目前長期使用抗血小板藥物或抗凝藥物治療的患者越來越多，而在日常的臨床工作中,，我們會發(fā)現(xiàn)這些長期患者在面臨手術(shù)或麻醉時,，如何平衡出血風(fēng)險及血栓事件風(fēng)險，成為了圍手術(shù)期抗栓藥物管理的難點,。
近期,，在 British Journal of Anaesthesia 雜志上發(fā)表的一篇綜述，詳細(xì)介紹了抗血小板藥物和抗凝血藥的特性,、圍手術(shù)期的使用以及出血并發(fā)癥的管理,，并總結(jié)成了 5 張表格，讓我們一起學(xué)習(xí)一下吧,。
1. 抗血小板藥物的術(shù)前建議停藥時間
注：普拉格雷是第三代口服噻吩并吡啶,，研究顯示普拉格雷比氯吡格雷能更可靠的轉(zhuǎn)化為活性藥物和并更快起效,，產(chǎn)生比氯吡格雷更有效抑制血小板的效力。替卡格雷是口服非噻吩并吡啶類,，可逆的?P2Y12?阻斷劑,。
（續(xù)）
注：坎格雷洛（Cangrelor）是最近（2015年6月）批準(zhǔn)的靜脈用非噻吩并吡啶類，可逆性 P2Y12 阻斷劑,。
2.?抗血小板藥物的治療建議
注:?BMS,，裸金屬支架; DES，藥物洗脫支架; PCI,，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; PVD,，外周血管疾病
3. 圍手術(shù)期抗血小板治療的管理
注：ACS，急性冠脈綜合征; BMS,，裸金屬支架; CABG,，冠狀動脈旁路移植術(shù); CVA，腦血管意外; DES,，藥物洗脫支架; PCI,，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; ?PVD，外周血管疾病; TIA,，短暫性腦缺血發(fā)作,；P2Y12 抑制劑：即 P2Y12 受體拮抗劑，包括氯吡格雷,，普拉格雷,，替卡格雷和坎格雷洛
對于選擇性手術(shù)，應(yīng)優(yōu)化抗血小板治療和其他并發(fā)癥的治療,，根據(jù)患者的手術(shù)類別及心血管事件風(fēng)險充分衡量血栓栓塞事件和出血的相對風(fēng)險,，進(jìn)行圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理。
術(shù)后重新開始抗血小板治療取決于個體患者的心血管風(fēng)險程度,，與特定手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險以及每種藥物的藥代動力學(xué)有關(guān),，盡可能早地重新建立抗血小板治療方案。
4. 圍手術(shù)期抗凝藥物的管理
5.?手術(shù)患者動脈和靜脈血栓栓塞風(fēng)險分類方法
低風(fēng)險患者的低風(fēng)險手術(shù)不需要停止口服抗凝,，而高風(fēng)險手術(shù)或高風(fēng)險患者確實需要橋接治療,。所有中度風(fēng)險患者（CHA2- DS2-VASc> 4）和具有中度出血風(fēng)險的干預(yù)措施，可能需要逐個評估個體出血和血栓栓塞風(fēng)險,。
與維生素 K 拮抗劑的圍手術(shù)期管理相反,，目前的數(shù)據(jù)不支持術(shù)前橋接治療以覆蓋新型口服抗凝藥（NOACs）的圍手術(shù)期中斷。中斷 NOACs 的建議取決于其血漿半衰期和患者的并發(fā)癥,，特別是腎功能,。
如果需要進(jìn)行緊急手術(shù)，則可以通過評估 NOAC 治療的指征，以及日劑量,，最后攝入量和腎功能，粗略估手術(shù)時的藥理活性,。如果可行,，建議從最后一次劑量延遲至少 24 小時。
6. 出血的管理
出血是抗血小板藥物常見的副作用,。已經(jīng)確定了與出血風(fēng)險相關(guān)的幾個因素,，包括女性，高齡（>75 歲）,，腎功能受損,，貧血，低體重（<60 kg）和短暫性腦缺血發(fā)作或卒中史,。在外科手術(shù)中,，復(fù)雜或緊急手術(shù)被認(rèn)為是出血的高風(fēng)險情況。
如出現(xiàn)大出血（≥ 20% 患者血量）,，立即確定潛在病因,；
應(yīng)采取一般措施，包括避免和糾正酸中毒,，低溫和低鈣血癥,；
?NOAC 的具體逆轉(zhuǎn)劑尚不可用。正在進(jìn)行關(guān)于特異性逆轉(zhuǎn)劑發(fā)展的研究（例如達(dá)比加群的阿達(dá)木單抗,，因子 Xa 抑制劑的埃斯卡特,，以及因子 Xa 和凝血酶抑制劑的 PER977），可考慮使用的促凝劑包括凝血酶原復(fù)合物濃縮物或活化凝血酶原復(fù)合物濃縮物,；
目前尚無抗血小板藥物的拮抗劑,，可考慮使用的止血藥物包括氨甲環(huán)酸，纖維蛋白原,，因子 XIII,，去氨加壓素，血小板和活化因子Ⅶa 等,，但需要注意這些藥物的血栓形成特性可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥,。
輸血的閾值為血紅蛋白<80 g/L 或血細(xì)胞比容<25%，推薦使用限制性輸血管理策略,。
