三年新醫(yī)改成績斐然，問題亦不少,。厘清外圍后,，新醫(yī)改正逐步向“深水區(qū)”邁進(jìn)。2009年初,，國務(wù)院常務(wù)會議通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。
新醫(yī)改的思路是分步驟地有序?qū)嵤?，涉及對五?xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的系統(tǒng)化梳理與改變:建立基本醫(yī)療保障體系,、健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立基本藥物制度,、健全均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系,、探索公立醫(yī)院改革的基本路子。這種體系化的思路設(shè)計(jì),，使得理論界冠之以“大醫(yī)改”之名,。
所謂三年一小成，三年后的今天，新醫(yī)改的實(shí)施成果已經(jīng)可以進(jìn)行階段性評價(jià),，國務(wù)院研究室社會發(fā)展司前司長朱幼棣認(rèn)為,，評價(jià)需要從三年改革的目標(biāo)進(jìn)行分析:對照國務(wù)院提出來的五項(xiàng)改革目標(biāo)，基本醫(yī)療保障體系,、基本藥物制度,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系可以說發(fā)生了重大變化或者基本實(shí)現(xiàn);基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革則出現(xiàn)了較多問題。
目前的新醫(yī)改呈現(xiàn)出非常復(fù)雜的情況,，一是成績很大,，二是存在諸多問題?？傮w而言,，厘清外圍的新醫(yī)改進(jìn)程，正沿著先易后難,、先農(nóng)村后城市,、先外圍再核心的路徑，逐漸逼近“深水區(qū)”,。行百里者半九十,，進(jìn)入“深水區(qū)”后的新醫(yī)改，更考驗(yàn)決策者的決心和利益平衡的藝術(shù),。
初見成效
對新醫(yī)改進(jìn)程的跟蹤和討論,，自其實(shí)施之日起便從未停止。從截止到今年的三年表現(xiàn)來看,，“初見成效”或是較為客觀的評價(jià),，五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)取得了不同程度的進(jìn)展。
基本醫(yī)保任務(wù)提前完成
截至2011年一季度,，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)超過12.7億人,，其中，新農(nóng)合參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上,，參合人數(shù)達(dá)到8.35億人,。超過80%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算結(jié)報(bào),。
所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收入的6倍以上,。三年新醫(yī)改中基本醫(yī)保任務(wù)已提前完成,。
基本藥物制度初步建立
截至2011年7月底，全國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均配備使用基本藥物,，并實(shí)行零差率銷售,?；舅幬锸〖壖胁少徣嫱菩校珖灿?5個(gè)省份出臺了新的基本藥物采購機(jī)制文件,。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),，基本藥物的基層銷售價(jià)格較制度實(shí)施前平均下降了25%。
在基本藥物品種方面,，充分考慮到了地區(qū)的差異,、群眾用藥的習(xí)慣，在制度設(shè)計(jì)時(shí),，允許各地合理補(bǔ)充部分藥物,。不少省(區(qū)、市)完成了藥品目錄的增補(bǔ),，增補(bǔ)最少的增加了31種，最多的增加了502種,，普遍在200種左右,。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)明顯加強(qiáng)
截至2011年一季度，70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣級醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，政府通過在崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等多種方式為基層補(bǔ)充全科醫(yī)師,。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步實(shí)現(xiàn)均等化
9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)和7項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)全面開展,。
公立醫(yī)院改革成效初顯
2010年2月份，國務(wù)院常務(wù)會議討論通過,、衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,。國家聯(lián)系的試點(diǎn)城市是16個(gè)，除此之外,，各個(gè)省市還確定了31個(gè)試點(diǎn),。截至2010年12月，全國共有69個(gè)城市開展了中央和省級的公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，參與改革的醫(yī)院達(dá)到2299家,。雖然多數(shù)公立醫(yī)院還停留在推行便民惠民措施上，但北京,、成都等一些城市已經(jīng)開始探索醫(yī)藥分開,、管辦分開的新路徑。
基本藥物得與失
一個(gè)細(xì)節(jié)需要被注意:上次醫(yī)改的名稱是“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”,，新醫(yī)改的名稱則為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”,，一字之差，顯見決策者用心,?；舅幬镏贫仁谴艘蛔值穆淠_點(diǎn),。
2010年東、中,、西部地區(qū)建立了65個(gè)基本藥物制度實(shí)施情況的監(jiān)測點(diǎn),，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施基本藥物制度以后,，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格總體低于社會藥店3.9%,，2010年藥品費(fèi)用同比下降38%?；鶎泳驮\人次上升,，2010年平均月門診數(shù)增長8%，門急診次均醫(yī)療費(fèi)用降低67元,，下降32.3%,。
據(jù)衛(wèi)生部某不愿透露姓名的官員分析，上述監(jiān)測結(jié)果表明,，實(shí)施基本藥物制度后,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行穩(wěn)定、藥品費(fèi)用下降,、患者負(fù)擔(dān)的減輕和合理用藥水平的提高,，表明國家基本藥物制度的設(shè)計(jì)是合理可行的。
但問題同樣嚴(yán)重,。朱幼棣認(rèn)為,，如果從基本藥物制度的三個(gè)主要方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、招標(biāo)采購,、零差率來衡量的話,，基藥制度的建立“一開始就有嚴(yán)重的偏差”，從定價(jià)開始到招標(biāo)采購,、到現(xiàn)在各種變化的模式都存在諸多問題,。
首先是對降低醫(yī)療費(fèi)用的途徑的認(rèn)識誤區(qū)?；舅幬锏谋壤挥惺种?，只在十分之一上做文章、而對其余十分之九幾乎沒有動作,，如此基藥價(jià)格的降低并不能影響總體醫(yī)療費(fèi)用的大局,。藥價(jià)是由臨床費(fèi)用、醫(yī)生處方,、藥品單價(jià)等幾個(gè)方面構(gòu)成的,，不是說藥品單價(jià)降低，總體醫(yī)療費(fèi)用就能降低,。
其次,，基藥招標(biāo)中存在的問題沒有得到及時(shí)糾正,，甚至有擴(kuò)大化的趨勢。安徽招標(biāo)模式之后出現(xiàn)了超低價(jià)藥,，扭曲了醫(yī)藥市場環(huán)境,，從藥價(jià)虛高走向藥價(jià)超低的極端，比如80萬單位的青霉素,，30年前0.3元,，現(xiàn)在降到了0.28元甚至0.26元，價(jià)格嚴(yán)重扭曲,。很多大企業(yè)也卷入其中,，有些企業(yè)甚至為此進(jìn)行惡意競爭，將其他產(chǎn)品的盈利補(bǔ)貼進(jìn)中標(biāo)價(jià)格,，導(dǎo)致出現(xiàn)了偷工減料,、偽劣藥品等惡性局面。市場混亂,、秩序缺席,，以價(jià)格為導(dǎo)向的做法歪曲了招標(biāo)的本意。
而希望切斷醫(yī)院與藥品銷售關(guān)系的“零差率”,，事實(shí)上卻不可能切斷，所以有些地方即使零差率后的價(jià)格也不低,。在藥品供應(yīng)比較充裕,、存在買方市場的情況下，只有通過競爭才能最終降低藥價(jià),，行政干預(yù)的做法能起到的效果是有限的,。
據(jù)了解，為進(jìn)一步推進(jìn)基本藥物制度,，衛(wèi)生部將從五方面加大工作力度:
1.建立綜合補(bǔ)償機(jī)制;2.完善基本藥物集中采購辦法,，確保藥品質(zhì)量和價(jià)格合理;3.穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍;4.加強(qiáng)醫(yī)患雙方宣傳教育，促進(jìn)藥品合理使用;5.監(jiān)測指標(biāo)中增加用人,、分配及藥品配送相關(guān)指標(biāo)的考核,。
逼近“深水區(qū)”
新醫(yī)改作為一場改革，勢必觸動既得利益集團(tuán),，如果說“發(fā)展”只要國家增加投入基本就能實(shí)現(xiàn),，那么“改革”更面臨原有體制和利益格局的阻力。就新醫(yī)改而言,，步入“深水區(qū)”后的問題之一是財(cái)政投入問題,，二是公立醫(yī)院改革。
新醫(yī)改的投入預(yù)算是8500億元,，三年期間的總投入已大大超出原先計(jì)劃,，達(dá)到了11030億元,。“國家有錢能夠干的事情，大家的積極性就很高,，但這給醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化帶來了很大的不確定性,。”朱幼棣說道。以今年“兩會”期間宣布的兒童白血病和先天性心臟病的免費(fèi)治療為例,，這實(shí)際上有極大的風(fēng)險(xiǎn)性,，因?yàn)樗馕吨箩t(yī)改可能往福利化的方向前進(jìn)，但國家的財(cái)力還不足以支持,，“我們的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還很脆弱,，保障的水平還很低”。
財(cái)政問題同樣存在于基本藥物制度的推進(jìn)中,。上述衛(wèi)生部官員指出,，實(shí)施基本藥物制度過程中，財(cái)政補(bǔ)償落實(shí)到位是最關(guān)鍵的,，“在試點(diǎn)城市遇到的最大問題,，就是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣呢?cái)政不作為。”目前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制已經(jīng)在15個(gè)城市基本形成,，財(cái)政補(bǔ)償占總收入比例達(dá)到50%以上的監(jiān)測點(diǎn)占監(jiān)測點(diǎn)總數(shù)的25%，其中補(bǔ)償比例最高的天津市河西區(qū)友誼路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和陜西省商洛市洛南縣永豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院分別達(dá)到85.3%和79.6%,。但尚未實(shí)施財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的監(jiān)測點(diǎn)也有33.4%,。
公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改實(shí)施的最大障礙，不少醫(yī)改研究專家認(rèn)為,，如果不及時(shí)進(jìn)行公立醫(yī)院的改革,，本次醫(yī)改就達(dá)不到預(yù)期的效果。
2010年1月份,，國務(wù)院總理溫家寶在其主持召開的國務(wù)院常委會上提出三個(gè)“明顯”:醫(yī)療衛(wèi)生的可及性和服務(wù)水平明顯提高,，居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，看病難,、看病貴明顯緩解,。從目前來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性有了明顯的提高,，后兩個(gè)“明顯”還沒有做到,，從而凸顯了公立醫(yī)院改革的“明顯”滯后。
公立醫(yī)院改革直指醫(yī)藥分業(yè),，勢必涉及財(cái)政補(bǔ)助問題,，但占90%的公立醫(yī)院的補(bǔ)償?shù)轿淮嬖跇O大困難。朱幼棣認(rèn)為,，一部分醫(yī)院可以從事高端服務(wù),，比如?？菩缘姆?wù)可以走向市場，國家不用補(bǔ)助;另一部分需要國家補(bǔ)助的應(yīng)該進(jìn)行分類,，分類以后才能建立財(cái)政的補(bǔ)償機(jī)制,。但目前財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制還遠(yuǎn)沒有建立起來，衛(wèi)生部門與地方財(cái)政部門陷入爭論和博弈,，存在很大的不確定性,，“這將是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵”。
可以說,，公立醫(yī)院改革涉及體制問題,，而任何涉及到體制的改革都與政府職能部門的變動和調(diào)整有關(guān)。從目前的改革動作來看,，比如建立臨床路徑,、單病種付費(fèi)、電話預(yù)約掛號,、全科醫(yī)生培訓(xùn),、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等都是技術(shù)性的、次要的改革,，尚未能影響全局,。
藥品大流通:時(shí)間到了？
有專家認(rèn)為,，藥品大流通的市場時(shí)機(jī)已經(jīng)到來,，并正在改變醫(yī)藥的產(chǎn)銷格局，在新醫(yī)改中醫(yī)藥流通市場的前景是光明的,，理由有三:
一,、隨著快批模式,、快配模式的成熟和大型連鎖藥房的興起,，連鎖藥店的藥品周轉(zhuǎn)率、利用率和效益等都得到了極大提高,，降低了銷售成本,。
二、覆蓋中國城鄉(xiāng)的藥品商業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和完善,，極大緩解了群眾看病難,、看病貴問題。2009年全國零售藥店的銷售總額為1487億元,，提供銷售及服務(wù)約130億人次,，按照人均計(jì)算即一個(gè)人一年上10次藥店，平均每次進(jìn)店消費(fèi)約11元,，年均消費(fèi)110元,，這個(gè)數(shù)字大大低于醫(yī)院門診的200元,，零售藥店存在群眾需求。
三,、隨著醫(yī)藥知識,、OTC和自我藥療知識的普及，以及慢性病,、多發(fā)病,、常見病防患意識的增長，醫(yī)藥零售行業(yè)存在大發(fā)展的空間,。正在推進(jìn)的藥店分級管理和現(xiàn)行的醫(yī)保定點(diǎn),，也將提高藥店的經(jīng)營水平和自我約束的能力。而醫(yī)藥行業(yè)兼并,、重組的持續(xù)進(jìn)行,，使得大型連鎖的話語權(quán)將進(jìn)一步加大。
與新醫(yī)改將帶來醫(yī)藥流通的春天甚至“黃金十年”的說法不同,，中國人民大學(xué)醫(yī)藥整編項(xiàng)目組高級顧問徐東認(rèn)為,，未來的成長不代表今天就能成長，新醫(yī)改首先將是醫(yī)藥流通業(yè)尤其是快批快配模式的冬天,，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)尤其是高速發(fā)展的農(nóng)村醫(yī)療體系下,，現(xiàn)在已經(jīng)能完全確保一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所衛(wèi)生院，這使得快批快配模式誕生的土壤消失了,。
“基礎(chǔ)醫(yī)療市場的一片空白誕生了快批快配模式,，現(xiàn)在基層醫(yī)療市場一片紅色，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心,、一體化運(yùn)營管理的辦法徹底拿走了基層的藥品零售市場,，快批快配給誰？”徐東如此表示,。
朱幼棣則認(rèn)為,，雖然新醫(yī)改明確提出了醫(yī)藥分業(yè)，但僅以連鎖藥店的品種供應(yīng)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是不夠的,，在一些缺少藥店的偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村,，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍需要設(shè)立藥房。
這種根據(jù)不同情況來確定哪些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以僅設(shè)門診不建藥房的方式,，雖然為下一步的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革增加了難度,，但也表明，醫(yī)藥分業(yè)給予藥店的未來空間,，至少在基層市場不如想象中廣闊,。
新醫(yī)改大事件回顧
● 2009年1月、2月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,，國務(wù)院副總理李克強(qiáng)親自掛帥,，主持國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第一次全體會議，新一輪醫(yī)改方案正式出臺,。
● 2009年4月,，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》發(fā)布，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入全面實(shí)施階段,。
● 2009年8月,，《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》發(fā)布，國家基本藥物制度建設(shè)工作全面開展,。
● 2010年1月,，國務(wù)院醫(yī)改辦在安徽合肥召開實(shí)施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會，“安徽經(jīng)驗(yàn)”開始得到?jīng)Q策層重視,。
● 2010年4月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》。
● 2010年12月,，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委,、衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,。社會資本辦醫(yī)進(jìn)一步得到?jīng)Q策層重視,。
● 2011年3月，衛(wèi)生部,、國務(wù)院醫(yī)改辦公室在北京召開2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會議,，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛指出，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)將是今年攻堅(jiān)克難的主攻方向,。
● 2011年5月,，國務(wù)院醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生部聯(lián)合召開加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革電視電話會議,，要求2011年底前,，各地必須完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革初步目標(biāo)。
● 2011年7月,，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布,，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委,、財(cái)政部,、衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)意見的通知。
● 2011年9月1日,，國務(wù)院醫(yī)改辦公室宣布,，中國基本藥物制度初步建立。2011年內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革必須完成,。
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