2018 年 3 月 25 日，克羅地亞足協(xié)發(fā)布了一則令人悲痛的消息,，在克羅地亞的足球運(yùn)動員博班 (Bruno Boban)在一次比賽中被球擊中，之后不久倒地身亡,，年僅 25 歲。
據(jù)相關(guān)媒體報道,，在 3 月 24 日的足球比賽進(jìn)行到第 15 分鐘時,，在一次進(jìn)攻中，球員博班被對手近距離踢出的球擊中胸部,，一開始他似乎沒有大礙,，還可以走入禁區(qū)，不過隨后他突然跪倒在地上,，球員們立即上前查看,，發(fā)現(xiàn)博班已經(jīng)失去意識。隊醫(yī)立即進(jìn)場救治,，隨后救護(hù)車很快將其送往醫(yī)院搶救,。然而遺憾的是，經(jīng)過 40 多分鐘的搶救,，還是未能挽回他的生命,，博班被宣告死亡。有報道指出,，博班是「足球踢中胸壁而引發(fā)心梗致死,。」
圖 1 足球運(yùn)動員博班
1. 博班是死于急性心肌梗死嗎,？未必,！
盡管目前博班的真正死因尚未查清公布，比較肯定的是他死于心源性猝死,，因?yàn)槠渌膊〔豢赡苓@么快造成死亡,。但是,，博班死于心肌梗死的可能性不大,。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ朗遣∪送蝗话l(fā)生冠狀動脈斑塊破裂（或糜爛、潰瘍或脫落等）及血管痙攣,，由此誘發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成,，使冠狀動脈的某一分支突然斷血，造成嚴(yán)重的心肌局部供血障礙,，其結(jié)果就是局部心肌嚴(yán)重缺血缺氧,，甚至壞死，這就是急性心肌梗死,。
由于心臟缺血突如其來,，猝不及防,，病人往往無法適應(yīng)這種狀態(tài)，因此容易發(fā)生心臟電活動紊亂,，進(jìn)而發(fā)生惡性心律失常,，其中最兇險的心律失常就是心室顫動（簡稱室顫）。發(fā)生室顫時由于病人心臟失去了統(tǒng)一的收縮及舒張作用,，故心臟無法泵血,，后果就是血液循環(huán)停止，病人處在臨床死亡狀態(tài),。
此時病人需要立即得到心肺復(fù)蘇,，啟動血液循環(huán)，以保證腦等重要臟器的供血,，否則將發(fā)生猝死,。
2. 為什么博班患急性心肌梗死的可能性較小呢？
第一個理由是病因：急性心梗的始作俑者是冠狀動脈內(nèi)的斑塊破裂,，也就是說先有斑塊,，后得心梗。而斑塊的形成是有條件的,，不是什么人都必須有斑塊,。促發(fā)斑塊形成的主要原因（心血管危險因素）有吸煙、高血壓,、高血脂,、糖尿病、肥胖,、長期不運(yùn)動及早發(fā)心血管病家族史,。一個人同時擁有的危險因素越多，他（或她）發(fā)生斑塊的可能性越大,。顯然,，這些危險因素與博班關(guān)系不大吧？他可是現(xiàn)役足球運(yùn)動員呀,。
第二個理由是年齡：絕大多數(shù)情況下,，急性冠脈綜合征（包括急性心梗）病人的年齡多在 40 歲以上，40 至 65 歲這個年齡段較多,。而博班年僅 25 歲,，在他這個年齡發(fā)生心梗的人不是完全沒有，而是極其少見,。20 多歲就發(fā)生心肌梗死的人多為吸氧,，嚴(yán)重肥胖，并往往同時有很多心血管危險因素,，顯然與博班也對不上號,。
那么造成博班猝死的原因是什么,？比較大的可能性是——心臟震擊綜合征！
3. 何為心臟震擊綜合征,？該病是怎樣發(fā)生的,？
心臟震擊綜合征（Cardiac Concussion Syndrome）是一種病人的胸壁被撞擊后發(fā)生的惡性心律失常。也就是說,，當(dāng)病人的心前區(qū)遭到低能量鈍性撞擊后出現(xiàn)的,、發(fā)生率非常偶然的惡性心律失常，心律失常的類型通常為心室顫動,。由于是低能量撞擊,，病人胸壁沒有損傷。
下面是該病的發(fā)病機(jī)理：當(dāng)病人的心前區(qū)遭到鈍性撞擊時,，如果撞擊的外力恰逢心室復(fù)極時的易損期,，就有可能誘發(fā)室性心動過速或室顫［1,2］，這就是著名的「R-on-T 現(xiàn)象」,，即 R 波落到了 T 之上,。
在 T 波頂點(diǎn)前 15～30ms，是心臟電活動的「易損期」（或稱為易激區(qū)）（圖 2）,，此時心電活動的絕對不應(yīng)期已過,，而除極時間尚未到來，在這個時間段,，人的心肌細(xì)胞群的電活動很不穩(wěn)定,，細(xì)胞之間的興奮性及恢復(fù)程度參差不齊，各部位心肌的不應(yīng)期處于不均勻狀態(tài),，此時如果遭到某種刺激（包括胸壁的物理撞擊等）,，就容易誘發(fā)心肌纖維性顫動或心動過速。（圖 3）,。
圖 2 心室的易損期和 R-on-T 現(xiàn)象（R on T phenomenon）的心電學(xué)基礎(chǔ)：刺激如果落在 R 波降支及 ST 段的起始之間,，容易誘發(fā)房顫，如果刺激恰逢 T 波的升支并快到頂峰的時相,，就容易誘發(fā)室顫
圖 3 R-on-T 現(xiàn)象導(dǎo)致的室顫,，外來的刺激恰恰落在了 T 波的升支之上，誘發(fā)了心室顫動
除了 R-on-T 現(xiàn)象外,，病人是否還有其他問題,，如心肌損傷、冠狀動脈痙攣,、迷走神經(jīng)張力增高等，目前尚未明確,。發(fā)病后病人是否猝死,，主要取決于他（或她）能否在最短的時間內(nèi)（通常不超過 4 分鐘,，越短越好）得到身邊人實(shí)施的高質(zhì)量 CPR，得到了別人實(shí)施的高質(zhì)量 CPR,，病人就有了血液循環(huán),，腦組織的壞死就輕，病人就有生還希望,，而且很多人都沒有后遺癥,。反之病人將不可避免地發(fā)生猝死。4 分鐘——根本不要指望醫(yī)生,！
4. 為什么青少年相對容易發(fā)生該?。?/p>
心臟震擊綜合征多發(fā)生于青少年,，據(jù)推測其發(fā)病機(jī)理是青少年的胸壁順應(yīng)性較強(qiáng),，所謂的順應(yīng)性就是青少年的胸壁相對柔軟，在遭到鈍性撞擊時由于胸廓迅速變形,，這樣會使更多的撞擊力直接傳達(dá)至心臟,，如果此時撞擊時間恰恰在心臟的易損期，就可能造成該病發(fā)生,。
而成人的胸壁因發(fā)育比較成熟而更加堅實(shí),，保護(hù)性更強(qiáng)，在遭到鈍性撞擊時能夠有效阻擋及化解撞擊力,，從而減少了撞擊傳達(dá)給心臟的力,，故起到了很好的保護(hù)作用，這就是該病青少年發(fā)病率相對高的原因,。該病多發(fā)生于棒球（占 57%）,、壘球等運(yùn)動中，少見于足球,、曲棍球及搏擊等,。非運(yùn)動時的發(fā)病主要見于交通事故，尤其在撞車時發(fā)生,。
5. 病人發(fā)病時的表現(xiàn)特征是什么,？
病人多為青少年，成年人相對較少,。首先病人有胸部被鈍性撞擊的情況,，當(dāng)胸壁遭到鈍性撞擊數(shù)秒鐘或數(shù)十秒鐘后，病人突然發(fā)生意識喪失,，就地摔倒,，同時呼吸停止或呈短暫的瀕死呼吸，還可有瞳孔散大，短暫抽搐及大小便失禁,。其實(shí),，除了有胸部遭到鈍性撞擊史外，病人的表現(xiàn)與普通心搏驟停的表現(xiàn)完全一樣,。
此處應(yīng)注意：
心臟震擊綜合征應(yīng)當(dāng)與心肌震蕩綜合征（Myocardiac Concussion Syndrome）相區(qū)分,，兩者可不是一回事。后者又稱短暫性 Q 波征等,。
我們知道,，只有心肌壞死之后，在病人的心電圖上才會出現(xiàn)病理性 Q 波（在 R 波向上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波,，其時間大于 0.04 秒,，深度大于同導(dǎo)聯(lián) R 波的四分之一），這種 Q 波也稱為壞死性 Q 波,，它將長期存在,，甚至伴隨著病人的終生，當(dāng)然這是大多數(shù)情況,。
而心肌震蕩綜合征病人的心肌尚未壞死,，但在遭受一過性嚴(yán)重缺血后，也發(fā)生了區(qū)域性電活動的靜止,，進(jìn)而使其心電圖出現(xiàn)了一過性的病理性 Q 波,，其圖形類似于心肌梗死。當(dāng)病人的心肌血供恢復(fù)后,，這一電靜止不會馬上消失,，而是經(jīng)過一定的時間，這種「病理性 Q 波」完全消失,。該 Q 波的特征是持續(xù)的時間較短,，也無梗死 Q 波的演變特點(diǎn)。
顯然,，這種 Q 波是心肌震蕩綜合征病人因心肌嚴(yán)重缺血,，發(fā)生了心肌頓抑的一種表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為局部心臟電活動喪失,，故表現(xiàn)為 Q 波,。但這種 Q 波是可逆的，經(jīng)過一段時間后隨著病情的緩解,，Q 波將逐漸消失,。因此心肌震蕩綜合征與我們介紹的心臟震擊綜合征不是一個病，它與猝死之間也沒有直接關(guān)系,。
6. 怎樣才能挽救生命,？
搶救心臟震擊綜合征病人與搶救其他的非創(chuàng)傷性心搏驟停病人一樣，最重要的就是給病人提供高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。所謂高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,，就是即迅即為病人建立持續(xù)的,、有效的有氧血液循環(huán),，以促使并期待病人恢復(fù)自主血液循環(huán),。
這句話里有 4 個關(guān)鍵詞：
①迅即：指病人身邊的人迅速并立即為病人實(shí)施基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR），一旦實(shí)施了 CPR,，病人就有了血液循環(huán),，腦等重要臟器就恢復(fù)了血液供應(yīng)，故實(shí)施 CPR 越早越好,。
②持續(xù)：實(shí)施 CPR 特別是心臟按壓時盡量持續(xù)進(jìn)行,，不要間斷，因?yàn)橹挥行呐K按壓,，才有血液循環(huán),，才有腦的供血。如果在不得不中斷按壓時（如分析心律及電擊除顫時不能按壓等）,，應(yīng)該盡量縮短中斷按壓的時間,，按壓停頓的時間不能超過 10 秒鐘。
③有效：按壓必須有一定的深度和頻率,，否則按壓不能形成足夠的血液循環(huán),。
④有氧：血液循環(huán)中必須有氧氣，如果病人是缺氧性心搏驟停,，則應(yīng)該同時實(shí)施人工呼吸,。
高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇通過以下三個內(nèi)容來實(shí)現(xiàn)：
A. 早期識別心搏驟停并迅速呼救，讓病人盡快得到專業(yè)急救人員的幫助,。
B. 實(shí)施高質(zhì)量的 CPR,，主要內(nèi)容包括持續(xù)按壓，按壓時段（CCF）要大于 60%,；按壓深度 5-6 厘米,；按壓頻率 100-120 次/分鐘；按壓的放松期讓病人的胸壁充分復(fù)原,；避免過度通氣（通氣頻率 8-10 次/分鐘,、人工呼吸送氣時看到病人胸壁略微隆起即可）。
C. 對有適應(yīng)證的病人（心電圖表現(xiàn)為室速或室顫）盡快實(shí)施電擊除顫,。一旦心電紊亂被糾正,，病人就能得救。
7. 非常重要的問題——面對心搏驟停病人,，是邊復(fù)蘇邊送病人去醫(yī)院,？還是就地實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇？
心搏驟停發(fā)生后，病人處在生死關(guān)頭,。我們是邊實(shí)施心肺復(fù)蘇邊送病人去醫(yī)院,？還是先不急于去醫(yī)院，在現(xiàn)場實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,？哪種做法的病人的生存率最高,？
按照常理推斷應(yīng)該是前者好，因?yàn)獒t(yī)院擁有大批醫(yī)學(xué)專家和精良的搶救設(shè)備,，讓病人盡快接受醫(yī)院的專家和設(shè)備的搶救應(yīng)該對病人最有利,。然而事實(shí)證明上述推斷是錯誤的，正確答案是后者,！就地高質(zhì)量心肺復(fù)蘇對患者有利,！
一項納入了 1759 例心搏驟停患者的研究,，其中 A 組 372 例病人接受了現(xiàn)場充分的心肺復(fù)蘇,，B 組 1387 例患者邊復(fù)蘇邊送醫(yī)院。結(jié)果是 A 組患者的自主循環(huán)恢復(fù)率是 20.16%（n = 75）,，B 組僅為 2.31%（n = 32）,！[3]。接受現(xiàn)場高質(zhì)量復(fù)蘇的病人的自主循環(huán)恢復(fù)率是邊復(fù)蘇邊送醫(yī)院病人的 10 倍,！為什么會這樣,？！
其實(shí)道理很簡單,，正如美國心臟協(xié)會 2015 年 CPR 和 ECC 指南指出的：「CPR 是一種挽救生命的干預(yù)措施,，是心臟停搏病人復(fù)蘇的基石?！筟4]心搏驟停發(fā)生后,，病人最需要的就是得到高質(zhì)量的 CPR，而不管它是誰實(shí)施的,。急于送患者醫(yī)院時,，即使實(shí)施了 CPR，但因 CPR 場地的限制,、搬運(yùn)病人,、途中救護(hù)車的顛簸晃動等諸多不利因素，勢必對 CPR 的實(shí)施產(chǎn)生強(qiáng)烈干擾,，而無法實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量 CPR 就勢必影響復(fù)蘇質(zhì)量,，其結(jié)果是降低病人的生存率?？肆_地亞球員博班的心搏驟停發(fā)生后,，在現(xiàn)場的復(fù)蘇時間非常短,，就被救護(hù)車匆匆送達(dá)醫(yī)院，然而復(fù)蘇沒能成功,，其結(jié)果非常遺憾,，也更值得深思。
而搶救創(chuàng)傷性心搏驟停病人時則恰恰相反,，病人需要的是手術(shù)止血,、組織修復(fù)和輸血，多數(shù)情況下這些在院前都無法完成,，故強(qiáng)調(diào)爭分奪秒送患者去醫(yī)院,，同時在途中進(jìn)行生命支持（邊送邊救）,，這樣才能最大限度提高病人的存活率,。因此不提倡以犧牲時間為代價的就地現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。
參考資料
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2. link MS, Estes M, Marion BJ. Sudden death caused by chest wall trauma (commotio cordis). Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. pp. 70–276.
3. 張曉凡,，林長春,，杜貴進(jìn). 對心搏驟停院前救治中值得思考的幾個問題的分析 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014,17(5):555-558.
4. Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J.? Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.
