想要回答這個問題,，就需要了解關(guān)于Ｂ型利鈉肽（BNP）的下列問題，看看你是否能夠完全解答清楚,？
BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別,，國家醫(yī)保不待見后者，前者就有優(yōu)勢嗎？
為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進(jìn)行分層,，BNP 也需要這樣做嗎,？
如何理解正常參考范圍、急性心力衰竭的排除截點(diǎn),、診斷截點(diǎn),？
位于年齡分界點(diǎn)或診斷截點(diǎn)及其附近時，如何判讀,？
NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎,？為什么要設(shè)定灰度區(qū)間？
問題一：BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥區(qū)別,，醫(yī)保不包含后者,，前者就有優(yōu)勢嗎？
孔較瘦所在醫(yī)院以前是檢測 NT-Pro-BNP 以診斷心力衰竭的,，但由于醫(yī)保不包含這部分檢測費(fèi)用,，所有患者住院期間檢測 NT-Pro-BNP 均要家屬簽字。因此,，為減輕臨床負(fù)擔(dān),，改為同等檢測價格的 BNP。許多人對于 BNP 和 NT-Pro-BNP 之間的異同并不清楚,，以至于經(jīng)常用老眼光看待新事物,，整出了不少麻煩。BNP? 檢測陣營是博適（Biosite）公司,，其檢測方法得到美國?FDA 的批準(zhǔn)并申請專利,，其檢測意義得到幾乎所有大型隨機(jī)對照試驗（RCT）的認(rèn)可及歐美心衰指南的推薦。2002? 年瑞士羅氏（Roche）公司的 NT-proBNP 也得到美國?FDA? 的批準(zhǔn)并上市,，并且臨床試驗也逐步增多,， 2005? 年之后歐美各版心衰指南又開始推薦?NT-proBNP? 水平測定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。二者異同大家可以參照下方表格,。
總體而言,，BNP 具備生物活性，而 NT-Pro-BNP 作為其孿生兄弟,，并不具備生物活性,；BNP 的半衰期較短，需要快速送檢,，而 NT-Pro-BNP 則相對穩(wěn)定,。
臨床中為處理心力衰竭，可為患者輸注重組 BNP,，當(dāng)前的臨床檢驗手段并不能區(qū)分重組 BNP 和自體 BNP,，所以若要評估其治療效果,，只能檢測 NT-Pro-BNP。
BNP 經(jīng)腎臟代謝少,，受腎功能影響也較小,，而 NT-Pro-BNP 則受到腎臟功能影響較大，所以二者在有明顯腎功能異常的患者中,，并見得是平行變化的,，也就是說，雖然二者在心衰患者中的含量具備一定相關(guān)性,，但試圖根據(jù)一個檢驗項目的測量值估算另外一個的做法并不嚴(yán)謹(jǐn),。
問題二：為什么 NT-proBNP 的參考值要根據(jù)年齡進(jìn)行分層，BNP 也需要這樣做嗎,？
前文已經(jīng)提到,，NT-proBNP 在人體中主要通過腎臟進(jìn)行清除，血液中 NT-proBNP 水平與腎小球濾過率呈相反關(guān)系,。即使是健康人,，隨著年齡的增加,，腎功能也會不斷衰退,，因而血中 NT-proBNP 水平會逐漸升高?；诖?，為了提高 NT-proBNP 診斷心力衰竭的準(zhǔn)確性，特根據(jù)年齡對各參考值進(jìn)行校正,。而 BNP 在腎臟中的代謝很少,，受到腎功能的影響也就小，故而不需要根據(jù)年輕進(jìn)行分層,。
ICON 研究在以往工作的基礎(chǔ)上綜合分析,，指出了 NT-proBNP 診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為 1243?pg/mL。由于年齡對其有明顯影響,，隨后根據(jù)年齡分組,，分別采用 450?pg/mL、900?pg/mL 和 1800?pg/mL 為截點(diǎn),，可將總體陽性預(yù)測提高至 88%,，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然比單一截點(diǎn)策略更復(fù)雜,，但是 NT-proBNP 用于年輕心力衰竭患者的敏感度增高,，老年心力衰竭患者的特異性增強(qiáng)。
需要注意的是：體重過重,、存在腎功能損害時無需調(diào)整診斷和排除截點(diǎn),，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病或者患者存在嚴(yán)重的腎臟疾病,。約有 20% 的急性呼吸困難患者 NT-proBNP 位于灰區(qū)。在急性心力衰竭引發(fā)的呼吸困難患者中,，灰區(qū)多見于癥狀較輕的心力衰竭,、舒張性心力衰竭以及體重指數(shù)增高者。因而灰區(qū)并不代表良性預(yù)測,，更不能代表陰性結(jié)果,。
NT-proBNP 鑒別呼吸困難患者病因是否是急性心力衰竭的最佳截點(diǎn)
另外，上述診斷截點(diǎn)有特定的適用范圍,，即主要針對急性呼吸困難的患者,，因此不能用于慢性心力衰竭的鑒別診斷。
問題三：如何理解正常參考范圍,、急性心力衰竭的排除截點(diǎn),、診斷截點(diǎn)？
前文已經(jīng)提到,，BNP 和 NT-proBNP 主要用于急性心力衰竭患者的診斷和排除診斷,，慢性心力衰竭的患者的可靠性要大打折扣。我們在臨床上根據(jù)二者特點(diǎn)設(shè)定參考值,，并根據(jù)年齡分層設(shè)置了新的診斷截點(diǎn)和排除截點(diǎn),，也是為了提高診斷的特異性，減少急診資源的浪費(fèi)和過度醫(yī)療,。其中,，正常參考范圍是指絕大多數(shù)正常人（排除了可能影響 BNP 和 NT-proBNP 水平的因素）的 NT-proBNP 的濃度范圍。在該濃度范圍內(nèi),，心衰（無論是急性還是慢性）可能性低,。排除截點(diǎn)是指低于此截點(diǎn)，不考慮急性心衰,。診斷截點(diǎn)是高于此截點(diǎn),，急性心衰可能性高，記住是急性心衰可能性高,。
讓大家失望的是,，目前診斷慢性心力衰竭的 BNP/NT-proBNP 截點(diǎn)難以確定。這是因為慢性心力衰竭患者的 BNP/NT-proBNP 水平總體低于急性心力衰竭,，需要做出的鑒別診斷較多,，包括各種可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病,、肺動脈高壓,、高血壓、心房顫動等,。因而慢性心力衰竭的診斷應(yīng)遵循相關(guān)的流程,。
問題四：檢測值位于年齡分界點(diǎn)或診斷截點(diǎn)及其附近時,，如何判讀？
年齡分層的主要目的是校正腎功能下降對 NT-proBNP 水平的影響,，提高診斷的靈敏度和特異性,。對于位于年齡分界點(diǎn)（如 50 歲、75 歲）及其附近的人群來說,，采用較低的年齡段的診斷截點(diǎn),，靈敏度相對較高，而采用較高年齡段的診斷截點(diǎn),，特異性較好,。臨床醫(yī)生可結(jié)合其他指標(biāo)做進(jìn)一步判斷。比如一個患者年齡 75 歲,，但是其 NP-proBNP 水平為 1650pg/ml,，那么如果按照 50-75 歲之間的參考值，則應(yīng)診斷為心力衰竭,，其不至于漏診（敏感性）,，若按照＞75 歲人群的標(biāo)準(zhǔn)則可能誤診（特異性），此時很有必要結(jié)合超聲,、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合判斷,。
換言之，對于年輕人而言,，NT-proBNP 的診斷急性心衰的敏感度高,，對于老年人而言,，NT-proBNP 則特異性好,。這一標(biāo)準(zhǔn)對于慢性心力衰竭應(yīng)該謹(jǐn)慎看待。
在結(jié)果判讀時,，需要記住任何一個檢測指標(biāo)都不能給出一個「非黑即白」的結(jié)果,，因而將檢測數(shù)值理解為疾病的可能性和嚴(yán)重程度要比理解成有無的意義更大。NT-proBNP 是心力衰竭的標(biāo)志物,，因而其水平與心力衰竭的可能性,、心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。NT-proBNP 水平大于某診斷截點(diǎn),，僅說明存在心力衰竭的可能或者心力衰竭可能性較高,，但不一定是心力衰竭。因而即使是小于某診斷截點(diǎn)但是又在該診斷截點(diǎn)附近時,，也需要考慮心力衰竭的可能,。
問題五：NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰嗎，應(yīng)如何考慮,？為何設(shè)定灰度區(qū)間,？
不管是 BNP 還是 NT-proBNP,，其水平變化雖然反應(yīng)了心腔內(nèi)壓力變化，但同樣收到很多因素影響,。因此了臨床上對二者均設(shè)定了排除截點(diǎn)和診斷截點(diǎn),。而診斷和排除截點(diǎn)之間的便為灰色區(qū)域，有人將此區(qū)域水平定義為 BNP 和 NT-proBNP 中度升高,。眾所周知,，心力衰竭和心肌梗死一樣，都是臨床診斷,，而非實(shí)驗室診斷,，所以當(dāng)測值位于灰色區(qū)間時，便應(yīng)該結(jié)合臨床,，提高診斷準(zhǔn)確率,。
NT-proBNP 中度升高但無急性心衰患者的呼吸困難原因
可以影響測值相關(guān)因素的有以下幾項：
非心力衰竭因素，如心房顫動,、敗血癥,、燒傷、卒中,、肺部感染,、肺癌、肺動脈高壓,、肺栓塞以及腎功能嚴(yán)重低下可導(dǎo)致 NT-proBNP 輕度升高,。這些因素均為心力衰竭危險因素，因而在此種情況下也要立即查找病因,，及時干預(yù),，以減低心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險。
腎上腺素,、糖皮質(zhì)激素,、甲狀腺素，都會引起 BNP/NT-proBNP 水平的升高,。而 ACE-I,、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會使 NT-proBNP 濃度降低,。
沙坦類,、胺碘酮也會使其降低，而洋地黃類藥物會使其升高,。因此需要在進(jìn)行藥物治療前測定 NT-proBNP 的基礎(chǔ)水平,，作為診斷、預(yù)后和療效評估的參考,。
劇烈運(yùn)動會引起 NT-proBNP 一過性升高,，因此抽血前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動,。
對于二尖瓣狹窄或者急性二尖瓣反流的患者或者心臟射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者，即使癥狀很嚴(yán)重,，NT-porBNP 也可能水平較低,。對于心衰發(fā)作時間低于 1 h 的患者，NT-proBNP 可能仍保持較低水平,。因此對于 NT-proBNP 陰性而臨床上高度懷疑心衰的病人也應(yīng)立即查找原因,。
小結(jié)
BNP 和 NT-proBNP 都是診斷急性心力衰竭的利器，對于鑒別心源性哮喘和肺源性哮喘的價值極大,。
BNP 和 NT-proBNP 各有優(yōu)缺點(diǎn),，前者有生物活性，但半衰期短,，既可以人工合成當(dāng)作藥物使用治療心衰,，也可以用作檢測指標(biāo)；后者相對穩(wěn)定,，但收到腎功能影響較大,，需按照年齡進(jìn)行分層。
位于診斷截點(diǎn)以上者診斷心衰的準(zhǔn)確性高,，位于排除截點(diǎn)以下者,，非心源性哮喘可能性極大。中間的灰度區(qū)間,，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷,。
心力衰竭是臨床診斷，非實(shí)驗室診斷,，亦非影像學(xué)診斷,，脫離臨床病史、癥狀體征者,，診斷心衰要慎重,。
不管是 BNP 還是 NT-proBNP，絕不能根據(jù)檢驗報道的參考值一刀切,，將其視為「正常」和「異?！箖煞N情況,。很多時候，考驗一個醫(yī)生水平的就是灰區(qū)時的鑒別診斷,。
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