(dòng)脈高壓,、肺栓塞以及腎功能嚴(yán)重低下可導(dǎo)致 NT-proBNP 輕度升高。這些因素均為心力衰竭危險(xiǎn)因素,，因而在此種情況下也要立即查找病因，及時(shí)干預(yù),，以減低心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。
腎上腺素,、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素,，都會(huì)引起 BNP/NT-proBNP 水平的升高,。而 ACE-I、β-受體阻滯劑,、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會(huì)使 NT-proBNP 濃度降低,。
沙坦類、胺碘酮也會(huì)使其降低,，而洋地黃類藥物會(huì)使其升高,。因此需要在進(jìn)行藥物治療前測定 NT-proBNP 的基礎(chǔ)水平，作為診斷,、預(yù)后和療效評估的參考,。
劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)引起 NT-proBNP 一過性升高，因此抽血前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),。
對于二尖瓣狹窄或者急性二尖瓣反流的患者或者心臟射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者,，即使癥狀很嚴(yán)重，NT-porBNP 也可能水平較低,。對于心衰發(fā)作時(shí)間低于 1 h 的患者,，NT-proBNP 可能仍保持較低水平。因此對于 NT-proBNP 陰性而臨床上高度懷疑心衰的病人也應(yīng)立即查找原因,。
小結(jié)
BNP 和 NT-proBNP 都是診斷急性心力衰竭的利器,，對于鑒別心源性哮喘和肺源性哮喘的價(jià)值極大。
BNP 和 NT-proBNP 各有優(yōu)缺點(diǎn),，前者有生物活性,，但半衰期短，既可以人工合成當(dāng)作藥物使用治療心衰,，也可以用作檢測指標(biāo),；后者相對穩(wěn)定，但收到腎功能影響較大,，需按照年齡進(jìn)行分層,。
位于診斷截點(diǎn)以上者診斷心衰的準(zhǔn)確性高，位于排除截點(diǎn)以下者,，非心源性哮喘可能性極大,。中間的灰度區(qū)間,，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷,。
心力衰竭是臨床診斷，非實(shí)驗(yàn)室診斷，亦非影像學(xué)診斷,，脫離臨床病史,、癥狀體征者，診斷心衰要慎重,。
不管是 BNP 還是 NT-proBNP,，絕不能根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)道的參考值一刀切，將其視為「正?！购汀府惓,！箖煞N情況。很多時(shí)候,，考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生水平的就是灰區(qū)時(shí)的鑒別診斷,。
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