雖然目前已有許多臨床試驗表明,干細胞移植能有效改善缺血心臟功能,但是這些臨床獲益均來自小樣本、非雙盲的臨床試驗,先前人類基因治療的臨床試驗提醒我們,這些不成熟的,、設計不完善的臨床試驗可能會因此引起結果的偏倚,因此,離臨床廣泛應用仍有相當一段距離,需要解決的問題仍很多,各類細胞的臨床應用療效及安全性仍是爭論的焦點,。 

        干細胞移植可以改善心臟功能嗎?

        目前基于PCI或冠脈搭橋術(CABG)的干細胞移植被認為可以在一定時間內(3~12個月)改善左室收縮功能,但是,這些臨床試驗均為小樣本,、非隨機、開放性研究,雖然療效顯著,但不能排除安慰劑效應,多數(shù)試驗缺乏隨機雙盲對照研究,。近年,較大樣本量的隨機對照試驗顯示,其療效并不如以往那么理想,尤其是2005年以來,越來越多的臨床試驗顯示,某些細胞如骨髓祖細胞或骨髓單個核細胞(BM-MNC)并不能改善左室收縮功能。

        今年年初,BOOST試驗的18個月隨訪結果顯示,盡管心梗后細胞移植組6個月后LVEF增加顯著高于對照組,但18個月時兩組間無統(tǒng)計學差異,。Janssens等和Lunde等分別觀察了67例和97例患者,隨訪4個月和6個月發(fā)現(xiàn),心臟整體收縮功能并不顯著提高,Janssens等的試驗顯示可縮小心梗面積,但Lunde等的研究顯示并非如此,。我們在中山醫(yī)院倫理委員會和上海市衛(wèi)生局的批準下,開展了經(jīng)冠脈內移植自體BM-MNC治療AMI(20例)的隨機雙盲對照研究,隨訪6個月的初步結果表明,骨髓干細胞移植能明顯增加缺血心肌血管新生,但心臟功能改善幅度有限。

        另有部分研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細胞移植對于LVEF沒有影響,。2005年Kuethe等報告,經(jīng)冠脈內移植BM-MNC并不能提高因前壁心梗引起的慢性缺血性心臟病患者心臟的整體和局部功能,、微血管功能和物理功能。Tossios等對7例接受CABG術同時施行BM-MNC經(jīng)心外膜注射的患者在術后6天內和3個月時采集SPECT和PET心肌顯像,結果顯示,術前7例患者中5例為透壁性心肌壞死,2例為非透壁性心肌壞死,移植術后3個月,之前5例透壁性心肌壞死患者存活心肌沒有增加,2例非透壁心肌壞死患者心肌活力增加75%,更為重要的是,與術前相比,整體左室LVEF和梗死區(qū)局部LVEF均未見顯著改善,。最近,N  Engl  J  Med上發(fā)表的一項大規(guī)模(>200例)對照研究觀察了骨髓干細胞移植對左室收縮功能的影響,同樣得到陰性結果,。

        此外,研究者們嘗試用干細胞因子或G-CSF等細胞因子動員自身骨髓干細胞向外周血釋放,然后收集并移植外周血單個核細胞到動物梗死心肌中,發(fā)現(xiàn)其改善心功能程度不如移植BM-MNC那樣令人滿意,而且所移植的血細胞并不能整合成新生毛細血管。

        單次細胞移植對于AMI患者是否可帶來更長久的益處受到越來越多的關注,而移植細胞的類型也不再局限于BM-MNC,、骨髓間質細胞以及外周血祖細胞等等,。此外,動物試驗已經(jīng)表明移植細胞的數(shù)量與心臟功能改善程度呈線性增長關系,而目前已有的移植手段并不能使更多的移植細胞到達梗死區(qū)及梗死邊緣區(qū),移植效率的問題仍然是困擾臨床廣泛應用的瓶頸。Poh等最近在豬心梗模型上進行多次骨髓間質干細胞移植,發(fā)現(xiàn)可以提高移植效率且安全可行,我們在過去的兩年中進行了相關研究,得到與動物試驗類似的結果,與單次移植相比,多次移植可以改善患者遠期心臟功能,相關研究結果也將很快發(fā)表,。