本文介紹了實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的前提,，即形成血液循環(huán)的 4 項(xiàng)基本條件,。指出心源性心搏驟停是心肺復(fù)蘇的最佳適應(yīng)證，以及哪些情況不適合心肺復(fù)蘇,。
心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)專門針對心臟停搏（cardiac arrest,，CA）病人的醫(yī)療行動(dòng)，是人類利用自身的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行自救的創(chuàng)舉,。心肺復(fù)蘇的目的是首先為病人重新建立被動(dòng)的有氧血液循環(huán),，以保障其重要臟器的供血，然后促使并期待病人恢復(fù)自主血液循環(huán)（return of spontaneous? circulation,，ROSC）,，從而挽救病人的生命。
必須指出,，并不是所有的 CA 病人都適合心肺復(fù)蘇治療,。然而,，目前的現(xiàn)狀是心肺復(fù)蘇術(shù)的濫用情況非常廣泛。大量不適合心肺復(fù)蘇的病人接受了心肺復(fù)蘇,，但他們不能從心肺復(fù)蘇中獲得任何好處,。有時(shí)盡管復(fù)蘇暫時(shí)有效，病人暫且恢復(fù)了心搏及呼吸,，但在很短的時(shí)間內(nèi)還是沒能逃脫死亡的命運(yùn),。結(jié)果即浪費(fèi)了人力、物力,、財(cái)力和時(shí)間，又增加了病人的痛苦,，同時(shí)還使其喪失尊嚴(yán),。因此急救者應(yīng)該知道心肺復(fù)蘇術(shù)的原理，哪些病人適合心肺復(fù)蘇,，以避免對病人造成不適和傷害,。
實(shí)施心肺復(fù)蘇的先決條件——血液循環(huán)是怎樣運(yùn)行的
生命仰賴于持續(xù)運(yùn)行的血液循環(huán)，血液循環(huán)則仰賴于持續(xù)的心臟搏動(dòng),。心搏給血液循環(huán)提供了動(dòng)力,，以流動(dòng)的血液為傳送帶，將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)各個(gè)臟器,，同時(shí)把代謝廢物輸送到排泄器官,。但是，血液循環(huán)的運(yùn)行并不能僅僅依靠心臟搏動(dòng)這一項(xiàng)因素,，它由 4 個(gè)系統(tǒng)的功能共同參與形成的,，這 4 個(gè)系統(tǒng)任何一個(gè)出現(xiàn)故障，都會(huì)影響血液循環(huán),，進(jìn)而危及生命,。
1. 血液循環(huán)的指令系統(tǒng)——中樞神經(jīng)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)是血液循環(huán)的總指揮。位于腦干的心搏中樞發(fā)放心搏沖動(dòng),，下傳至心臟的起搏系統(tǒng),，從而使心臟搏動(dòng)。同時(shí)中樞神經(jīng)還發(fā)放血管緊張度調(diào)節(jié)指令,，使血管的張力及舒縮適應(yīng)人的生理需要,。如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損（如腦干出血或顱腦損傷等），不能正常發(fā)放指令,，此時(shí)病人的心臟再好也無法搏動(dòng),。
2. 血液循環(huán)的動(dòng)力系統(tǒng)——心臟
位于竇房結(jié)的心臟的起搏系統(tǒng)，在心搏中樞的指揮下通常以 60～80 次/min 的頻率不斷發(fā)放電沖動(dòng),，隨著沖動(dòng)的每次下傳形成每次心搏,。心搏的過程由以下兩個(gè)系統(tǒng)的活動(dòng)依次展開：
①觸發(fā)系統(tǒng)：由電活動(dòng)主導(dǎo),，像汽車的點(diǎn)火開關(guān)一樣發(fā)動(dòng)。竇房結(jié)發(fā)出的電沖動(dòng)在下傳時(shí)導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜內(nèi)的離子活動(dòng),，首先除極,，然后復(fù)極。除極——當(dāng)電沖動(dòng)到達(dá)處在極化狀態(tài)（也稱為靜息狀態(tài)）的心肌細(xì)胞時(shí),，細(xì)胞膜上的離子通道突然開放,，高濃度的離子從細(xì)胞內(nèi)溢出，完成除極,，除極時(shí)心臟收縮,。接下來就是復(fù)極——機(jī)體的鉀-鈉-ATP 酶啟動(dòng)做功，把溢出的離子運(yùn)回它們原有的地方,，恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài),。
②機(jī)械收縮系統(tǒng)：在觸發(fā)系統(tǒng)的作用下，心肌的收縮系統(tǒng)啟動(dòng),，通過電-機(jī)械耦聯(lián),，在肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白的參與下，使心肌纖維的張力及長短發(fā)生變化,，產(chǎn)生收縮作用,，在全體心肌細(xì)胞共同收縮及舒張的「合胞體」作用下，統(tǒng)一有規(guī)律地持續(xù)發(fā)揮泵血作用,，讓血液循環(huán)獲得源源不斷的動(dòng)力,。
心肺復(fù)蘇是針對上述 2 個(gè)系統(tǒng)的，其中電擊除顫是針對心臟的觸發(fā)系統(tǒng),，消除雜亂的電活動(dòng),，讓竇房結(jié)重新主導(dǎo)觸發(fā)；而心臟按壓是代替心臟的機(jī)械收縮系統(tǒng)的,，讓心臟繼續(xù)泵血,。
需要指出的是：除極的前提是心肌細(xì)胞膜內(nèi)外的離子濃度差，因此除極基本不需要消耗能量,。而完成復(fù)極是需要消耗能量（ATP）的,，如果心臟停搏時(shí)間過長，心臟的能量勢必極度匱乏,，故心肌細(xì)胞無法復(fù)極,，當(dāng)然就無法進(jìn)行下一次除極，心臟也就無法恢復(fù)搏動(dòng)了,。
臨床上我們在院前心肺復(fù)蘇時(shí)經(jīng)?？吹竭@種情況：到現(xiàn)場時(shí)，起初病人的心電圖是直線，經(jīng)過心肺復(fù)蘇,，不少病人出現(xiàn)了心電活動(dòng)（電機(jī)械分離,、低振幅及低頻率室顫等），但僅此而已,。無論搶救者如何努力,，病人就是沒有心肌的機(jī)械收縮。有時(shí)經(jīng)過心臟按壓和應(yīng)用腎上腺素等措施后,，病人出現(xiàn)了室顫,，但是一經(jīng)除顫，病人的心電圖又回到直線狀態(tài),。這些情況屢見不鮮,，為什么？
因?yàn)樾牟挠|發(fā)系統(tǒng)（電活動(dòng)）耗能及需要的能量較少,，所以經(jīng)過搶救相對容易恢復(fù),。而機(jī)械收縮系統(tǒng)的工作則需要較多能量物質(zhì)（substrate），因此恢復(fù)起來十分不易,，特別是心搏停止持續(xù)時(shí)間過長，病人的心肌將失去機(jī)械收縮的能力,，此時(shí)復(fù)蘇成功的可能就十分渺茫了,。
因此，CPR 越早越好,，晚了病人的心臟就因能量物質(zhì)的耗竭,，而喪失恢復(fù)主動(dòng)心搏的能力了。除顫也是一樣,，除顫除的是心臟的全部電活動(dòng),，但如果病人的心搏停止時(shí)間過長，其心肌已經(jīng)沒有起搏或機(jī)械收縮能力,，任你電擊多少次都是枉然,。因此心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素是盡可能早的實(shí)施 CPR，同時(shí)盡可能早的實(shí)施電擊除顫,，就是這個(gè)道理,。
3. 血液循環(huán)的容納系統(tǒng)——血管網(wǎng)
血液循環(huán)的重要前提是必須在一個(gè)密閉的管道系統(tǒng)中方能進(jìn)行，這個(gè)系統(tǒng)就是遍布全身的血管網(wǎng),?？梢哉f人是由血管組成的，我們的全身密密麻麻的遍布血管,，人體沒有血管的地方僅限于牙釉質(zhì)和頭發(fā),。如果把所有的血管聯(lián)成一條，其長度可達(dá) 9 萬 6 千公里之多，能環(huán)繞地球 2 周,。大血管的完整性對血液循環(huán)是必不可少的,，一旦大血管的完整性遭到破壞，如嚴(yán)重外傷和主動(dòng)脈夾層,，血液循環(huán)勢必受到嚴(yán)重影響,。
4. 血液循環(huán)的傳送介質(zhì)——血液
血液循環(huán)運(yùn)行的液體是血液，血液作為的載體,，像傳送帶一樣把各種營養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)需要的地方,。如果沒有足夠的血液，各種物質(zhì)的傳送勢必?zé)o法完成,。
綜上所述,，我們可以看到，心臟僅僅是構(gòu)成血液循環(huán)的 4 項(xiàng)內(nèi)容之一,。而心肺復(fù)蘇僅僅是針對動(dòng)力系統(tǒng)——心臟這一環(huán)節(jié)的,。如果造成心搏驟停的元兇出在其他環(huán)節(jié)而不是心臟，急救者無論怎樣心肺復(fù)蘇都無濟(jì)于事,，做得再好也沒用,。
心肺復(fù)蘇的最佳適應(yīng)證——心源性心搏驟停
由突發(fā)的嚴(yán)重心電紊亂導(dǎo)致的心搏驟停（如無脈室速或室顫等）是實(shí)施心肺復(fù)蘇的最佳適應(yīng)證。多數(shù)情況下,，這類病人的心電紊亂來自于心臟的急性缺血造成的局部心肌代謝紊亂,，最常見的疾病就是急性冠脈綜合征（ACS）。其他情況還有觸電導(dǎo)致的室顫,。此外遺傳性心律失常綜合征（病人離子通道功能障礙）發(fā)生的惡性心律失常也在此列,。
上述心搏驟停都屬于心源性心搏驟停，也稱為心律失常性心搏驟停（arrhythmic arrest）,。其特點(diǎn)是大多數(shù)病人是原發(fā)性心搏驟停,，其心臟和全身并沒有致命的嚴(yán)重的病變或損傷。正如 Claude Beck 大夫[1]指出的：很多情況下病人的心臟「好得根本不至于死（have hearts too good to die）」,，說的就是這種情況,。
最重要的是病人出現(xiàn)的惡性心律失常雖然十分兇險(xiǎn)，甚至可以致命,，但它有時(shí)是可逆的,，是一時(shí)的，發(fā)病后如果急救者能提供及時(shí)正確的心肺復(fù)蘇,，病人完全有希望生還,，而且很多病人可以不留任何后遺癥。所以這類心搏驟停病人是能從心肺復(fù)蘇中真正獲益的人,。遺憾的是,，臨床上有很多這類病人由于沒有得到及時(shí)規(guī)范的心肺復(fù)蘇而喪失了寶貴的生命，令人扼腕嘆息。
應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的心搏驟停也是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證,。應(yīng)激是機(jī)體在重大應(yīng)激源的刺激下做出的適應(yīng)性反應(yīng),。盡管是適應(yīng)性反應(yīng)，但結(jié)果可能適得其反,。
應(yīng)激源是引起應(yīng)激反應(yīng)的各種因素,，包括化學(xué)因素（各種嚴(yán)重的中毒、膿毒癥,、心肌抑制因子等）,、物理因素（低溫等）、自主神經(jīng)因素（如交感風(fēng)暴,、交感及迷走神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)等）,、機(jī)械因素（如心臟震擊綜合征、顱腦損傷等）,、代謝因素（如缺氧,、低血糖、高血鉀等電解質(zhì)紊亂）,，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性疾病,、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)都可以成為心搏驟停的應(yīng)激源。
這類心搏驟停多屬于繼發(fā)性,，按照預(yù)后可以把病人分為兩類,，一類是病情嚴(yán)重，不可逆轉(zhuǎn),，另一類是一過性的打擊，如果能扛住這個(gè)嚴(yán)重的打擊,，并通過心肺復(fù)蘇建立血液循環(huán),，找到并消除其導(dǎo)致心搏驟停的原因，同時(shí)迅速糾正惡性心律失常,，部分病人可以康復(fù),。
心肺復(fù)蘇的非適應(yīng)證
美國醫(yī)生兼學(xué)者阿圖（Atul Gawande）指出：「挽救不回來的搶救是一種傷害?！剐姆螐?fù)蘇尤其如此,，很多病人是不能從心肺復(fù)蘇中獲益的，反過來復(fù)蘇只能帶來傷害,。這些情況就屬于心肺復(fù)蘇的非適應(yīng)證,，分述如下：
1. 終末期疾病
死亡是人生的終點(diǎn)，每個(gè)人都無法逃脫,。終末期疾病是指病人所患疾病已使其到達(dá)這個(gè)終點(diǎn),，他的生命之路已經(jīng)到了盡頭。如晚期癌癥、長期臥床的各種嚴(yán)重慢性疾病等,。這類病人全身臟器大都嚴(yán)重衰竭,，因此已經(jīng)回天乏術(shù)，無法挽救,，有時(shí)既使暫時(shí)復(fù)蘇搶救成功,，也至多只能將病人的生命延長數(shù)小時(shí)或數(shù)日。
為此,，多年前世界各國就展開了對終末期病人是否實(shí)施 CPR 等維持生命治療的討論,。西方多數(shù)國家提倡這類病人提前簽署不再心肺復(fù)蘇（do not resuscitation , DNR）文件[2]。美國紐約州早在 1987 年即已制定《美國不施行心肺復(fù)蘇術(shù)法》,，到目前為比 DNR 的應(yīng)用率在美國是最高的,，大部分 ICU 的終末期疾病病人在死亡前都已簽署了 DNR[3-4]。因此對這類病人不宜實(shí)施心肺復(fù)蘇,。
2. 創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停
創(chuàng)傷是外部暴力原因?qū)е碌臋C(jī)體機(jī)械性損傷,，它導(dǎo)致的死亡位居兒童和青壯年死亡的第 1 位[5]。創(chuàng)傷病人一旦出現(xiàn)心搏驟停,，說明創(chuàng)傷非常嚴(yán)重,。多見于嚴(yán)重的顱腦損傷（指令系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害）、重要臟器如心臟損傷（動(dòng)力系統(tǒng)損壞）,、大血管損傷（容納系統(tǒng)損傷）及嚴(yán)重失血（傳送介質(zhì)缺失）,。故這些問題都不是實(shí)施心肺復(fù)蘇能夠解決的，一旦發(fā)生心搏驟停,，病人的預(yù)后很差,。
文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷性心臟停搏是影響 CPR 病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，這類病人的 CPR 出院后存活率顯著低于非創(chuàng)傷性心臟停搏,。[6]。絕大部分院外創(chuàng)傷性心搏驟停病人都死于發(fā)病現(xiàn)場,。極少數(shù)病人如果能夠得到及時(shí)有效的手術(shù)治療及止血,，可能還有生存希望，故對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人,，有條件時(shí)應(yīng)爭分奪秒,，盡快送病人去醫(yī)院，糾正了導(dǎo)致心搏驟停的可逆原因（如低血容量,、心包填塞,、張力性氣胸等）后，部分病人可以存活,。
2003 年美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（National Association of EMS Physicians,，NAEMSP）和美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)（American College of Surgeons Committee on Trauma,，ACS-COT）發(fā)出了「創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南」的聯(lián)合聲明，并將其納入美國創(chuàng)傷急救體系評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7],。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),，對成年創(chuàng)傷性心搏驟停病人，符合下述情況者不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇：
①院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí),，對任何鈍性創(chuàng)傷,，無呼吸及脈搏，無心電活動(dòng)的病人可以不復(fù)蘇,。
②對穿透傷病人,，發(fā)現(xiàn)無呼吸、無脈搏時(shí),，應(yīng)迅速評估有無其他生命跡象,，如瞳孔反射、自主運(yùn)動(dòng),、或心電圖情況,。如有以上任何生命跡象，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇并送往就近醫(yī)院急診部或創(chuàng)傷中心,；如無上述任何生命跡象,，可不予復(fù)蘇。
③與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷,，如頭或身體離斷者不復(fù)蘇,。
④穿透傷或鈍性傷患者有脈搏消失時(shí)間過長的表現(xiàn)（如青黑色、尸僵,、腐解）,，應(yīng)不予復(fù)蘇。
⑤損傷機(jī)制與臨床情況不相稱的呼吸心跳驟?；颊?，提示有非創(chuàng)傷性原因?qū)е潞粑奶E停，應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇,。
⑥對院前急救人員目擊的創(chuàng)傷性心搏驟停，經(jīng)過 15 分鐘的 CPR 仍搶救不成功的病人,，應(yīng)終止復(fù)蘇,。
⑦現(xiàn)場確診的呼吸心跳驟停創(chuàng)傷患者，到達(dá)急診部或創(chuàng)傷中心的時(shí)間超過 15 分鐘,，應(yīng)視為無法搶救,，應(yīng)終止復(fù)蘇。
2016 心肺復(fù)蘇中國專家共識(shí)》指出：創(chuàng)傷性心搏驟停在以下情況下可以放棄復(fù)蘇：在最初的 15?min 內(nèi)已無生命跡象,；嚴(yán)重創(chuàng)傷無法存活（如斷顱,、心臟貫通傷,、腦組織損失）。院前急救的時(shí)間與嚴(yán)重創(chuàng)傷和 TCA 的預(yù)后呈負(fù)相關(guān),，故快速轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要[8],。
注：創(chuàng)傷導(dǎo)致擠壓綜合征病人發(fā)生的心搏驟停不在此例。這是由于該心搏驟停是大量肌肉組織破壞,，細(xì)胞內(nèi)血鉀大量溢出造成的高血鉀導(dǎo)致心搏驟停,。對這類病人應(yīng)實(shí)施持續(xù)復(fù)蘇，同時(shí)采取降血鉀措施（如給予葡萄糖＋胰島素,、鈣劑,、碳酸氫鈉、透析等）,，可能病人還有一線生機(jī),。
3. 失血導(dǎo)致的心搏驟停
在創(chuàng)傷性心搏驟停中，失血占 48%[9],。失血導(dǎo)致心搏驟停的機(jī)理是由于病人的循環(huán)血量已經(jīng)嚴(yán)重不足,，其冠脈供血也嚴(yán)重不足，故心搏因缺乏氧氣及能量供應(yīng)而停止,。
失血病人一旦發(fā)生心搏停止,，說明其失血量已經(jīng)到達(dá)致命的程度，此時(shí)的最佳治療措施是采用損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation,，DCR）,，即手術(shù)止血（恢復(fù)血液循環(huán)容納系統(tǒng)的完整性）和輸血（補(bǔ)充血液循環(huán)的傳送介質(zhì)），而這兩項(xiàng)內(nèi)容在院前都無法實(shí)現(xiàn),，在現(xiàn)場實(shí)施心肺復(fù)蘇是無的放矢,，怎么可能產(chǎn)生療效呢？對于嚴(yán)重創(chuàng)傷及失血導(dǎo)致的心搏驟停病人,，院前停留的時(shí)間越短存活率越高[10],，故應(yīng)爭分奪秒，立即送病人去醫(yī)院,。
4. 中樞性疾病導(dǎo)致的心搏驟停
中樞性心搏驟停的出現(xiàn)說明血液循環(huán)的指令系統(tǒng)發(fā)生了嚴(yán)重病變,，如腦干出血、嚴(yán)重的顱腦損傷等,。而心肺復(fù)蘇是針對心臟的,，雖然有時(shí)啟動(dòng)了有效的被動(dòng)血液循環(huán)，但這僅僅是暫時(shí)的,。由于主要病變在腦而不在心臟,，故這種血液循環(huán)是維持不住的，病人的預(yù)后很差,。多數(shù)情況下中樞性心搏驟停不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證,。但是少數(shù)情況下病人屬于中樞的應(yīng)激原因發(fā)生心搏驟停,，此時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇維持血液循環(huán)，待病人適應(yīng)了應(yīng)激因素后其心臟可能復(fù)搏,，并可能有生還希望,。
5. 病人事先具備有不希望復(fù)蘇聲明
病人事先具備不希望復(fù)蘇的說明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order,，這個(gè)指令由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或當(dāng)?shù)刂付ǖ墓芾聿块T出具,，并具備有效的簽名和日期方能生效。通過這種方式,，減少無效復(fù)蘇的數(shù)量[11],。
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