隨著各大學(xué)會(huì)最新高血壓診療指南的發(fā)布，臨床上對(duì)高血壓的初始治療在悄然發(fā)生哪些變化,？
擁有百年以上歷史的美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心,，以精湛的醫(yī)術(shù)及醫(yī)學(xué)研究著稱。近日,，來(lái)自梅奧醫(yī)學(xué)中心的 Sandra J. Taler 博士結(jié)合本單位的診療經(jīng)驗(yàn)對(duì)指南改變后的診療進(jìn)行了解讀,，全文發(fā)表在 NEJM 上。
首先,，我們一起來(lái)看一則病例,，待我們學(xué)習(xí)完本文后再進(jìn)行分析。
女性患者,，56 歲,，因工作單位體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高而入院,。她的體重在過(guò)去 5 年內(nèi)增加了 9.1 公斤,，因關(guān)節(jié)痛平時(shí)服用萘普生鈉（220 mg/d）。否認(rèn)吸煙史,，每天會(huì)喝一兩杯酒,。父母都在 50 歲左右被診斷為高血壓。
入院時(shí),，她雙臂的端坐血壓為 162/94 mmHg,，直立血壓為 150/96 mmHg。BMI 為 29,。體格檢查僅發(fā)現(xiàn)腹型肥胖,，無(wú)心臟雜音或腫物。血清鈉濃度為 138 mmol/L,，血清鉀濃度為 3.8 mmol/L,，鈣濃度為 2.35 mmol/L，空腹血糖為 5.8 mmol/L,，肌酐為 71 μmol/L,。尿檢查無(wú)異常。
下一步該做檢查,？又該怎么治療呢,？
臨床背景
2017 年 ACC/AHA 高血壓診療指南重新定義了高血壓的閾值，由原來(lái)的 140/90 mmHg 變?yōu)槭湛s壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（完整見(jiàn)下表）,。這個(gè)定義的改變也使得全美高血壓的發(fā)病率增加了 13.7%,，同樣地,，高血壓控制率也因此降低了 15.4%?？傮w來(lái)看,，高血壓的情況更加不容樂(lè)觀。
評(píng)估高血壓
指南推薦至少兩次不同的時(shí)期測(cè)量?jī)纱窝獕?，還要確保血壓計(jì)完好和測(cè)量操作標(biāo)準(zhǔn)無(wú)誤,。測(cè)量的時(shí)候要注意以下幾點(diǎn)：
坐在有靠背的椅子上，兩腿不交叉,，腳放在地方面上,；
測(cè)量的手臂放在桌面上且平行于心臟水平；
測(cè)量需在患者坐下保持安靜狀態(tài) 5 分鐘后,。
即使門(mén)診血壓沒(méi)問(wèn)題,，也要警惕隱匿性高血壓，需結(jié)合家庭自測(cè)血壓,、動(dòng)態(tài)血壓和高血壓相關(guān)的額靶器官損傷進(jìn)行評(píng)估,。
管理高血壓
高血壓的治療方案取決于是否有既往心血管疾病病史、糖尿病或慢性腎臟疾病等危險(xiǎn)因素,。對(duì)于 1 級(jí)高血壓且無(wú)前述危險(xiǎn)因素的患者,，最新的指南推薦使用工具計(jì)算 10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（下圖工具見(jiàn)鏈接）
如果風(fēng)險(xiǎn)小于 10%，則考慮采用為期 3-6 個(gè)月的生活方式調(diào)整,。而對(duì)于 2 級(jí)高血壓,、有前述危險(xiǎn)因素或 10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大于 10%，則考慮采用生活方式調(diào)整和藥物治療雙管齊下,。所有的高血壓患者的目標(biāo)血壓都應(yīng)低于 130/80 mmHg,。
1. 生活方式改變
推薦的方案包括限制攝入鹽的量、控制體重,、有氧或抗阻運(yùn)動(dòng)（每周 90-150 分鐘）,、適量飲酒和增加含碘食物。每一種策略都可能降低 3 - 8 mmHg 收縮壓以及 1- 4 mmHg 舒張壓,。
2. 如何用藥
經(jīng)典藥物有：ACEI,、ARB、CCB 和噻嗪類利尿劑,?？蓮囊陨纤姆N藥物中選擇其中一種開(kāi)始初始治療（具體劑量見(jiàn)鏈接），同時(shí)需考慮患者的生活方式,、并發(fā)癥,、臨床特征等因素。例如,，一名長(zhǎng)期高鹽飲食的高血壓患者采用利尿劑的效果就會(huì)很明顯,。
當(dāng)患者為 ≥ 65 歲的老年患者（尤其是女性）或者有低鈉血癥時(shí),，需謹(jǐn)慎使用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑需在使用后或增加劑量后 1-2 周內(nèi)檢查血清鈉水平,，若出現(xiàn)低鈉血癥,，則更換為其他藥物。如果后面需要使用利尿劑,，則采用長(zhǎng)效的髓袢利尿劑,。
ACEI 的效果良好，對(duì)于大部分患者而言副作用也在可接受的范圍之內(nèi),，盡管干咳的發(fā)生率不低,。血管性水腫也時(shí)有出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)則更換為 ARB 類藥物,。CCB 類藥物也可引發(fā)一些副作用,，如二氫砒啶類藥物常引發(fā)水腫，非二氫砒啶類藥物引發(fā)便秘,。大多數(shù)情況下,，聯(lián)合治療效果更好。
對(duì)于一些存在并發(fā)癥的患者,，一些特殊的藥物可以增加臨床獲益,。例如，持續(xù)釋放的β受體拮抗劑適用于充血性心衰,、心梗后,、心律失常和偏頭痛的高血壓患者。ACEI 或 ARB 適用于大多數(shù)慢性腎臟病患者,。
一旦出現(xiàn)不可接受的副作用，則立即停藥并更換為另外一類藥物,。如果藥物副作用微弱但效果不佳,，則考慮增加劑量或添加另外一種藥物聯(lián)合治療。請(qǐng)注意,，聯(lián)合用藥前一定要確保此前單一使用一種藥物時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)副作用或者副作用叫微弱,，否則一旦聯(lián)合治療出現(xiàn)副作用，兩種藥物都需要被撤銷替換,。
3. 面面俱到
對(duì)于沒(méi)有癥狀的高血壓患者,，遵醫(yī)囑按時(shí)吃藥比較難以實(shí)現(xiàn)，尤其是在藥物還有副作用的情況下,。而非藥物治療又需要相當(dāng)強(qiáng)度和時(shí)間保證才能有效,。所以，最有效的策略就是生活方式調(diào)整加上最少數(shù)量和劑量的藥物,。在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂和腎功能的情況下,，不斷調(diào)整劑量,，直到達(dá)到目標(biāo)血壓值。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持提家庭自測(cè)血,。家庭血壓計(jì)也需每年檢查一次,，以及檢查血壓測(cè)量方法，確保準(zhǔn)確性,。
小結(jié)
文章開(kāi)頭提到的患者可能患有原發(fā)高血壓,，有相關(guān)家族史，生活方式也有問(wèn)題（包括體重增加和使用 NSAID 藥物）,?；颊叩娘嬀屏恳彩怯绊懸蛩亍３醪皆\斷應(yīng)為 2 級(jí)高血壓,。
Sandra J. Taler 博士建議采用單一一種藥物開(kāi)始治療高血壓,，鼓勵(lì)患者改變不良生活方式，包括限制攝鹽,、減肥和停止 NSAID 藥物,；密切關(guān)注血脂和血糖變化。噻嗪類利尿劑或 ACEI 可作為首選,，并隨訪 3-4 周,，觀察血壓和電解質(zhì)變化。根據(jù)具體情況增加劑量或添加藥物種類,。
藥物劑量調(diào)整期間,，有必要定期與患者溝通，鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓,。每次溝通都應(yīng)了解生活方式改變情況和藥物治療依從性,。一旦達(dá)到目標(biāo)血壓值（<130/80 mmHg），建議繼續(xù)每半年隨訪一次,。
