前段時(shí)間,，偶然看到站友@白云飛 A 因?yàn)榻o肺心病人使用利尿劑的被主任罵的帖子,，頗有感觸,。
因?yàn)?20 mg 速尿，我被主任大罵一頓
早上交班時(shí),，值班醫(yī)生說有一個(gè)肺氣腫病人全身中度水腫,，于是給用了 20 mg 的速尿，結(jié)果主任知道后,，把我大罵一頓,。
水腫不應(yīng)該用利尿劑嗎？主任為啥罵我,？
主任解釋說：呼吸科肺心病的病人,，除急性左心衰以外是不能用強(qiáng)效利尿劑的，伴全身水腫的患者應(yīng)慎用利尿劑,，可用保鉀利尿劑,。因?yàn)榉涡牟〉牟∪艘焕?，痰?huì)變得很干，堵到支氣管,， CO2排不出,，導(dǎo)致 CO2 中毒！
肺氣腫不能「速尿」,？站友們卻不認(rèn)同了
@灬灬灬灬? 中度水腫了不能單純考慮排痰,，循環(huán)負(fù)荷降不下來患者的呼吸難以改善，水被壓進(jìn)肺泡腔里影響血?dú)饨粨Q,，不止排痰,，肺部問題會(huì)越來越重。
@ngh1974? 不能絕對(duì)一概而論,。如果腫得厲害,，痰液不是太多，或在充分補(bǔ)水化痰呼吸機(jī)的基礎(chǔ)上利尿完全沒問題,，先從小劑量 20 開始觀察,，最大可用到 80 mg，但心里要有數(shù),，二氧化碳會(huì)升高,，不要驚慌，可以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),，加強(qiáng)飲水排痰,，間斷利。
@郭燦收? 臨床治療講究個(gè)體化,，病人的具體狀態(tài)采取什么樣的治療方法,，不能一概而論。曬圖為敬,，支持樓主,。
利尿劑作為臨床上最常用的藥物之一，通過減少腎單位不同部位的鈉的重吸收而增加尿鈉和水的排出,，最常用于治療水腫和高血壓,。
廣泛性水腫可發(fā)生于多種疾病，包括心力衰竭,、肝硬化（腹水通常最突出）,、腎病綜合征和腎衰竭等。當(dāng)水腫嚴(yán)重時(shí),，稱之為全身水腫,，水腫患者常使用利尿劑治療，其中袢利尿劑（本文病例中「速尿」扶塞米即屬于此類）最常用,。
根據(jù)阻止鈉吸收的部位不同,，利尿劑分成 4 類：1）袢利尿劑（作用于髓袢升支粗段）,；2）噻嗪類利尿劑（作用于遠(yuǎn)端小管和連接段，或許是早期的皮質(zhì)集合管）,；3）保鉀利尿劑（作用于皮質(zhì)集合管中醛固酮敏感的主細(xì)胞）,；4）其他（乙酰唑胺和甘露醇等，至少部分作用于近端小管）,。
由于作用機(jī)制和強(qiáng)度的差異,，不同類型的利尿劑的應(yīng)用場(chǎng)景也并不完全相同。那么在臨床中,，該如何選擇利尿劑的種類和劑量呢,？又有哪些因素會(huì)影響利尿劑的分泌呢？
1. 如何合理的選擇利尿劑,？
水腫患者常使用磺胺類袢利尿劑治療,，比如呋塞米，布美他尼或者托拉塞米,。 非磺酰胺類的袢利尿劑主要為依他尼酸,，但由于它在高劑量下有耳毒性且其溶解度較低造成靜脈給藥不便,，主要用于磺胺類利尿劑過敏的患者,。
這里值得注意的是，很少有明確證據(jù)表明磺胺類抗微生物藥物和非抗微生物藥物之間的存在交叉過敏反應(yīng),，因此就算患者有磺胺類抗微生物藥物過敏史一般也可以耐受袢利尿劑,。
2. 袢利尿劑劑量和利尿作用的關(guān)系有什么樣的特點(diǎn)？?
袢利尿劑減少髓攀升支粗段的 NaCl 的重吸收,，主要是通過抑制該區(qū)段腔膜中的 Na-K-2Cl 載體蛋白來實(shí)現(xiàn)的,。 袢利尿劑可以和血漿中的蛋白質(zhì)大量結(jié)合，通過腎小管分泌進(jìn)入尿液,，有明顯劑量依賴性,，主要取決于它被遞送到起作用部位的速率（劑量-反應(yīng)曲線見圖）。
極低劑量的袢利尿劑沒有利尿作用,；在較高的劑量下實(shí)現(xiàn)逐漸增加的利尿作用,；到達(dá)平臺(tái)期后，即使更高的劑量也不會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的利尿作用,；該平臺(tái)期的劑量被稱為最大有效量,，此劑量隨著腎功能的惡化而增加。
3. 如何判定袢利尿劑的有效劑量,？
我們知道了利尿劑的劑量-反應(yīng)曲線的作用,，可根據(jù)曲線在有效閾值內(nèi)給藥，給藥的頻率需要根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化處理,。
4. 口服或者靜脈輸注,，如何選擇,？
難治性水腫患者有時(shí)口服利尿劑會(huì)失敗，一些嚴(yán)重或不穩(wěn)定心力衰竭的患者開始治療時(shí)需要靜脈利尿劑,。
這是由于腸道灌注和蠕動(dòng)減少或粘膜水腫降低了藥物的吸收,，使利尿劑遞送到腎小管腔內(nèi)的速率下降，到達(dá)作用部位的速率可能不足以引起尿鈉的排泄,。不過,，利尿劑的吸收缺陷通常是可逆的，在靜脈利尿劑去除了部分水腫液穩(wěn)定了心功能后,，患者可選擇進(jìn)行口服治療,。
5. 哪些情況會(huì)降低袢利尿劑的分泌？
袢利尿劑與血液中蛋白質(zhì)的結(jié)合率超過 95%,，治療無效的患者可能是由于袢利尿劑在腎小管腔內(nèi)的分泌減少引起的抵抗,。心力衰竭中的腎灌注減少（心輸出量減少）、肝硬化（腎血管收縮）,、腎衰竭時(shí)管狀分泌的競(jìng)爭(zhēng)性抑制等情況均可能導(dǎo)致利尿劑分泌受損,。
腎病綜合征患者也可能對(duì)利尿劑沒有反應(yīng)，因?yàn)榇祟惢颊叱０橛袊?yán)重的低蛋白血癥（< 2 g/dL）,，這可能會(huì)減少利尿劑向腎小管的遞送,。此外，由腎小球?yàn)V過的白蛋白還能結(jié)合腎小管腔內(nèi)的袢利尿劑,，從而影響其分泌,。
小結(jié)
1. 根據(jù)作用部位不同，利尿劑可分為 4 類,。
2. 臨床中以袢利尿劑最常用,，但請(qǐng)謹(jǐn)記各類利尿劑的適應(yīng)證。
3. 利尿劑有劑量-效應(yīng)曲線,，使用時(shí)可查看,，幫助確定劑量。
4. 口服利尿劑無效的患者,，可短期靜脈給藥,。
5. 影響利尿劑作用的因素較多，使用時(shí)應(yīng)注意,。
參考文獻(xiàn)：
Mechanism of action of diuretics – UpTodate
Treatment of refractory edema in adults – UpTodate
Loop diuretics: Maximum effective dose and major side effects – UpTodate
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