——第16屆歐洲臨床微生物學和傳染病會議熱點追蹤
抗生素耐藥性細菌病原體的明顯增加是現(xiàn)代醫(yī)學科學面臨的重大問題,。不久前,，第16屆歐洲臨床微生物學和傳染病會議(ECCMID)在法國尼斯市舉行,。會議中,，來自88個國家的7300余名專家,，集中討論了細菌耐藥的機制,、現(xiàn)有抗生素應用的優(yōu)化和將細菌的抗生素耐藥降到最低甚至逆轉(zhuǎn)的策略。本專題就這次會議討論的熱點問題,，作部分介紹,。
■以“搜索與消滅”策略應對MRSA感染
耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）在20世紀70年代后期出現(xiàn)，由其引起的感染在接受透析的患者,、癌癥患者以及長期應用抗生素的患者中已經(jīng)日益普遍,。由MRSA引起的醫(yī)院感染由于受到治療選擇的限制而尤其危險。
本次會議發(fā)表的由歐洲抗菌藥物耐藥監(jiān)督系統(tǒng)（EARSS）提供的數(shù)據(jù)表明,，MRSA的發(fā)生正在令人擔憂地持續(xù)增加,，即使在原先將這種病原體成功地維持在低水平的國家也是如此：EARSS分析了歐洲1999年~2004年的MRSA發(fā)生趨勢，結(jié)果表明,，在過去幾年中,，中歐和北歐國家分離到的MRSA在逐漸上升。這一結(jié)果得到了以前低MRSA發(fā)生率的兩個國家——挪威和丹麥的分析數(shù)據(jù)支持,。
在挪威的東南部人們發(fā)現(xiàn),，MRSA分離率在醫(yī)療機構(gòu)和初級衛(wèi)生機構(gòu)中不斷上升：含有金葡菌染色體mec（SCCmec）IV型的MRSA分離率，從2001年的低于50%,，上升到2005年的90%以上,；在具有SCCmecIV型的MRSA中,，存在殺白細胞毒素（PVL）基因位,。
25年來，丹麥一直是MRSA分離率較低的國家。但是,，在最近3年中,，該國被觀察到的MRSA感染增多，尤其是社區(qū)獲得性（CA）MRSA感染明顯增多,。
為了確定CA-MRSA感染的可能危險因素,，丹麥進行了一項全國性病例對照研究。研究人員在本次會議上介紹了該研究獲得的數(shù)據(jù),。該研究共納入經(jīng)實驗室確定的99例CA－MRSA患者和330例MRSA患者,。在CA－MRSA和MRSA患者中，皮膚和軟組織感染（SSTI）為主要表現(xiàn)：前者的發(fā)生率為68%,，后者的發(fā)生率為60%,。有相當一部分CA－MRSA患者和MRSA患者有基礎皮膚疾病。
一些研究提示,，在療養(yǎng)院居住的人員中間,，MRSA攜帶者日益增加。2005年,，比利時的研究人員對從該國60個療養(yǎng)院獲得的MRSA隨機分層樣本,，進行了全面調(diào)查。結(jié)果顯示：在所有被調(diào)查者中,，50.7%的人為金葡菌攜帶者,；19%的人是MRSA攜帶者；私有療養(yǎng)院的MRSA攜帶者要比公共療養(yǎng)院更常見,；在采取感染控制措施的療養(yǎng)院中,，MRSA流行情況低于沒有采取這種措施的療養(yǎng)院。
研究人員指出,，積極監(jiān)督,、接觸預防和局部治療相結(jié)合的“搜索與消滅”策略，能明顯降低MRSA的獲得率,，即使是在MRSA克隆,、感染率非常高的重癥監(jiān)護病房（ICU）中也是如此。“搜索與消滅”策略需要快速,、高通量的MRSA篩選化驗,，以降低不必要的隔離患者的費用。開發(fā)敏感的分子擴增技術(shù),，例如IDI-MRSA實時聚合酶鏈反應（PCR）檢測,，能夠快速發(fā)現(xiàn)臨床標本中只有幾個拷貝的細菌DNA。
■社區(qū)獲得性病原體耐藥新發(fā)現(xiàn)
本次會議的另一個引人關(guān)注的討論熱點是社區(qū)獲得性病原體耐藥問題,。與會者認真交流了國際上開展的社區(qū)獲得性病原體耐藥研究的最新成果,。
◆呼吸道病原體耐藥
呼吸道感染是最常見的疾病,。肺炎鏈球菌是重要的呼吸道病原體，而用于治療呼吸道感染的常用抗生素（例如大環(huán)內(nèi)酯類和青霉素類藥物）有很高的耐藥率,。荷蘭的抗生素應用較少,，但一項針對荷蘭全國34個實驗室收集的血液與痰液分離物的研究顯示，荷蘭肺炎雙球菌的大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率日益上升,。在其大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎球菌中,，43%攜有ermB基因，30%攜有mefA基因,，5%攜有mefE基因,，5%存在23S突變；沒有發(fā)現(xiàn)菌株有ermTR或L22突變,。
歐洲發(fā)現(xiàn),，在肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌中已出現(xiàn)喹諾酮類藥物耐藥。
化膿性鏈球菌中,，由于II型拓撲異構(gòu)酶突變而使喹諾酮類藥物耐藥上升,。這些突變可自然發(fā)生，或者通過水平的基因轉(zhuǎn)移而獲得,。肺炎球菌已經(jīng)通過種間重組而獲得喹諾酮類藥物耐藥,，但這種情況在化膿性鏈球菌中則沒有發(fā)生。
在法國,，肺炎鏈球菌的大環(huán)內(nèi)酯耐藥伴隨有青霉素耐藥的平行下降,，這是開展減少抗生素處方運動以及針對最常見大環(huán)內(nèi)酯耐藥血清型肺炎球菌的免疫治療產(chǎn)生的結(jié)果。
◆胃腸道病原體耐藥
2000年~2004年間,，匈牙利的研究人員對產(chǎn)ESBL的沙門氏菌分離株進行了研究,。他們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBL的沙門氏菌通常與質(zhì)粒介導的CTX-M型ESBL,、blaCTX-M-5和blaCTX-M-15有關(guān),；所有的CTX-M陽性菌株都屬于相同的基因簇。此外,，有研究者在分析了1999年~2005年分離的大腸桿菌和克雷白氏肺炎菌中CTX-M-14及SHV-12酶的流行病學特征和遺傳學差異性后發(fā)現(xiàn),，blaCTX-M-14主要與大腸桿菌有關(guān)（96%），而blaSHV-12與大腸桿菌（68%）和克雷白氏肺炎菌（31%）有關(guān),；這些菌株主要在社區(qū)中被發(fā)現(xiàn),。
■抗生素耐藥新動向
廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）是可以分解許多常用抗生素的酶，使抗生素在對抗細菌引起的感染時失效,。本次會議中有報告指出,，歐洲出現(xiàn)了在自轉(zhuǎn)移移動的基因要素上攜帶其它抗生素耐藥基因的新ESBL。因此報告者強調(diào),，需要監(jiān)督系統(tǒng)來防止其進一步擴散,。
2003年,，匈牙利發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)生CTX-M-15的克雷白氏肺炎菌克隆。2004年1月~2005年10月,，匈牙利國家ESBL仲裁實驗室對這種分離株進行了連續(xù)篩選,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，自2005年開始,，ESBL陽性的克雷白氏肺炎菌臨床分離株主要產(chǎn)生CTX-M-15。
碳青霉烯類(Carbapenems)藥物是ESBL腸桿菌科引起嚴重感染的首選治療藥物,，碳青霉烯類藥物耐藥的發(fā)生目前很少得到證明,。本次會議報道了分離自3例患者的6株碳青霉烯類耐藥克雷白氏肺炎菌。凝膠電泳（PFGE）分析結(jié)果表明,，這6株細菌屬于相同的菌株,，所有的分離株都有1CTX-M ESBL基因；與其易受影響的“親本”相比,，耐藥分離株都失去了一種重要的外膜蛋白質(zhì)（OMP）,。
本次會議還報告了在希臘一所三級大學醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）中克隆的克雷白氏肺炎菌中blaVIM-1 MBL基因的擴散——所有分離菌株都顯示出對亞胺培南（imipenem）的敏感性降低，并在所有菌株中發(fā)現(xiàn)I類整合子與VIM型MBL基因相關(guān),。研究人員還在一個克雷白氏肺炎菌分離株中發(fā)現(xiàn)一種較新的,、含有blaVIM-1和阿米卡星耐藥基因aac(6′)-Ilc的整合子。
可利邁仙（Colimycin,，colistin）屬于多黏菌素的衍生物,，在試管中能活性拮抗泛耐藥的綠膿桿菌，包括那些產(chǎn)金屬茁內(nèi)酰胺酶（MBL）的菌株,。本次會議介紹了在希臘一所三級醫(yī)院的ICU中發(fā)現(xiàn)的可利邁仙和碳青霉烯類耐藥綠膿桿菌：在2005年9月~10月間的兩周時間內(nèi),，從4例患者身上獲得6個多重耐藥（MDR）綠膿桿菌分離株，并在所有菌株中發(fā)現(xiàn)blaVIM-1基因,。重要的是,，這一報告還表明，可利邁仙耐藥與這種藥物在ICU患者中的使用增加有關(guān)系,。
本次大會報告的喹諾酮耐藥新機制,，涉及Qnr蛋白質(zhì)對DNA促旋酶的保護。
法國進行的一項研究表明,，攜有qnr的陰溝腸桿菌臨床菌株,，也攜有拓撲異構(gòu)酶突變，這可以解釋它們高水平的喹諾酮耐藥現(xiàn)象——除了缺乏拓撲異構(gòu)酶突變的陰溝腸桿菌株以外,，沒有一種喹諾酮試驗能夠輕易地發(fā)現(xiàn)存在qnr,；在這些菌株中，低水平的喹諾酮耐藥可能表明存在編碼Qnr和拓撲異構(gòu)酶的基因,。
另一項在法國開展的研究進一步證明,，Qnr因素正在歐洲顯現(xiàn),。其中，QnrS因素可能比QnrA因素更普遍,。該研究在法國一家醫(yī)院獲得的185個對萘啶酸耐藥但E-SBL陰性的菌株中,，鑒定出1株QnrA陽性克雷白氏肺炎菌分離株、1株QnrS陽性黏質(zhì)沙雷菌分離株和4株QnrS陽性陰溝腸桿菌分離株,；在同一家醫(yī)院獲得的ESBL陽性分離株中,，鑒定出1株QnrA陽性產(chǎn)氣腸桿菌分離株、3株QnrS陽性分離株（被確定為1株CTX-M-1陽性大腸桿菌,、1株TEM-52陽性陰溝腸桿菌和1株SHV-12陽性）,。
陰溝腸桿菌中QnrS因素的出現(xiàn)，也在西班牙北部的一家醫(yī)院中得到確定：該院在118個分離株中發(fā)現(xiàn)了22個（18.6%）陰溝腸桿菌QnrS陽性,。
