很久以前就認(rèn)識(shí)智文,，他個(gè)子不高，身材矮粗,，大腦袋,，寬額頭，濃眉掀鼻,，黑面短髭,，相貌很不出眾。他是肛腸科的主治醫(yī)師,，也是我要好的朋友,，這幾個(gè)月他在急診科輪轉(zhuǎn)，我們經(jīng)常對(duì)班,，工作中配合得很默契,。
一夜未眠后的講座
一直想讓智文給規(guī)培學(xué)生講講課，上周終于和他約定好,，這周四上午九點(diǎn),，在急診科示教室開(kāi)講。至于講座內(nèi)容，我沒(méi)有限定,，只說(shuō)講一講普外科的常見(jiàn)病,，他一口應(yīng)承。
周四上午,，我本來(lái)休息,，因?yàn)橹俏闹v課的事情，八點(diǎn)半便到了醫(yī)院,，見(jiàn)到了下夜班的智文,，他一臉倦容，眼見(jiàn)的一夜未眠,。
「一會(huì)兒講課?。e忘了,！」我叮囑著他,。
「哦！」他應(yīng)承了一句,，下意識(shí)地伸手一摸口袋,，頓了一下，急忙說(shuō)道:「哎呀,，昨天走得匆忙,，把 U 盤(pán)落在家里了！」
我正要說(shuō)話,，他又補(bǔ)充了一句:「我原來(lái)準(zhǔn)備的是腸梗阻,，內(nèi)容挺多的，既然這樣,，我就給說(shuō)一說(shuō)闌尾炎吧,！」
我心里有點(diǎn)疑惑，隨口應(yīng)承了一句,。
闌尾炎的鑒別診斷,，你能說(shuō)出幾種？
八點(diǎn)五十五,，智文來(lái)到了示教室,，其實(shí)就是我們急診辦公室，學(xué)生們已經(jīng)來(lái)了七八個(gè),，還在陸續(xù)進(jìn)來(lái),。九點(diǎn)鐘，講課開(kāi)始了,，我也坐在智文的斜對(duì)面認(rèn)真聽(tīng)講。
「今天，我和大家一起學(xué)習(xí)一下闌尾炎的相關(guān)知識(shí),?！怪俏牡穆曇舨⒉桓呖海苡辛??！戈@尾炎，是普外科最常見(jiàn)的疾病之一,，大家都很熟悉,。我給提個(gè)問(wèn)題：闌尾炎的典型癥狀是什么？」智文侃侃而談,，語(yǔ)氣不疾不徐,。
「轉(zhuǎn)移性右下腹痛?！怪俏纳砼缘囊粋€(gè)男同學(xué)答到,。
「非常好，非常正確,！」智文聲調(diào)略抬高,，贊許道。
「我上班五年的時(shí)候,，主任查房讓我說(shuō)一下闌尾炎的鑒別診斷,，我苦思冥想說(shuō)出了十五六種，主任給我們講了三十種,。我現(xiàn)在也考考大家——闌尾炎有哪些鑒別診斷,？」
我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一種,、兩種,、三種……九種！」我在座位上悄悄扳著指頭,。
「右側(cè)輸尿管結(jié)石,、消化道穿孔、急性胰腺炎,?！箤?duì)面的一位男生忙著搶答。
「女同志的宮外孕,、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),、黃體破裂?！挂晃磺逍愕呐瑢W(xué)聲音很響亮,。
「不錯(cuò),，繼續(xù)說(shuō)！」智文露出滿意的神情,。
「腸梗阻,、腸結(jié)核、克羅恩病,?！蛊痰某良胖螅晃桓邆€(gè)男生緩緩答道,。
「嗯,、嗯、嗯,！」智文不住地點(diǎn)頭,。
這時(shí)，我也在搜腸刮肚,，又想到了『急性膽囊炎,、急性膽管炎、右半結(jié)腸的腫瘤,、腸系膜淋巴結(jié)炎,、急性胃炎、急性胃腸炎』這幾種疾病,，再往下,，就怎么也沒(méi)有結(jié)果了。
「老師,，急性胃腸炎算不算,？」不知誰(shuí)問(wèn)了一句。
「當(dāng)然是了,！」智文轉(zhuǎn)了一下身子,，向著發(fā)聲的同學(xué)回答道。
長(zhǎng)時(shí)間的沉默,，辦公室里一片寂靜,。
小小闌尾炎，多少專家誤診漏診
「一個(gè)闌尾炎,，普普通通的一種外科疾病,，多少專家誤診漏診，無(wú)數(shù)大碗折戟沉沙,，數(shù)不清的外科醫(yī)生晾在了臺(tái)上,，真不是那么簡(jiǎn)單啊,！」當(dāng)大家正焦急地等待答案時(shí),，智文不慌不忙,，卻先賣了個(gè)關(guān)子。我的心里也癢癢的,、急急的,。
「闌尾炎的初起癥狀是上腹痛，或者臍周痛,，然后才轉(zhuǎn)到右下腹，為什么會(huì)這樣,？」他沒(méi)有繼續(xù)公布答案,，卻節(jié)外生枝，提了一個(gè)問(wèn)題,。
「是牽涉痛吧?。俊挂粋€(gè)戴眼鏡的男同學(xué)怯生生地回答,。
「Very?good,！Why?」這家伙居然冒了一句「英格來(lái)屎」。
又是一片沉默,！
「原因很簡(jiǎn)單,，闌尾和腹腔內(nèi)的一些臟器，在胚胎發(fā)育過(guò)程中,，具有相同的胚胎起源,，其痛覺(jué)傳入神經(jīng)進(jìn)入的脊髓神經(jīng)節(jié)段也相近，所以,，急性闌尾炎發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)上腹痛或者臍周痛,，為內(nèi)臟性疼痛；隨著疾病進(jìn)展,，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維,，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn),；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,，則出現(xiàn)軀體性疼痛，出現(xiàn)壓痛,、反跳痛和肌緊張,。」智文不動(dòng)聲色,，注視著學(xué)生們,。
「當(dāng)患者還在『上腹痛』時(shí)，我們可能診斷為（1）急性胃炎,、（2）急性膽囊炎,、（3）急性胰腺炎,、（4）急性肝炎、（5）急性膽管炎等疾病,。曾經(jīng)遇到一個(gè)患者,，四十來(lái)歲，突發(fā)劇烈上腹痛,，疼的滿床打滾,，冷汗直冒，做了個(gè)心電圖,，正常,！查體腹部平軟，也沒(méi)有壓痛和反跳痛,，也無(wú)肌緊張,。
打了一針 654-2 和平痛新，也不見(jiàn)效,，查了血常規(guī),、腎功能、血糖,、血尿淀粉酶,、尿常規(guī)和腹部超聲，只有白細(xì)胞 13.5×109/L,，中性比 82%,，其余均未見(jiàn)異常。病人就是疼痛難忍,，實(shí)在沒(méi)辦法,，我給打了一只杜冷丁，疼痛有所好轉(zhuǎn),，幾個(gè)小時(shí)候,，我正準(zhǔn)備聯(lián)系做腹部 CT 時(shí)，腹痛轉(zhuǎn)到了右下腹,，再加做闌尾超聲,，確診為闌尾炎！」
「另外,，上腹痛的病例,，特別是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脈綜合征,，這一點(diǎn)急診內(nèi)科的戰(zhàn)友們做的很棒,，他們會(huì)處處小心，復(fù)查心電圖和心肌酶學(xué)檢查,，及時(shí)做出診斷,，我和他們學(xué)了不少東西,。咱們急診科有個(gè)不成文的規(guī)定：所有四十歲以上的腹痛患者，全部做心電圖,。這個(gè)規(guī)定相當(dāng)好,，能夠排除很多以腹痛為首發(fā)癥狀的急性冠脈綜合征。也要注意另外一種情況,，就是患者既有消化道的情況,，像急性膽囊炎或急性胰腺炎，同時(shí)并發(fā)急性心肌梗死,，這種情況急診并不少見(jiàn),，真是處處陷阱，步步驚心?。 ?/p>
「另一種心血管的災(zāi)難性危重癥是（7）主動(dòng)脈夾層,，少部分也表現(xiàn)為劇烈的上腹痛,，撕裂樣痛，難以忍受,，可向下延伸,，同時(shí)可以出現(xiàn)兩側(cè)上肢血壓差別異常的體征，也得加倍小心??！」
「我曾經(jīng)遇到一個(gè)病例，也是劇烈上腹痛,，查了半天化驗(yàn),、彩超都沒(méi)事。后來(lái),，二線醫(yī)師一問(wèn)：伴有胸悶,、呼吸困難；一查體: 右側(cè)胸廓飽滿,，叩診呈過(guò)清音,，呼吸音消失，趕緊去拍胸片吧,！結(jié)果不言而喻——（8）自發(fā)性氣胸,！我當(dāng)時(shí)慚愧的無(wú)地自容，自己為什么沒(méi)查胸部呢,？還是基本功不扎實(shí)呀,！」
智文語(yǔ)調(diào)平緩，既沒(méi)有抑揚(yáng)頓挫,，也沒(méi)有結(jié)巴停頓,，有點(diǎn)「泉眼無(wú)聲惜細(xì)流」的感覺(jué),。示教室里鴉雀無(wú)聲，學(xué)生們聽(tīng)得入了神,。我今天才發(fā)現(xiàn),，這家伙還挺能侃！而且侃得還不錯(cuò),！
「隨著病程進(jìn)展,，腹痛逐漸轉(zhuǎn)到右下腹，但是,，右下腹痛并不都是闌尾炎,！像剛才大家說(shuō)的（9）右側(cè)輸尿管結(jié)石、（10）腸結(jié)核,、（11）腸系膜淋巴結(jié)炎,、（12）腸梗阻、（13）腸道腫瘤都可以出現(xiàn)右下腹痛,，有時(shí)候很難和急性闌尾炎鑒別,。
急性胰腺炎時(shí)，不僅有明顯的上腹痛,，同時(shí),，胰腺的炎性滲液由于重力作用，也會(huì)匯集到右下腹部,，引起右下腹的壓痛和反跳痛,，有時(shí)，血尿淀粉酶可能升高不明顯,，診斷起來(lái)會(huì)增加難度,，好在咱們有先進(jìn)武器——全腹部增強(qiáng) CT，一旦出手,，紛擾盡消,！不過(guò)，大家一定記住一點(diǎn)：事先一定要查腎功能,，否則就沒(méi)法做腹部增強(qiáng) CT,；
（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出現(xiàn)腹肌緊張,，右下腹的壓痛,、反跳痛，有的時(shí)候,，老年人的腹肌不那么緊張,，只有右下腹壓痛明顯，也容易誤診。除此以外,，（15）右側(cè)肺炎,、（16）急性胸膜炎也可以出現(xiàn)腹部疼痛的癥狀，可以是上腹痛,，也可以出現(xiàn)右下腹痛,，有時(shí)很具有迷惑性。
女同志的右下腹痛一定要格外注意,，情況太多了,，一個(gè)宮外孕就把人折磨的夠嗆！特別是育齡婦女,，別管是十幾歲,，還是四十幾歲，都得加倍小心,。一個(gè)初中女生,，十四五歲的樣子，父母陪著來(lái)看病,，就是下腹痛,，一問(wèn)例假正常，到底是闌尾炎,，還是其他？你怎么問(wèn)清病史,？一個(gè)年輕已婚女性,，晚間突發(fā)下腹痛，婆婆和公公陪著來(lái)看病,，查體右下腹壓痛,，丈夫常年在外務(wù)工，『肯定沒(méi)有』性生活,，怎么繼續(xù),？」智文轉(zhuǎn)動(dòng)著狡黠的小眼睛，盯著大家,。
「確實(shí)不好問(wèn)?。 刮仪椴蛔越叵?。
「這時(shí),，我一定會(huì)支走所有的陪同者，拉住隔簾,，站在病人床邊,，語(yǔ)氣堅(jiān)定地問(wèn)病人：有沒(méi)有男朋友？最近一個(gè)月有沒(méi)有發(fā)生過(guò)性關(guān)系？和我說(shuō),，沒(méi)關(guān)系,，你要不說(shuō)實(shí)話，要是有宮外孕,，不能診斷,，可能會(huì)危及生命，我會(huì)為你保密的,。這種情況下,，幾乎都能得到正確的答案！」
「妙,、妙,、妙！絕妙,！」我發(fā)自心底贊道,。今天又學(xué)了一招！
「引起右下腹痛的婦科急癥也不少,，像（17）宮外孕,、（18）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、（19）黃體破裂,，這些情況都有一定的危險(xiǎn)性,，一旦誤診還容易出事。其他,，如（20）急性盆腔炎,、（21）急性輸卵管炎、（22）急性腎盂腎炎也能引起右下腹疼痛,?！?/p>
智文講得滔滔不絕，我覺(jué)得他講得既生動(dòng)形象,，又簡(jiǎn)明實(shí)用,，我確實(shí)感覺(jué)受益匪淺。
「以上的情況都比較常見(jiàn),，也容易想到,，診斷起來(lái)比較容易，常規(guī)檢查就可以搞定,，下面說(shuō)就進(jìn)入特殊疾病了,！」智文的神情有點(diǎn)得意。
「（23）腸套疊多見(jiàn)于小孩兒,，有時(shí)癥狀酷似闌尾炎,，還有（24）邁克爾憩室，如果發(fā)生在回盲部，很容易和闌尾炎混淆,，這兩種情況診斷起來(lái)有一定難度,。（25）急性腸系膜淋巴結(jié)炎常見(jiàn)于小兒，往往先有上呼吸道感染史,，也需要與急性闌尾炎鑒別,。」
「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮癥,，很容易忽視,，有時(shí)候查了半天，彩超,、腹平片都沒(méi)事,，血尿淀粉酶也沒(méi)事，很多外科大夫不習(xí)慣查血糖,，尿常規(guī)也懶得做,，有了這兩項(xiàng)，糖尿病酮癥的診斷便躍然紙上,，否則,，診斷不清楚，就只好去做全腹部 CT 了,，三千多?。〔皇莻€(gè)小數(shù)目,?！?/p>
「臨床上看病，邏輯思維十分重要,，為什么醫(yī)學(xué)生都是理科生,，沒(méi)有文科生,？理科學(xué)生具有較強(qiáng)的邏輯思維能力,。來(lái)了病人，我們首先通過(guò)采集病史,、體格檢查來(lái)做一個(gè)大概的診斷,。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎,？急性膽囊炎,？然后，通過(guò)一些檢查來(lái)驗(yàn)證我們的診斷,，同時(shí)進(jìn)行一些排除性的診斷,。
對(duì)于一個(gè)病人，我們一定是先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病,，然后圍繞這些診斷來(lái)進(jìn)行檢查,，進(jìn)一步確定。如果常見(jiàn)病,、多發(fā)病不能合理解釋患者的情況,，下一步才考慮少見(jiàn)病、特殊病,。病人一來(lái),，老是先考慮特殊病、少見(jiàn)病,，絕對(duì)是本末倒置,，邏輯錯(cuò)誤，在臨床工作中絕對(duì)行不通的,！」
「曾經(jīng)有一個(gè)病人家屬,，專門找一個(gè)外科大夫鬧事，原因很簡(jiǎn)單：人家一個(gè)男性胃腸炎,，他考慮的太復(fù)雜了,，竟然給做了一個(gè)全腹部 CT，那時(shí)候腹部 CT 價(jià)格沒(méi)有現(xiàn)在這么貴,，也有兩千多?。 ?/p>
「急診病人查血糖,、腎功,，能發(fā)現(xiàn)很多潛在的問(wèn)題，除了能夠發(fā)現(xiàn)糖尿病急癥,，如糖尿病酮癥,、糖尿病高滲狀態(tài)外，也能監(jiān)測(cè)患者的基礎(chǔ)狀況,，有的病人一入院惡心,、嘔吐，有一部分是急,、慢性腎功能衰竭,，還有的病人，意識(shí)不清,，卻發(fā)現(xiàn)是嚴(yán)重的低鈉血癥,。」
「小兒的（27）腹型過(guò)敏性紫癜,，也需要和急性闌尾炎相鑒別,，特別以腹痛起病的小孩,，沒(méi)有出現(xiàn)紫癜，一般不容易想到,。（28）缺血性腸病病情兇險(xiǎn),，進(jìn)展迅速，而且不容易診斷,，表現(xiàn)為腹痛明顯,，但是沒(méi)有明顯的體征，其病因多見(jiàn)于血栓栓塞,，可累及腸系膜上動(dòng)脈,，也可累計(jì)腸系膜下動(dòng)脈，少見(jiàn)的原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層波及腸系膜血管,，引起腸缺血,，這時(shí)候，病人極其危重,，不僅腹痛劇烈,，而且生命體征不穩(wěn)定，具有很大的危險(xiǎn)性,。
（29）腹主動(dòng)脈瘤也異常兇險(xiǎn),，我見(jiàn)過(guò)一例，腹痛,，右側(cè)中下腹腫起一個(gè)原型包塊,，到了急診沒(méi)有半個(gè)小時(shí)就 over 了! 這種情況下，大夫的經(jīng)驗(yàn)和決斷就顯得至關(guān)重要,，病人腹痛難忍,，用不用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑？何時(shí)做腹部增強(qiáng) CT,，這些都是對(duì)我們巨大的考驗(yàn),。」
「還有一些特殊情況的急性闌尾炎,，像妊娠期急性闌尾炎,、小兒急性闌尾炎和老年人急性闌尾炎，都有一些不同于常規(guī)的情況,。妊娠期闌尾炎較常見(jiàn),，特別是妊娠中期以后,，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位,，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高,，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜,，所以使壓痛,、反跳痛和肌緊張都不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾,；腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴(kuò)散,。這些因素使妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn),，威脅母子生命安全,。」
「老年人急性闌尾炎也很特殊,。因老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍,，腹肌薄弱，防御功能減退,，所以主訴不強(qiáng)烈,，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重,，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯,，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化,，闌尾動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生改變,，易致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發(fā)心血管,、糖尿病,、腎功能不全等情況,，使疾病更趨復(fù)雜,。」
「一個(gè)闌尾炎,，看似簡(jiǎn)單,，回頭看時(shí)，幾乎涉及了腹痛的所有疾病,，也與急性冠脈綜合征,、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸等急診危重癥息息相關(guān),，還有一些少見(jiàn)的情況,，需要大夫睜大火眼金睛，如果是左側(cè)位的闌尾,，則需要與（30）左側(cè)的輸尿管結(jié)石,、（31）潰瘍性結(jié)腸炎、（32）左半結(jié)腸的腫瘤等情況相鑒別,?！?/p>
信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī)
「最后，和大家一起分享一句話作為結(jié)束：信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī),。」看到大家一臉茫然,，智文做出了解釋,。「信者,，患者相信醫(yī)生,，本人意愿強(qiáng)烈，配合治療,，身體機(jī)能恢復(fù)快,；不信者，內(nèi)心潛意識(shí)就暗示這肯定不行,，他又怎么能配合治療,？是他喜歡帶著一身的疾病，你為何要奪人之所好呢,？正所謂『天雨雖寬,，不潤(rùn)無(wú)根之草；醫(yī)術(shù)再好,，難度無(wú)緣之人,！』」
「謝謝大家！」智文起身向大家鞠躬,。示教室里掌聲雷動(dòng),！
后記：一堂生動(dòng)的講座，生動(dòng)形象,，妙趣橫生,，既有縱橫交織、錯(cuò)綜復(fù)雜的專業(yè)知識(shí),，也有兵行詭道的醫(yī)患溝通,，更有發(fā)人深思的醫(yī)家名言，講者不動(dòng)聲色,，聽(tīng)眾如癡如醉,，大家受益匪淺，真乃「絕妙好辭」,。
信者醫(yī)之,，不信者不醫(yī)。古之醫(yī)家何其任性灑脫,，也是我們不可企及的理想,。但現(xiàn)實(shí)是冷冰冰的，無(wú)論輕重緩急,，無(wú)論是張牙舞爪的流氓醉鬼,，也不論是明目張膽的醫(yī)鬧,，更不管是肆無(wú)忌憚的辱醫(yī),、罵醫(yī)或毆醫(yī)者，我們都得「馬上醫(yī)」,，急診醫(yī)師更是如此,！
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