發(fā)熱待查,，籠統(tǒng)指代「開始癥狀或物證不典型以致診斷不明確」的發(fā)熱,，一直是臨床疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)?！吨腥A傳染病雜志》編委會(huì)于 2017 年底發(fā)布了《發(fā)熱待查診治專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）,，以期幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷和治療中做出合理決策。
發(fā)熱待查的定義
建議規(guī)范用語,，統(tǒng)一將「fever of unknown origin」命名為發(fā)熱待查,。
結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，可將發(fā)熱待查分為 4 類：經(jīng)典型發(fā)熱待查,、住院患者的發(fā)熱待查,、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和 HIV 感染者的發(fā)熱待查，后三者統(tǒng)稱為特殊人群的發(fā)熱待查,。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因可歸納為 4 類：感染性疾病,、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病和其他疾病,。不同時(shí)期,、地區(qū)、年齡的患者以及不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同,。
表 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較 
經(jīng)典型發(fā)熱待查如何查,？
遇到發(fā)熱待查，不要頭疼,，做到「一掌握四步驟」,，見招拆招，才不會(huì)束手無策,。
1. 掌握病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過 200 種,，但是可以歸納為以下 4 類：
（1）感染性疾病：長(zhǎng)期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因,，以細(xì)菌感染占多數(shù),，病毒次之。
（2）非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙碛兴仙?。成人 still 病、SLE 是年輕患者常見病因,，老年患者中風(fēng)濕性多肌炎/顳動(dòng)脈炎等發(fā)病率上升,。
（3）腫瘤性疾?。弘S影像學(xué)技術(shù)普及，易被早期發(fā)現(xiàn),，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降,。
（4）其他疾病：約占 10%,，包括藥物熱,、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎,、溶血發(fā)作,、隱匿性血腫、周期熱,、偽裝熱等,。
2. 診斷流程四步驟
（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查
發(fā)熱病程：持續(xù)超過 3 周；
體溫：口腔測(cè)體溫至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次體溫 1d 內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃,；
既往病史：無免疫缺陷相關(guān)疾病史,，無免疫抑制藥物應(yīng)用史；
檢查：經(jīng)過至少 1 周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍不能確認(rèn),。其中系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī),、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血,、肝功能,、腎功能、電解質(zhì),、血培養(yǎng),、胸片和腹部 B 超。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程,、體溫,、既往疾病史，應(yīng)特別注意的是,，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者,。
（2）病因初篩（第一階段）
① 病史采集：按疾病發(fā)展順序詢問病史，再追蹤重點(diǎn)線索,，需重視患者是否為持續(xù)發(fā)熱,、記錄熱程、判斷熱型,、按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀,、獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果、了解相關(guān)的病史。
② 全面的體格檢查：包括測(cè)量體溫（至少 4 次/天,，考慮中樞性發(fā)熱時(shí)多部位測(cè)量）,、細(xì)致有重點(diǎn)的入院體檢和每日常規(guī)觀察。部分體檢線索對(duì)應(yīng)可能疾病見下表：
表 2? 發(fā)熱患者的伴隨癥狀和個(gè)人史提示的診斷線索
③ 根據(jù)病史和體檢結(jié)果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病,，若為感染性疾病則明確定位,，若為非感染性疾病則進(jìn)一步區(qū)分（腫瘤性疾病、結(jié)締組織病,、其他）,。根據(jù)可能的診斷,，進(jìn)入第二階段特異性檢查,。
建議第一階段篩查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、尿常規(guī),、糞便常規(guī)+隱血,、肝腎功能、電解質(zhì),、外周血涂片,、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶,、肌酸激酶,、血糖、血培養(yǎng) 3 套（需氧瓶+厭氧瓶）,、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù),、降鈣素原、DIC 全套,、血沉,、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白,、免疫固定電泳,、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T 淋巴細(xì)胞,、B 淋巴細(xì)胞,、NK 細(xì)胞）、自身抗體譜,、HIV,、梅毒 RPR 和 TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖,、腹部 B 超,、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部 CT 平掃。
④ 特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索：發(fā)熱伴皮疹,、淋巴結(jié)脾腫大,、肝功能異常、血小板減少,、關(guān)節(jié)肌肉病變等特殊臨床表現(xiàn),，可為發(fā)熱待查的病因診斷提供重要線索。
根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查,，仔細(xì)詢問病史,，體格檢查，按照發(fā)熱待查診斷思路,，尋找診斷線索是非常重要的,，特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索，比如伴皮疹,、伴淋巴結(jié)脾腫大,、伴肝功能異常、伴血小板減少,、伴關(guān)節(jié)肌肉病變等等都可為診斷提供一定的線索,。
（3）針對(duì)性檢查階段（第二階段）
若經(jīng)過第一階段初篩仍未明確診斷，則進(jìn)入第二階段特異性檢查,。第二階段檢查應(yīng)注意兩個(gè)原則：特異性高,、從無創(chuàng)到有創(chuàng)。
① PDC 引導(dǎo)下的特異性有創(chuàng)檢查：
發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大患者,，淋巴結(jié)活檢較淋巴結(jié)穿刺更易獲得特異性結(jié)果,。相較于較頸前、腋窩或腹股溝淋巴結(jié),，頸后,、鎖骨上或滑車上淋巴結(jié)活檢更具診斷意義。
當(dāng)疑診感染性疾病但血培養(yǎng)陰性時(shí),，骨髓培養(yǎng)可提高陽性率,；如疑有血液系統(tǒng)疾病骨髓累及，骨髓涂片,、活檢及流式細(xì)胞檢查均有診斷價(jià)值,。
在診斷困難的病例中，必要時(shí)可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查以獲取臨床線索,，但需與患者做好溝通,。
② 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī) X 線斷層掃描技術(shù)（PET-CT）
發(fā)熱待查應(yīng)用 PET-CT 檢查的診斷效率、路徑,、經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值以及結(jié)果評(píng)估仍有待大樣本量分析驗(yàn)證,。陽性 PET 結(jié)果具有較大的病灶指向性意義,，經(jīng)前期檢查無診斷依據(jù)且 PET-CT 陰性的患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪多數(shù)也預(yù)后良好。
目前建議將 PET-CT 用于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者,，不推薦作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段,，也不能僅憑 PET-CT 的結(jié)果做出診斷。
表 3 發(fā)熱待查不同病因的針對(duì)性檢查項(xiàng)目
（4）發(fā)熱待查的治療原則
① 體溫控制：
體溫 ≤ 39℃ 時(shí),，維持水,、電解質(zhì)的平衡無需處理發(fā)熱，退熱治療會(huì)干擾熱型,、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系等,，不但影響診斷與預(yù)后的判斷，更影響對(duì)治療效果的評(píng)估,。
體溫＞39℃ 的過高溫或高熱持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng),，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至 39℃ 以下，同時(shí)維持水電解質(zhì)的平衡,，對(duì)癥治療予以鎮(zhèn)靜,、抗癲癇。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫,，以免增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗,，僅推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)時(shí)聯(lián)合使用,。
體溫＞40℃ 或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的超高熱患者，可在應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上,，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇,、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)，以達(dá)到快速控制核心體溫,、保護(hù)臟器的目的,。
② 診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時(shí)，在不影響進(jìn)一步檢查的情況下,，可進(jìn)行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷,。但這一步局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段,。且應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物,，劑量充足并完成整個(gè)療程,，不得隨意更換。
③ 抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下,，需分析可能的感染部位,，在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后,，根據(jù)初步臨床診斷予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段,，需嚴(yán)格把握使用指征。
④ 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素對(duì)于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用,，具有良好的退熱效果,。但激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷更加困哪,，長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蚨馗腥?，延誤必要治療。因此,，原則上不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱患者中使用激素,，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。
⑤ 長(zhǎng)期隨訪：經(jīng)系統(tǒng)全面評(píng)估仍不能確診的患者,，可長(zhǎng)期隨訪觀察病情,，若出現(xiàn)新的線索需重新入院按發(fā)熱待查流程評(píng)估。部分患者需要非甾體類抗炎藥控制癥狀,，部分觀察患者長(zhǎng)期病情無進(jìn)展,，預(yù)后良好。
圖 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程
