發(fā)熱待查,，籠統(tǒng)指代「開始癥狀或物證不典型以致診斷不明確」的發(fā)熱，一直是臨床疾病診療的重點和難點,?！吨腥A傳染病雜志》編委會于 2017 年底發(fā)布了《發(fā)熱待查診治專家共識》（以下簡稱共識），以期幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷和治療中做出合理決策,。
發(fā)熱待查的定義
建議規(guī)范用語,，統(tǒng)一將「fever of unknown origin」命名為發(fā)熱待查。
結(jié)合國內(nèi)外文獻和臨床實踐,，可將發(fā)熱待查分為 4 類：經(jīng)典型發(fā)熱待查,、住院患者的發(fā)熱待查、粒細胞缺乏患者的發(fā)熱待查和 HIV 感染者的發(fā)熱待查,，后三者統(tǒng)稱為特殊人群的發(fā)熱待查,。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因可歸納為 4 類：感染性疾病、腫瘤性疾病,、非感染性炎癥性疾病和其他疾病,。不同時期、地區(qū),、年齡的患者以及不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同,。
表 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較 
經(jīng)典型發(fā)熱待查如何查？
遇到發(fā)熱待查,，不要頭疼,，做到「一掌握四步驟」，見招拆招,，才不會束手無策,。
1. 掌握病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過 200 種，但是可以歸納為以下 4 類：
（1）感染性疾?。洪L期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因,，以細菌感染占多數(shù)，病毒次之,。
（2）非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙碛兴仙３扇?still 病,、SLE 是年輕患者常見病因,，老年患者中風濕性多肌炎/顳動脈炎等發(fā)病率上升。
（3）腫瘤性疾?。弘S影像學技術(shù)普及,，易被早期發(fā)現(xiàn),，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。
（4）其他疾?。杭s占 10%,，包括藥物熱、肉芽腫性疾病,、栓塞性靜脈炎,、溶血發(fā)作、隱匿性血腫,、周期熱,、偽裝熱等。
2. 診斷流程四步驟
（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查
發(fā)熱病程：持續(xù)超過 3 周,；
體溫：口腔測體溫至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次體溫 1d 內(nèi)波動＞1.2℃,；
既往病史：無免疫缺陷相關(guān)疾病史，無免疫抑制藥物應(yīng)用史,；
檢查：經(jīng)過至少 1 周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍不能確認,。其中系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī),、糞便常規(guī)+隱血,、肝功能、腎功能,、電解質(zhì),、血培養(yǎng)、胸片和腹部 B 超,。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程,、體溫、既往疾病史,，應(yīng)特別注意的是,，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。
（2）病因初篩（第一階段）
① 病史采集：按疾病發(fā)展順序詢問病史,，再追蹤重點線索,，需重視患者是否為持續(xù)發(fā)熱、記錄熱程,、判斷熱型,、按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀、獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果,、了解相關(guān)的病史。
② 全面的體格檢查：包括測量體溫（至少 4 次/天,，考慮中樞性發(fā)熱時多部位測量）,、細致有重點的入院體檢和每日常規(guī)觀察。部分體檢線索對應(yīng)可能疾病見下表：
表 2? 發(fā)熱患者的伴隨癥狀和個人史提示的診斷線索
③ 根據(jù)病史和體檢結(jié)果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病，若為感染性疾病則明確定位,，若為非感染性疾病則進一步區(qū)分（腫瘤性疾病,、結(jié)締組織病、其他）,。根據(jù)可能的診斷,，進入第二階段特異性檢查。
建議第一階段篩查項目包括：血常規(guī),、尿常規(guī),、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能,、電解質(zhì),、外周血涂片、甲狀腺功能,、乳酸脫氫酶,、肌酸激酶、血糖,、血培養(yǎng) 3 套（需氧瓶+厭氧瓶）,、中段尿培養(yǎng)+菌落計數(shù)、降鈣素原,、DIC 全套,、血沉、C 反應(yīng)蛋白,、鐵蛋白,、免疫固定電泳、免疫球蛋白,、淋巴細胞亞群分類（T 淋巴細胞,、B 淋巴細胞、NK 細胞）,、自身抗體譜,、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA,、標準心電圖,、腹部 B 超、全身淺表淋巴結(jié)超聲,、胸部 CT 平掃,。
④ 特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索：發(fā)熱伴皮疹、淋巴結(jié)脾腫大,、肝功能異常,、血小板減少,、關(guān)節(jié)肌肉病變等特殊臨床表現(xiàn)，可為發(fā)熱待查的病因診斷提供重要線索,。
根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查,，仔細詢問病史，體格檢查,，按照發(fā)熱待查診斷思路,，尋找診斷線索是非常重要的，特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索,，比如伴皮疹,、伴淋巴結(jié)脾腫大、伴肝功能異常,、伴血小板減少,、伴關(guān)節(jié)肌肉病變等等都可為診斷提供一定的線索。
（3）針對性檢查階段（第二階段）
若經(jīng)過第一階段初篩仍未明確診斷,，則進入第二階段特異性檢查,。第二階段檢查應(yīng)注意兩個原則：特異性高、從無創(chuàng)到有創(chuàng),。
① PDC 引導下的特異性有創(chuàng)檢查：
發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大患者,，淋巴結(jié)活檢較淋巴結(jié)穿刺更易獲得特異性結(jié)果。相較于較頸前,、腋窩或腹股溝淋巴結(jié),，頸后、鎖骨上或滑車上淋巴結(jié)活檢更具診斷意義,。
當疑診感染性疾病但血培養(yǎng)陰性時,，骨髓培養(yǎng)可提高陽性率；如疑有血液系統(tǒng)疾病骨髓累及,，骨髓涂片,、活檢及流式細胞檢查均有診斷價值。
在診斷困難的病例中,，必要時可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查以獲取臨床線索,，但需與患者做好溝通。
② 正電子發(fā)射計算機 X 線斷層掃描技術(shù)（PET-CT）
發(fā)熱待查應(yīng)用 PET-CT 檢查的診斷效率,、路徑,、經(jīng)濟學價值以及結(jié)果評估仍有待大樣本量分析驗證。陽性 PET 結(jié)果具有較大的病灶指向性意義,，經(jīng)前期檢查無診斷依據(jù)且 PET-CT 陰性的患者經(jīng)長期隨訪多數(shù)也預(yù)后良好,。
目前建議將 PET-CT 用于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者，不推薦作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段,，也不能僅憑 PET-CT 的結(jié)果做出診斷,。
表 3 發(fā)熱待查不同病因的針對性檢查項目
（4）發(fā)熱待查的治療原則
① 體溫控制：
體溫 ≤ 39℃ 時,，維持水,、電解質(zhì)的平衡無需處理發(fā)熱,，退熱治療會干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系等,，不但影響診斷與預(yù)后的判斷,，更影響對治療效果的評估。
體溫＞39℃ 的過高溫或高熱持續(xù)時間過長,，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至 39℃ 以下,，同時維持水電解質(zhì)的平衡，對癥治療予以鎮(zhèn)靜,、抗癲癇,。不推薦在體溫調(diào)控機制正常時單獨使用物理降溫，以免增加產(chǎn)熱,、代謝率和氧耗,，僅推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點時聯(lián)合使用。
體溫＞40℃ 或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的超高熱患者,，可在應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上,，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā),，以達到快速控制核心體溫,、保護臟器的目的。
② 診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時,，在不影響進一步檢查的情況下,，可進行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷。但這一步局限于瘧疾,、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。且應(yīng)選用特異性強,、療效確切及安全性大的治療藥物,，劑量充足并完成整個療程，不得隨意更換,。
③ 抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下,，需分析可能的感染部位，在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后,，根據(jù)初步臨床診斷予以經(jīng)驗性抗感染治療,。抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段,，需嚴格把握使用指征,。
④ 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素對于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用,，具有良好的退熱效果。但激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn),，使診斷更加困哪,，長期應(yīng)用還會使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蚨馗腥荆诱`必要治療,。因此,，原則上不主張在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用,。
⑤ 長期隨訪：經(jīng)系統(tǒng)全面評估仍不能確診的患者,，可長期隨訪觀察病情，若出現(xiàn)新的線索需重新入院按發(fā)熱待查流程評估,。部分患者需要非甾體類抗炎藥控制癥狀,，部分觀察患者長期病情無進展，預(yù)后良好,。
圖 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程
