很久以前就認識智文,，他個子不高,，身材矮粗,，大腦袋,，寬額頭,，濃眉掀鼻,，黑面短髭,，相貌很不出眾。他是肛腸科的主治醫(yī)師,，也是我要好的朋友,，這幾個月他在急診科輪轉(zhuǎn)，我們經(jīng)常對班,，工作中配合得很默契,。
一夜未眠后的講座
一直想讓智文給規(guī)培學生講講課，上周終于和他約定好,，這周四上午九點,，在急診科示教室開講。至于講座內(nèi)容,，我沒有限定,，只說講一講普外科的常見病,，他一口應(yīng)承。
周四上午,，我本來休息,，因為智文講課的事情，八點半便到了醫(yī)院,，見到了下夜班的智文,，他一臉倦容，眼見的一夜未眠,。
「一會兒講課?。e忘了,！」我叮囑著他,。
「哦！」他應(yīng)承了一句,，下意識地伸手一摸口袋,，頓了一下，急忙說道:「哎呀,，昨天走得匆忙,，把 U 盤落在家里了！」
我正要說話,，他又補充了一句:「我原來準備的是腸梗阻,，內(nèi)容挺多的，既然這樣,，我就給說一說闌尾炎吧,！」
我心里有點疑惑，隨口應(yīng)承了一句,。
闌尾炎的鑒別診斷,，你能說出幾種？
八點五十五,，智文來到了示教室,，其實就是我們急診辦公室，學生們已經(jīng)來了七八個,，還在陸續(xù)進來,。九點鐘，講課開始了,，我也坐在智文的斜對面認真聽講,。
「今天，我和大家一起學習一下闌尾炎的相關(guān)知識,?！怪俏牡穆曇舨⒉桓呖?，但很有力?！戈@尾炎,，是普外科最常見的疾病之一，大家都很熟悉,。我給提個問題：闌尾炎的典型癥狀是什么,？」智文侃侃而談，語氣不疾不徐,。
「轉(zhuǎn)移性右下腹痛,。」智文身旁的一個男同學答到,。
「非常好，非常正確,！」智文聲調(diào)略抬高,，贊許道。
「我上班五年的時候,，主任查房讓我說一下闌尾炎的鑒別診斷,，我苦思冥想說出了十五六種，主任給我們講了三十種,。我現(xiàn)在也考考大家——闌尾炎有哪些鑒別診斷,？」
我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一種,、兩種,、三種……九種！」我在座位上悄悄扳著指頭,。
「右側(cè)輸尿管結(jié)石,、消化道穿孔、急性胰腺炎,?！箤γ娴囊晃荒猩χ鴵尨稹?/p>
「女同志的宮外孕,、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),、黃體破裂?！挂晃磺逍愕呐瑢W聲音很響亮,。
「不錯，繼續(xù)說,！」智文露出滿意的神情,。
「腸梗阻,、腸結(jié)核、克羅恩病,?！蛊痰某良胖螅晃桓邆€男生緩緩答道,。
「嗯,、嗯、嗯,！」智文不住地點頭,。
這時，我也在搜腸刮肚,，又想到了『急性膽囊炎,、急性膽管炎、右半結(jié)腸的腫瘤,、腸系膜淋巴結(jié)炎,、急性胃炎、急性胃腸炎』這幾種疾病,，再往下,，就怎么也沒有結(jié)果了。
「老師,，急性胃腸炎算不算,？」不知誰問了一句。
「當然是了,！」智文轉(zhuǎn)了一下身子,，向著發(fā)聲的同學回答道。
長時間的沉默,，辦公室里一片寂靜,。
小小闌尾炎，多少專家誤診漏診
「一個闌尾炎,，普普通通的一種外科疾病,，多少專家誤診漏診，無數(shù)大碗折戟沉沙,，數(shù)不清的外科醫(yī)生晾在了臺上,，真不是那么簡單啊,！」當大家正焦急地等待答案時,，智文不慌不忙，卻先賣了個關(guān)子,。我的心里也癢癢的,、急急的,。
「闌尾炎的初起癥狀是上腹痛，或者臍周痛,，然后才轉(zhuǎn)到右下腹,，為什么會這樣？」他沒有繼續(xù)公布答案,，卻節(jié)外生枝,，提了一個問題。
「是牽涉痛吧??？」一個戴眼鏡的男同學怯生生地回答。
「Very?good,！Why?」這家伙居然冒了一句「英格來屎」,。
又是一片沉默！
「原因很簡單,，闌尾和腹腔內(nèi)的一些臟器,，在胚胎發(fā)育過程中，具有相同的胚胎起源,，其痛覺傳入神經(jīng)進入的脊髓神經(jīng)節(jié)段也相近，所以,，急性闌尾炎發(fā)病初期會出現(xiàn)上腹痛或者臍周痛,，為內(nèi)臟性疼痛；隨著疾病進展,，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維,，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點,；當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層,，則出現(xiàn)軀體性疼痛，出現(xiàn)壓痛,、反跳痛和肌緊張,。」智文不動聲色,，注視著學生們,。
「當患者還在『上腹痛』時，我們可能診斷為（1）急性胃炎,、（2）急性膽囊炎,、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎,、（5）急性膽管炎等疾病,。曾經(jīng)遇到一個患者,，四十來歲，突發(fā)劇烈上腹痛,，疼的滿床打滾,，冷汗直冒，做了個心電圖,，正常,！查體腹部平軟，也沒有壓痛和反跳痛,，也無肌緊張,。
打了一針 654-2 和平痛新，也不見效,，查了血常規(guī),、腎功能、血糖,、血尿淀粉酶,、尿常規(guī)和腹部超聲，只有白細胞 13.5×109/L,，中性比 82%,，其余均未見異常。病人就是疼痛難忍,，實在沒辦法,，我給打了一只杜冷丁，疼痛有所好轉(zhuǎn),，幾個小時候,，我正準備聯(lián)系做腹部 CT 時，腹痛轉(zhuǎn)到了右下腹,，再加做闌尾超聲,，確診為闌尾炎！」
「另外,，上腹痛的病例,，特別是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脈綜合征,，這一點急診內(nèi)科的戰(zhàn)友們做的很棒,，他們會處處小心，復(fù)查心電圖和心肌酶學檢查,，及時做出診斷,，我和他們學了不少東西。咱們急診科有個不成文的規(guī)定：所有四十歲以上的腹痛患者，全部做心電圖,。這個規(guī)定相當好,，能夠排除很多以腹痛為首發(fā)癥狀的急性冠脈綜合征。也要注意另外一種情況,，就是患者既有消化道的情況,，像急性膽囊炎或急性胰腺炎，同時并發(fā)急性心肌梗死,，這種情況急診并不少見,，真是處處陷阱，步步驚心??！」
「另一種心血管的災(zāi)難性危重癥是（7）主動脈夾層，少部分也表現(xiàn)為劇烈的上腹痛,，撕裂樣痛,，難以忍受，可向下延伸,，同時可以出現(xiàn)兩側(cè)上肢血壓差別異常的體征,，也得加倍小心啊,！」
「我曾經(jīng)遇到一個病例,，也是劇烈上腹痛，查了半天化驗,、彩超都沒事,。后來，二線醫(yī)師一問：伴有胸悶,、呼吸困難；一查體: 右側(cè)胸廓飽滿,，叩診呈過清音,，呼吸音消失，趕緊去拍胸片吧,！結(jié)果不言而喻——（8）自發(fā)性氣胸,！我當時慚愧的無地自容，自己為什么沒查胸部呢,？還是基本功不扎實呀,！」
智文語調(diào)平緩，既沒有抑揚頓挫,，也沒有結(jié)巴停頓,，有點「泉眼無聲惜細流」的感覺。示教室里鴉雀無聲，學生們聽得入了神,。我今天才發(fā)現(xiàn),，這家伙還挺能侃！而且侃得還不錯,！
「隨著病程進展,，腹痛逐漸轉(zhuǎn)到右下腹，但是,，右下腹痛并不都是闌尾炎,！像剛才大家說的（9）右側(cè)輸尿管結(jié)石、（10）腸結(jié)核,、（11）腸系膜淋巴結(jié)炎,、（12）腸梗阻、（13）腸道腫瘤都可以出現(xiàn)右下腹痛,，有時候很難和急性闌尾炎鑒別,。
急性胰腺炎時，不僅有明顯的上腹痛,，同時,，胰腺的炎性滲液由于重力作用，也會匯集到右下腹部,，引起右下腹的壓痛和反跳痛,，有時，血尿淀粉酶可能升高不明顯,，診斷起來會增加難度,，好在咱們有先進武器——全腹部增強 CT，一旦出手,，紛擾盡消,！不過，大家一定記住一點：事先一定要查腎功能,，否則就沒法做腹部增強 CT,；
（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出現(xiàn)腹肌緊張,，右下腹的壓痛,、反跳痛，有的時候,，老年人的腹肌不那么緊張,，只有右下腹壓痛明顯，也容易誤診,。除此以外,，（15）右側(cè)肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出現(xiàn)腹部疼痛的癥狀，可以是上腹痛,，也可以出現(xiàn)右下腹痛,，有時很具有迷惑性。
女同志的右下腹痛一定要格外注意,，情況太多了,，一個宮外孕就把人折磨的夠嗆！特別是育齡婦女,，別管是十幾歲,，還是四十幾歲，都得加倍小心,。一個初中女生,，十四五歲的樣子，父母陪著來看病,，就是下腹痛,，一問例假正常，到底是闌尾炎,，還是其他,？你怎么問清病史？一個年輕已婚女性,，晚間突發(fā)下腹痛,，婆婆和公公陪著來看病，查體右下腹壓痛,，丈夫常年在外務(wù)工,，『肯定沒有』性生活，怎么繼續(xù),？」智文轉(zhuǎn)動著狡黠的小眼睛,，盯著大家。
「確實不好問??！」我情不自禁地想。
「這時,，我一定會支走所有的陪同者,，拉住隔簾,，站在病人床邊,，語氣堅定地問病人：有沒有男朋友？最近一個月有沒有發(fā)生過性關(guān)系,？和我說,，沒關(guān)系，你要不說實話，要是有宮外孕,，不能診斷,，可能會危及生命，我會為你保密的,。這種情況下,，幾乎都能得到正確的答案！」
「妙,、妙,、妙！絕妙,！」我發(fā)自心底贊道,。今天又學了一招！
「引起右下腹痛的婦科急癥也不少,，像（17）宮外孕,、（18）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、（19）黃體破裂,，這些情況都有一定的危險性,，一旦誤診還容易出事。其他,，如（20）急性盆腔炎,、（21）急性輸卵管炎、（22）急性腎盂腎炎也能引起右下腹疼痛,?！?/p>
智文講得滔滔不絕，我覺得他講得既生動形象,，又簡明實用,，我確實感覺受益匪淺。
「以上的情況都比較常見,，也容易想到,，診斷起來比較容易，常規(guī)檢查就可以搞定,，下面說就進入特殊疾病了,！」智文的神情有點得意。
「（23）腸套疊多見于小孩兒,，有時癥狀酷似闌尾炎,，還有（24）邁克爾憩室，如果發(fā)生在回盲部,，很容易和闌尾炎混淆,，這兩種情況診斷起來有一定難度,。（25）急性腸系膜淋巴結(jié)炎常見于小兒，往往先有上呼吸道感染史,，也需要與急性闌尾炎鑒別,。」
「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮癥,，很容易忽視,，有時候查了半天，彩超,、腹平片都沒事,，血尿淀粉酶也沒事，很多外科大夫不習慣查血糖,，尿常規(guī)也懶得做,，有了這兩項，糖尿病酮癥的診斷便躍然紙上,，否則,，診斷不清楚，就只好去做全腹部 CT 了,，三千多?。〔皇莻€小數(shù)目,?！?/p>
「臨床上看病，邏輯思維十分重要,，為什么醫(yī)學生都是理科生,，沒有文科生？理科學生具有較強的邏輯思維能力,。來了病人,，我們首先通過采集病史、體格檢查來做一個大概的診斷,。例如：腹痛待查：急性胃炎,？急性胰腺炎？急性膽囊炎,？然后,，通過一些檢查來驗證我們的診斷，同時進行一些排除性的診斷,。
對于一個病人,，我們一定是先考慮常見病、多發(fā)病,，然后圍繞這些診斷來進行檢查,，進一步確定。如果常見病,、多發(fā)病不能合理解釋患者的情況,，下一步才考慮少見病、特殊病,。病人一來,，老是先考慮特殊病、少見病,，絕對是本末倒置,，邏輯錯誤，在臨床工作中絕對行不通的,！」
「曾經(jīng)有一個病人家屬,，專門找一個外科大夫鬧事，原因很簡單：人家一個男性胃腸炎,，他考慮的太復(fù)雜了,，竟然給做了一個全腹部 CT，那時候腹部 CT 價格沒有現(xiàn)在這么貴,，也有兩千多?。 ?/p>
「急診病人查血糖,、腎功,，能發(fā)現(xiàn)很多潛在的問題，除了能夠發(fā)現(xiàn)糖尿病急癥,，如糖尿病酮癥,、糖尿病高滲狀態(tài)外，也能監(jiān)測患者的基礎(chǔ)狀況,，有的病人一入院惡心,、嘔吐，有一部分是急,、慢性腎功能衰竭,，還有的病人，意識不清,，卻發(fā)現(xiàn)是嚴重的低鈉血癥,。」
「小兒的（27）腹型過敏性紫癜,，也需要和急性闌尾炎相鑒別,，特別以腹痛起病的小孩，沒有出現(xiàn)紫癜,，一般不容易想到,。（28）缺血性腸病病情兇險,，進展迅速，而且不容易診斷,，表現(xiàn)為腹痛明顯,，但是沒有明顯的體征，其病因多見于血栓栓塞,，可累及腸系膜上動脈,，也可累計腸系膜下動脈，少見的原因為主動脈夾層波及腸系膜血管,，引起腸缺血,，這時候，病人極其危重,，不僅腹痛劇烈,，而且生命體征不穩(wěn)定，具有很大的危險性,。
（29）腹主動脈瘤也異常兇險,，我見過一例，腹痛,，右側(cè)中下腹腫起一個原型包塊,，到了急診沒有半個小時就 over 了! 這種情況下，大夫的經(jīng)驗和決斷就顯得至關(guān)重要,，病人腹痛難忍,，用不用強效鎮(zhèn)痛劑？何時做腹部增強 CT,，這些都是對我們巨大的考驗,。」
「還有一些特殊情況的急性闌尾炎,，像妊娠期急性闌尾炎,、小兒急性闌尾炎和老年人急性闌尾炎，都有一些不同于常規(guī)的情況,。妊娠期闌尾炎較常見,，特別是妊娠中期以后，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位,，壓痛部位也隨之上移,。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜,，所以使壓痛,、反跳痛和肌緊張都不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾,；腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴散,。這些因素使妊娠中期急性闌尾炎難于診斷,，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全,?！?/p>
「老年人急性闌尾炎也很特殊。因老年人對疼痛感覺遲鈍,，腹肌薄弱，防御功能減退,，所以主訴不強烈,，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重,，體溫和白細胞升高均不明顯,，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化,，闌尾動脈也會發(fā)生改變,，易致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發(fā)心血管,、糖尿病,、腎功能不全等情況，使疾病更趨復(fù)雜,?！?/p>
「一個闌尾炎，看似簡單,，回頭看時,，幾乎涉及了腹痛的所有疾病，也與急性冠脈綜合征,、主動脈夾層,、自發(fā)性氣胸等急診危重癥息息相關(guān)，還有一些少見的情況,，需要大夫睜大火眼金睛,，如果是左側(cè)位的闌尾，則需要與（30）左側(cè)的輸尿管結(jié)石,、（31）潰瘍性結(jié)腸炎,、（32）左半結(jié)腸的腫瘤等情況相鑒別?！?/p>
信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī)
「最后，和大家一起分享一句話作為結(jié)束：信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī),?！箍吹酱蠹乙荒樏Ｈ唬俏淖龀隽私忉??！感耪撸颊呦嘈裴t(yī)生,，本人意愿強烈,，配合治療，身體機能恢復(fù)快,；不信者,，內(nèi)心潛意識就暗示這肯定不行，他又怎么能配合治療,？是他喜歡帶著一身的疾病,，你為何要奪人之所好呢？正所謂『天雨雖寬,，不潤無根之草,；醫(yī)術(shù)再好，難度無緣之人,！』」
「謝謝大家,！」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌聲雷動,！
后記：一堂生動的講座,，生動形象，妙趣橫生,，既有縱橫交織,、錯綜復(fù)雜的專業(yè)知識，也有兵行詭道的醫(yī)患溝通,，更有發(fā)人深思的醫(yī)家名言,，講者不動聲色，聽眾如癡如醉,，大家受益匪淺,，真乃「絕妙好辭」。
信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī),。古之醫(yī)家何其任性灑脫，也是我們不可企及的理想,。但現(xiàn)實是冷冰冰的,，無論輕重緩急，無論是張牙舞爪的流氓醉鬼，也不論是明目張膽的醫(yī)鬧,，更不管是肆無忌憚的辱醫(yī),、罵醫(yī)或毆醫(yī)者，我們都得「馬上醫(yī)」,，急診醫(yī)師更是如此,！
>>點此查看論壇原帖，與作者面對面交流
