與官方的說法相反，作為“三年醫(yī)改”難點之一的基本藥物制度改革,，并未實現(xiàn)強化基層醫(yī)療機構(gòu)的目的,，反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu),，使得其提供的門診和住院服務(wù)銳減,。
作為基本藥物制度改革“范本”向全國推廣的“安徽模式”亦面臨同樣困局,。2011年9月1日，安徽省發(fā)布實施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》(下稱“61號文”),，從10個方面制定出臺了30條新政策,，這從另一個角度意味著“安徽模式”沒有達(dá)至預(yù)期目的。
2010年1月1日試點,，2010年9月1日安徽省開始全面推行的基本藥物制度改革,，其推行的改革模式被稱為“安徽模式”。其重心是,，在基層配備使用基本藥物,，實行“零差率”銷售和“收支兩條線”，另外,，對基本藥物實行集中招標(biāo)采購的“雙信封制度”,。
如今，“安徽模式”之中,，“關(guān)門”的基本藥物目錄經(jīng)過“增補”已然被消解;“收支兩條線”這個造成基層積極性喪失,、服務(wù)量銳減的政策已開始松動;“雙信封”招標(biāo)制度飽受詬病，且未在9月的增補中實行,，改動似乎也是必然;只余下“零差率”,，還沒有回調(diào)的跡象，但蕪湖市三甲醫(yī)院所推行的方式,，近似于上海的“閔行模式”,，本質(zhì)上還是政府主導(dǎo)的“二次議價”。“安徽模式”實際上已經(jīng)瓦解了,。
現(xiàn)在,，以“安徽模式”為代表的基本藥物制度自政策設(shè)計之初，就未能針對中國的實際情況,，且缺乏明確的政策目的和推行路徑;在實際推行過程中,，又因行政干預(yù)進(jìn)一步扭曲，以至于出現(xiàn)了與政策初衷背道而馳的結(jié)果,。
基層醫(yī)療萎靡
按照安徽省衛(wèi)生廳的說法,，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢:次均門診藥品費,、抗生素使用率、次均門診費,、次均住院藥品費都下降20%以上,，門診人次上升10%以上,，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。
實際情況并非如此,。安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年9月至2011年11月《安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計表》的數(shù)據(jù)顯示,，自2010年開始試點之后，這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降,，2009年9-12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人次,，而實施“安徽模式”之后，2010年9-12月的平均門診人次數(shù)只有2765人次,。其中單月同比最大降幅超過70%,，出現(xiàn)在2010年12月,，為2009年12月的29.7%;這個月,，該衛(wèi)生院住院人次數(shù)亦是大幅下降，不足2009年12月的35%,。
2011年,，這家衛(wèi)生院的門診量進(jìn)一步降低，在2011年7月,，門診人次數(shù)只有2527人次,，與2010年同月相比降幅超過27%。
陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例,，而是實行基本藥物制度的地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象,。“安徽模式”實行之后，一方面,，由于實行了“關(guān)門”的基本藥物目錄,，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的用藥受到限制，導(dǎo)致看病的不方便;另一方面,，“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行,，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員的收入水平下降且與個人工作能力及工作量關(guān)系不大，使得基層的衛(wèi)生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔(dān)任何風(fēng)險,，更愿意把病人轉(zhuǎn)到更高級別的醫(yī)院去就診,。
學(xué)術(shù)研究也顯示了同樣的結(jié)果。根據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所助理研究員何平等人2011年11月發(fā)表在《中國衛(wèi)生政策研究》上的論文,，對安徽省3個縣進(jìn)行基本藥物制度改革之后的新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示:基本藥物制度改革以后,，新農(nóng)合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院大幅減少，縣級及以上醫(yī)院住院增長明顯,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用得到控制,，但由于縣級以上醫(yī)院次均住院費用和住院人數(shù)增長，導(dǎo)致住院總費用上漲,、參合病人的實際補償水平下降,。這些結(jié)果與引導(dǎo)病人流向基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu),，減輕患者負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費用過快增長的政策初衷正相反,。
“地板”變成“天花板”
按照政策制定者的初衷,，實行基本藥物制度，是為了保證基層(尤其是農(nóng)村地區(qū))的基本醫(yī)療服務(wù),，包括解決基層醫(yī)療資源匱乏,，民眾個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重的問題。
更為具體的政策目的包括,，降低藥品價格;分流患者到基層衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī);降低居民藥品費用負(fù)擔(dān);緩解醫(yī)藥費用增長,，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
然而把這些政策目的放在由世界衛(wèi)生組織(WHO)最初構(gòu)建的基本藥物制度這個筐中實際上并不合適,。
WHO的基本藥物制度實際上是將獲取基本藥物視為人權(quán)的重要一項,，重點在于“可及性”——保障基本藥物(包括傳統(tǒng)藥物)的可獲得性與可支付性;保證所有藥物的質(zhì)量、安全和有效以及使用的合理性,。
WHO的基本藥物制度主要針對存在藥品短缺的欠發(fā)達(dá)國家,，而中國的實際情況卻是藥品產(chǎn)能過剩，面臨的主要問題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下形成的“藥價虛高”和“不合理用藥”等問題,。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩強調(diào)基本藥物制度是“地板政策”,，即最基本的保底保障。但在具體實施時,，中國將其理解成“天花板政策”,，即在社區(qū)基層只能使用基藥目錄內(nèi)藥物，不能使用基藥以外的藥物,。
事實上,，大部分地方執(zhí)行者反對“關(guān)門”的基本藥物政策，即基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)只能使用基本藥物,。一開始,，很多省市都在觀望，看是否能夠像北京一樣不采取“關(guān)門”政策,，但是在2010年7,、8月間，在衛(wèi)生部的會議上,，“一些大領(lǐng)導(dǎo)”還是堅持要求采用“關(guān)門”政策,，“所以我們還是從前年(2010年)7月份就明確方向——關(guān)門，但是把增補目錄做大一點,。”上海市衛(wèi)生局一位不愿具名的官員透露,。
顯而易見，基本藥物制度的“關(guān)門”政策將基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的用藥局限在國家基本藥物目錄和省增補目錄之內(nèi)，是在其用藥權(quán)限之上設(shè)置“天花板”,，與WHO設(shè)計基本藥物制度的初衷相背離,。
在基本藥物制度推行之前，人力資源和社會保障部和衛(wèi)生部之間就基本藥物目錄,、招標(biāo)采購主體和支付方式的爭議就已被公開報道,，但隨著基藥制度的正式推行，這些爭議不了了之,。
在沒有其他改革措施配合的情況下,，基藥制度的推行不可能不采用“關(guān)門”政策，因為如果不將基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥僅限于基藥,，基藥必因無利可圖而遭棄用,。
困則思變
基本藥物制度自推行之后，困境叢生,。
2012年伊始,，基藥目錄調(diào)整、招標(biāo)采購主體改變,、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程,，三年之前未獲采用的改革路徑正在被重新拾起,。
在基本藥物幾項舉措中,，“關(guān)門”政策最遭反對，尤其是在大城市和東部較發(fā)達(dá)地區(qū)遭到強烈的反對,，而在基層醫(yī)療機構(gòu)中,，越是業(yè)務(wù)水平高的機構(gòu)受到的負(fù)面影響越大。
各地紛紛在省一級的增補目錄上做文章,。在2009年8月,，含有307種基本藥物的第一版《國家基本藥物目錄(基層版)》公布之后，各省份就紛紛推出“增補”目錄,，每省份平均增補188個品種,，安徽增補了277個品種，經(jīng)濟最為發(fā)達(dá)的上海增補了381種藥物,，增補目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本身;而政治地位特殊的北京則根本就沒有執(zhí)行“關(guān)門”政策,。
衛(wèi)生部藥政司直到2011年上半年還是堅持“關(guān)門”政策，但這種堅持在2011年下半年被打破,。2011年9月,，安徽省下發(fā)61號文，在原有的基本藥物目錄1154個品規(guī)之外,，“增配”總數(shù)5488個品規(guī),，幾乎覆蓋了安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。
在“零差率”方面,，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)不能從藥品加成獲得收入,，所以依賴于財政補償。而在“安徽模式”中,，財政補償采取的是“收支兩條線”的方式,。這一政策的后果，是基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)陷入“平均主義和大鍋飯”,，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性喪失,，推諉病人現(xiàn)象嚴(yán)重。同時,，在一些經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū),，財力不足以給予補償，也引發(fā)了種種問題,。
對此,，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心2011年10月發(fā)表論文提議:“基本藥物保留加成銷售政策，同時允許基層衛(wèi)生機構(gòu)配備和使用非基本藥物,，但非基本藥物實行零差率銷售政策,。”在安徽蕪湖，因為財政無法負(fù)擔(dān)對二級以上醫(yī)療機構(gòu)藥品收入的補償,，“收支兩條線”并未推行,。蕪湖取消了醫(yī)院原來的固定比例藥品加成，再從流通環(huán)節(jié)中,，擠出一部分利潤補償給醫(yī)院,。本質(zhì)上，這種與上海的“閔行模式”相類似的模式是一種“二次議價”,，醫(yī)院用藥的成本價與其銷售價有20%的差距,，并非真正的“零差率”，醫(yī)院的收入還是來自藥品,。
蕪湖的“零差率”模式中,，招標(biāo)主體發(fā)生了微妙的變化，由獨立于衛(wèi)生行政部門的蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心(以下稱藥管中心)組織招標(biāo),。
政策調(diào)整同樣發(fā)生在上海,。自2012年起，上海市的基本藥物招標(biāo)從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保部門,，醫(yī)保部門成為了招標(biāo)主體,。上海醫(yī)保部門將通過招標(biāo)實現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價”，同時,，在醫(yī)保的中標(biāo)價之下,，允許醫(yī)療機構(gòu)通過“量價掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價”，其間的差額用于補償醫(yī)院。同時,，上海在2012年還將全面實行“總額預(yù)付”,。（生物谷Bioon.com）
