近年來，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括 ST 段抬高型 ACS 和非 ST 段抬高型 ACS，其心電圖常表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 抬高伴高大 T 波或相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 段的壓低和（或）T 波倒置。
ACS 發(fā)病的主流機制為斑塊斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，血栓若為閉塞性則造成 ST 段抬高，若為非閉塞性則造成非 ST 段抬高,。但 deWinter 等人卻發(fā)現(xiàn)一些患者在前降支近段發(fā)生急性閉塞或次全閉塞時心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 (≥ 0.1mv) 伴 T 波高尖 [1]，遂將這種特殊類型的急性冠脈綜合征稱為 de Winter 綜合征,。
病案簡介
患者,，女性，79 歲,，因「陣發(fā)性胸痛伴肩背放射痛 5 小時」急診入院,。5 h 前患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下壓榨性疼痛，疼痛劇烈,，呈陣發(fā)性,，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，伴背部放射痛,，無大汗淋漓,，無惡心嘔吐，無發(fā)熱,，無暈厥黑朦,，遂急診于本院。入院時,，患者神清,，精神可，血壓 123/87 mmHg,，無胸痛等不適癥狀,，急查心電圖（圖 1）示：V3-V6 ST 段壓低（J 點下移 1 mm）。
圖 1 V3-V6 ST 段壓低（J 點下移 1 mm）
數(shù)分鐘后，患者胸痛再發(fā),，急行心電圖 (圖 2）示：ST 段在Ⅱ,、Ⅲ、av F 呈下斜型壓低 1 mm,，在 V3-V6 導(dǎo)聯(lián)呈下斜型壓低 (J 點下移 1-3 mm),，aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm；其 T 波在 V2-V4 高尖而對稱,；合并室性早搏,。急查心肌酶譜、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi),，肌鈣蛋白 (cTNI)：0.615 ug/l（正常參考值：0-0.026 ug/l）,。
圖 2 ?ST 段在Ⅱ、Ⅲ,、av F 呈下斜型壓低 1 mm,，在 V3-V6 導(dǎo)聯(lián)呈下斜型壓低 (J 點下移 1-3 mm),，aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm,；其 T 波在 V2-V4 高尖而對稱；合并室性早搏
患者既往有高血壓,、高脂血癥病史,，無腎病及糖尿病病史?？紤]患者為急性冠脈綜合征——非 ST 段抬高型心肌梗死,，TIMI 危險評分 6 分，高危險組患者,，擬行 PCI 治療,，術(shù)前予阿司匹林腸溶片 300 mg、氯吡格雷 600 mg 抗血小板集聚,，硝酸異山梨酯擴張血管等對癥治療,，胸痛暫時緩解。術(shù)前再次復(fù)查 (圖 3) 示：竇性心律,；正常心電圖,。
圖 3 (術(shù)前胸痛緩解) 竇性心律；正常心電圖
術(shù)中冠脈造影（圖 4）顯示：冠脈呈左冠優(yōu)勢型,；左主干 (LM) 未見明顯狹窄 ,；左前降支 (LAD) 近段 90% 狹窄，局部瘤樣擴張,；左回旋支 (LCX) 未見明顯狹窄,；右冠狀動脈 (RCA) 未見明顯狹窄。在前降支近段行支架植入術(shù)，植入 3.0*38 mm 支架,。術(shù)后患者情況明顯好轉(zhuǎn),。
圖 4 蜘蛛位 左前降支 (LAD) 近段 90% 狹窄
次日復(fù)查心電圖 (圖 5）示：V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型壓低 1 mm，其 ST 段明顯回升并接近基線,，T 波倒置,。復(fù)查心肌酶：CK：1016U/L，CK-MB 109 U/L,，TNI 32.940 ug/L,。術(shù)后心超：主動脈硬化，左房擴大,，左室舒張功能減退,，左室收縮功能正常。術(shù)后患者癥情穩(wěn)定,，多次復(fù)查心電圖示心肌梗死圖形呈常規(guī)演變,，心肌酶逐漸恢復(fù)正常。
圖 5 ? 術(shù)后心電圖示 V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型壓低 1 mm,，其 ST 段明顯回升并接近基線,，T 波倒置
討論
de Winter 綜合征 [1]，其心電圖特征為：
① V1-V6J 點壓低 1-3 mm,，ST 段呈上斜性或下斜性下移,，隨后 T 波對稱高尖；
②多數(shù)患者 avR 導(dǎo)聯(lián)輕度上抬,；
③QRS 波通常不寬或輕度增寬,，部分患者胸導(dǎo)聯(lián) R 波上升不良。
而且這種特征性的心電圖表現(xiàn)常常提示前降支近段的急性閉塞或次全閉塞,。其機制具體不詳,，主流機制為前降支全閉或次全閉致嚴(yán)重的心內(nèi)膜下缺血，從而引起基線抬高,，ST 段相對下移,。但可能是由于反復(fù)的心肌缺血并伴有側(cè)支循環(huán)的建立 [2]，所以一般不發(fā)展為 ST 段抬高的心肌梗死,。
臨床研究表明,，在急性前壁心肌梗死患者中，典型的 de Winter ST-T 改變發(fā)生率為 2%[3],，臨床中并非少見,。但對于這種非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征，僅僅表現(xiàn)為 ST 段下斜型壓低,、T 波高尖,，往往容易漏診或作為非特異性改變誤診,，只有對這種特殊改變進(jìn)行識別、重視,，才能防止廣泛前壁心肌梗死的嚴(yán)重后果發(fā)生,。
本例在心肌梗死早期表現(xiàn)為 T 波高尖，但伴隨的并非是 ST 段抬高而是 ST 段壓低的 de Winter ST-T 改變,，故而使其變得不典型,。但造影結(jié)果顯示，冠脈已經(jīng)發(fā)生了前降支近端 90% 狹窄,，屬于高危性急性冠脈綜合征,，應(yīng)盡早行急診 PCI 治療，臨床需要高度重視,。
通過本例患者,，總結(jié)以下幾點經(jīng)驗：
（1）有臨床癥狀，但心電圖正?；蛘咻p微 ST-T 改變者結(jié)合肌鈣蛋白及心肌酶譜綜合判斷,。
（2）若 ST-T 壓低同時伴肌鈣蛋白升高者，考慮急性冠脈綜合征同時,，重視對患者行危險性評估,。
（3）通過心電圖進(jìn)行鑒別和分析，識別特殊類型的急性冠脈綜合征,，避免漏診,。
總之，de Winter ST-T 改變是一種易于漏診或誤診的急性冠脈綜合征,，且后果嚴(yán)重。對于心內(nèi)科醫(yī)師來說,，對于這一疾病的早期識別,、積極治療是一種能力的體現(xiàn)和挑戰(zhàn)。及早地認(rèn)識這一疾病,，防止即將發(fā)生的嚴(yán)重后果,，能使患者及時獲得最佳的治療時間，并取得良好預(yù)后,。
本文作者為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣慶雨,。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉元生. de Winter ST-T 改變 [J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2011, 20(6): 470.
[2] 林榮．容易忽略的急性心肌梗死心電圖 ［Ｊ］．心電圖雜志（電 子版），2012,1(2):75
[3] Verouden NJ,，Koch KT,，Peters Pd，et a1．Persistent preeordial」hy．peracute」T—waves signify proximal left anterior descending aneryocclusion[J]．Heart,，2009,，95(20)：1701-1706．DOI：10．1136/hrt．2009．174557
