雖然目前已有許多臨床試驗(yàn)表明,干細(xì)胞移植能有效改善缺血心臟功能,但是這些臨床獲益均來(lái)自小樣本,、非雙盲的臨床試驗(yàn),先前人類基因治療的臨床試驗(yàn)提醒我們,這些不成熟的,、設(shè)計(jì)不完善的臨床試驗(yàn)可能會(huì)因此引起結(jié)果的偏倚,因此,離臨床廣泛應(yīng)用仍有相當(dāng)一段距離,需要解決的問(wèn)題仍很多,各類細(xì)胞的臨床應(yīng)用療效及安全性仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
干細(xì)胞移植可以改善心臟功能嗎?
目前基于PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)的干細(xì)胞移植被認(rèn)為可以在一定時(shí)間內(nèi)(3~12個(gè)月)改善左室收縮功能,但是,這些臨床試驗(yàn)均為小樣本,、非隨機(jī),、開放性研究,雖然療效顯著,但不能排除安慰劑效應(yīng),多數(shù)試驗(yàn)缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。近年,較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,其療效并不如以往那么理想,尤其是2005年以來(lái),越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)顯示,某些細(xì)胞如骨髓祖細(xì)胞或骨髓單個(gè)核細(xì)胞(BM-MNC)并不能改善左室收縮功能,。
今年年初,BOOST試驗(yàn)的18個(gè)月隨訪結(jié)果顯示,盡管心梗后細(xì)胞移植組6個(gè)月后LVEF增加顯著高于對(duì)照組,但18個(gè)月時(shí)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。Janssens等和Lunde等分別觀察了67例和97例患者,隨訪4個(gè)月和6個(gè)月發(fā)現(xiàn),心臟整體收縮功能并不顯著提高,Janssens等的試驗(yàn)顯示可縮小心梗面積,但Lunde等的研究顯示并非如此。我們?cè)谥猩?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院倫理委員會(huì)和上海市衛(wèi)生局的批準(zhǔn)下,開展了經(jīng)冠脈內(nèi)移植自體BM-MNC治療AMI(20例)的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,隨訪6個(gè)月的初步結(jié)果表明,骨髓干細(xì)胞移植能明顯增加缺血心肌血管新生,但心臟功能改善幅度有限,。
另有部分研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細(xì)胞移植對(duì)于LVEF沒(méi)有影響,。2005年Kuethe等報(bào)告,經(jīng)冠脈內(nèi)移植BM-MNC并不能提高因前壁心梗引起的慢性缺血性心臟病患者心臟的整體和局部功能,、微血管功能和物理功能。Tossios等對(duì)7例接受CABG術(shù)同時(shí)施行BM-MNC經(jīng)心外膜注射的患者在術(shù)后6天內(nèi)和3個(gè)月時(shí)采集SPECT和PET心肌顯像,結(jié)果顯示,術(shù)前7例患者中5例為透壁性心肌壞死,2例為非透壁性心肌壞死,移植術(shù)后3個(gè)月,之前5例透壁性心肌壞死患者存活心肌沒(méi)有增加,2例非透壁心肌壞死患者心肌活力增加75%,更為重要的是,與術(shù)前相比,整體左室LVEF和梗死區(qū)局部LVEF均未見顯著改善,。最近,N Engl J Med上發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模(>200例)對(duì)照研究觀察了骨髓干細(xì)胞移植對(duì)左室收縮功能的影響,同樣得到陰性結(jié)果,。
此外,研究者們嘗試用干細(xì)胞因子或G-CSF等細(xì)胞因子動(dòng)員自身骨髓干細(xì)胞向外周血釋放,然后收集并移植外周血單個(gè)核細(xì)胞到動(dòng)物梗死心肌中,發(fā)現(xiàn)其改善心功能程度不如移植BM-MNC那樣令人滿意,而且所移植的血細(xì)胞并不能整合成新生毛細(xì)血管。
單次細(xì)胞移植對(duì)于AMI患者是否可帶來(lái)更長(zhǎng)久的益處受到越來(lái)越多的關(guān)注,而移植細(xì)胞的類型也不再局限于BM-MNC,、骨髓間質(zhì)細(xì)胞以及外周血祖細(xì)胞等等,。此外,動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)表明移植細(xì)胞的數(shù)量與心臟功能改善程度呈線性增長(zhǎng)關(guān)系,而目前已有的移植手段并不能使更多的移植細(xì)胞到達(dá)梗死區(qū)及梗死邊緣區(qū),移植效率的問(wèn)題仍然是困擾臨床廣泛應(yīng)用的瓶頸。Poh等最近在豬心梗模型上進(jìn)行多次骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植,發(fā)現(xiàn)可以提高移植效率且安全可行,我們?cè)谶^(guò)去的兩年中進(jìn)行了相關(guān)研究,得到與動(dòng)物試驗(yàn)類似的結(jié)果,與單次移植相比,多次移植可以改善患者遠(yuǎn)期心臟功能,相關(guān)研究結(jié)果也將很快發(fā)表,。
